Der letzte Sargnagel für die „Big Idea“

InFo Neurologie & Psychiatrie, Jun 2018

Springer Medizin

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Der letzte Sargnagel für die „Big Idea“

In|Fo|Neurologie & Psychiatrie Der letzte Sargnagel für die „Big Idea“ - Fragestellung: Ist die venöse perkutane transluminale Angio plastie (PTA) eine sichere und e ektive Behandlungsmöglichkeit bei Patienten mit Multipler Sklerose (MS)? Hintergrund: In Analogie zur Pathophysiologie der chronisch venösen Insu zienz der Beine wurde die chronische zerebro spinale venöse Insu zienz (CCSVI) erstmalig 2006 durch Paolo Zamboni als „the big idea“ vorgestellt [1]. Er postulierte, dass die Ursache der MS durch venöse Ab‘ussstörungen erklärt werden könne. Perivenöse Eisenablagerungen würden dabei als Trigger der Entzündung fungieren und seien – bedingt durch eine Anhebung des transmuralen Drucks – die Folge einer gesteigerten Diapedese von Erythrozyten ins Hirngewebe. Bei einer 100%-Prävalenz in ihrer MS-Kohorte und keinem einzigen Fall in der Kontrollgruppe wurde der CCSVI eine außerorden-t liche Trennschärfe beigemessen [2]. Zwei Pilotstudien mit einer Nachbeobachtungszeit von einem Jahr zeigten, dass die venöse PTA zu weniger Schüben und kontrastmittelanreichernden MRT-Läsionen sowie Verbesserungen im Multiple Sclerosis Functional Composite Score führte [2, 3]. Patienten und Methodik: Für die aktuelle prospektive, multi zentrische, doppelblinde und scheinkontrollierte Studie wurden 115 Patienten mit schubförmiger (RR) und 15 mit sekundär chronisch-progredienter (SP) MS (n = 86 PTA, n = 44 Zamboni P, Tesio L, Galimberti Scheinkontrolle) randomiS et al; for the Brave Dreams siert. Primäre Endpunkte sRaefesetyarocfheGxtrroaucrpa.nEiaffil cvaeciny aanngdio- nach einem Jahr waren MRTplasty in multiple sclerosis. A Parameter (kontrastmitrandomized clinical trial JAMA telanreichernde Läsionen, Neurol 2018; 75: 35–43 neue oder sich vergrößernde T2-Läsionen) und ein von den Autoren de§nierter klinischer Composite Score. Die sekundären Endpunkte waren die jährliche Schubrate und Verände rungen im Expanded Disability Status Scale (EDSS). Statistisch wurden hauptsächlich die Baseline-, die 6-Monats- und die 12-Monats-Follow-up-Parameter für eine Intention-to-treatAnalyse genutzt. Ergebnisse: 112 Probanden mit RRMS beendeten die Studie wie vorgesehen. Im Studienzeitraum traten jeweils eine vagale Reaktion und passagere Nackenschmerzen als Nebenwirkungen auf. Besserungen im klinischen Composite Score zeigten sich bei 42% in der PTA- und 49% in der Scheinkontrollgruppe (SK) mit einer Odds-Ratio (OR) von 0,75 (p = 0,49). Verschlechterungen traten bei 12% in der PTA- und 19% in der SK-Gruppe auf, keine Veränderungen bei 23% bzw. 22% und gemischte Ergebnisse bei 22% und 11%. Im einjährigen Beobachtungszeitraum traten bei 63% in der PTA- vs. 49% in der SK-Gruppe keine neuen T2-Läsionen auf (p = 0,09). Die jährliche Rate neuer T2-Läsionen betrug 1,4 für die PTA- vs. 2,0 für die SK-Gruppe (p = 0,45). Bei 73% in der PTA- und 49% in der SK-Gruppe traten keine kontrastmittelaufnehmenden Läsionen auf (OR 2,76; p = 0,08). Den kombinierten MRT-Endpunkt (keine neuen oder sich vergrößernden Läsionen) ereichten 68% der PTA- und 57% der SK-Gruppe (OR 1,66; p = 0,62). Mittels Farbdoppler konnte eine Wiederherstellung des venösen Flusses bei 54% in der PTA- und 38% in der SK-Gruppe festgestellt werden. Hinsichtlich der jährlichen Schubrate und der EDSS-Veränderung ergaben sich keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (p = 0,60 bzw. p = 0,49). 15 SPMS-Patienten beendeten die Studie wie vorgesehen. Aufgrund der geringen Fallzahl wurden die Daten nur deskriptiv erwähnt. Schlussfolgerung: Die Autoren folgern, dass die venöse PTA eine sichere, aber ine ektive ±erapie der MS darstellt. – Kommentar von Refik Pul und Christoph Kleinschnitz, Essen Ein obsoletes Therapieverfahren, von dem dringend abzuraten ist Zahlreiche Neurologen und Neuroimmunologen distanzierten sich frühzeitig von der CCSVI-Hypothese, die pathophysiologisch fragwürdig hergeleitet ist und die leider zu einer noch fragwürdigeren therapeutischen Maßnahme, der venösen PTA, führte. Die angeblichen Erfolge wurden dann von einigen Laienmedien aufgegri…en, mit dem E…ekt, dass viele MS-Patienten zu endovaskulären Eingri…en in diverse Kliniken pilgerten. Mindestens drei Patienten verstarben an der Intervention (zwei in Kanada und einer in Costa Rica). 2014 wurde eine Arbeit verö…entlicht, die belegen konnte, dass die CCSVI, anders als postuliert, selten und nicht häu“ger als bei Personen ohne MS vorkommt [4]. Eine kleine, aber kontrollierte Studie, konnte zudem keinen Nutzen der venösen PTA (n = 9) versus der Scheinkontrolle (n = 10) “nden [5]. Die aktuelle Studie mit dem Titel „Bra ve Dreams“ist die bisher größte kontrollierte Studie und setzt einen Schlussstrich unter die Diskussion um die CCSVI und die venöse PTA. Von einer echten Einsicht scheint der Protagonist Paolo Zamboni allerdings dennoch weit entfernt zu sein, da er an seiner Theorie weiterhin festhält und das Scheitern der Studie mit dem Nichterreichen der benötigten Fallzahl begründet (https://www.medpagetoday.com/neurology/multiplesclerosis/70118). Die CCSVI war und ist ein obsoletes Therapieverfahren, von dem nur dringend abgeraten werden kann.


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Springer Medizin. Der letzte Sargnagel für die „Big Idea“, InFo Neurologie & Psychiatrie, 2018, 28-28, DOI: 10.1007/s15005-018-2641-7