Erläuterung hilft!

Der Freie Zahnarzt, Jul 2018

Abgelehnte Begründung. Der Patient ist ärgerlich wegen der abgelehnten Begründung. Auf die Beihilfe, die nicht zahlt? Oder auf den Zahnarzt? Wenn ärgerlich auf die Beihilfe, dann ist das berechtigt. Denn eine verordnungskonforme Begründung zu beanstanden, also zahnmedizinisch-inhaltlich anzuzweifeln oder gar als nicht zutreffend zu bezeichnen, steht einem Beihilfesachbearbeiter nicht zu.

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Erläuterung hilft!

Der Freie Zahnarzt July 2018, Volume 62, Issue 7–8, pp 54–54 | Cite as GOZ Tipp Erläuterung hilft! AuthorsAuthors and affiliations Peter H. G. Esser PRAXISMANAGEMENT First Online: 13 July 2018 26 Downloads Abgelehnte Begründung. Der Patient ist ärgerlich wegen der abgelehnten Begründung. Auf die Beihilfe, die nicht zahlt? Oder auf den Zahnarzt? Wenn ärgerlich auf die Beihilfe, dann ist das berechtigt. Denn eine verordnungskonforme Begründung zu beanstanden, also zahnmedizinisch-inhaltlich anzuzweifeln oder gar als nicht zutreffend zu bezeichnen, steht einem Beihilfesachbearbeiter nicht zu. Eine solche Beanstandung ist meist anmaßend und gegebenenfalls sogar ein nicht hinnehmbarer rechtsrelevanter Übergriff: Zu zahnmedizinisch-inhaltlicher Prüfung ist der Laie „Sachbearbeiter“ nicht befähigt und bedarf es in der Regel zahnärztlichen Sachverstandes, zum Beispiel eines Gutachters oder der Zahnärztekammer. Formale Fehler wie tatsächlich fehlende Begründung, das Bemessen unzulässiger Kriterien statt Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umstände oder „Begründung“ ohne Benennung irgendeines konkreten Grundes et cetera kann der Sachbearbeiter allerdings aufzeigen. Ärgerlich auf den Zahnarzt? Dann hat der wohl im Vorfeld zumindest einen Fehler gemacht, denn ein bestimmter Hinweis ist gemäß üblicher Vorgehensweise der Beihilfe und auch der Postbeamtenkrankenkasse mittlerweile obligat, der Hinweis, dass bestimmte Beihilfestellen, Post et cetera prinzipiell versuchen, jedwede Erstattung über den Durchschnittsatz hinaus vorzuenthalten, egal mit welchen Argumenten. Gemäß Patientenrechtegesetz könnte dann sogar eine Verpflichtung gesehen werden, den Berechtigten vorab aufzuklären über das übliche Standardvorgehen, nämlich der Verweigerung jedweder Erstattung oberhalb des Durchschnittsatzes. AUFKLÄRUNGSVERPFLICHTUNG ÜBER ROUTINEMÄßIGE „NICHTANERKENNUNG“ Wenn das versäumt wurde und der Patient „ärgerlich“ ist, muss man diese Aufklärung wenigstens nachholen und zusätzlich darauf verweisen, dass bis auf wenige ab 2012 höher bewertete Gebührenziffern ansonsten seit 1987 keine Gebührenerhöhung erfolgt ist. Mit fast drei Jahrzehnten stagnierender Vergütung ist eine den aktuellen Möglichkeiten der Zahnmedizin voll entsprechende Behandlung mit dem dazu nötigen Zeitaufwand unter Einsatz moderner Behandlungsmaterialien und -techniken stellenweise kaum mehr möglich. Wenn derartige Behandlung aber erfolgt ist — erfolgen soll —, muss das mittels Faktorerhöhung berechnet werden. WAS IST NACH DIESER AUFKLÄRUNG ZU TUN? Man hält sich ohne Zögern und Aufschub strikt an die Rechtslage: Die sieht vor, dass der Rechnung ausstellende Zahnarzt auf Verlangen des Zahlungspflichtigen die schriftlich abgegebene Begründung erläutert. So steht es unmissverständlich in § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ. Das ist eine Verpflichtung des Rechnungsausstellers, und ohne dieser nachzukommen, wird die über den Durchschnittssatz hinausgehende Vergütung nicht fällig. Da erhebt sich allerdings sofort die Frage: Warum wird bezüglich der Begründungen erstatterseitig derart herumargumentiert, oft seitenlang mit nicht, kaum oder nur stellenweise zutreffendem Textbausteinschutt, anstatt dem Beihilfeberechtigten klipp und klar zu sagen: „Wir haben die Begründung nicht verstanden. Lassen Sie sich bitte die Begründung erläutern, wie es § 10 (3) 2 GOZ vorsieht. Dann können wir beihilfeseitig höher erstatten.“ Derartige Hinweise an den Berechtigten erfolgen fast nie. Es ist nicht zu hoch gegriffen, das bewusste Verschweigen der Rechtslage als eine „Amtspflichtverletzung“ gemäß BGH-Urteil zu bezeichnen. Warum aber wird der Hinweis auf die Erläuterungspflicht seitens der Erstatter systematisch unterlassen? Weil ja dann der Berechtigte auf die Idee käme, tatsächlich Erläuterung einzuholen, um dann gegenüber der Beihilfe zu erklären, nun sei die in der GOZ vorgeschriebene Formalie erfolgt, also ab jetzt Zahlung und Erstattung fällig. ERLÄUTERUNGSBEISPIEL DRASTISCH-PLASTISCH, ABER ALLTAG Was ist zu tun? Ohne Zögern die Begründung erläutern, am besten schriftlich mit dem Hinweis, dass jedenfalls der Rechnungsaussteller dem Berechtigten zur Seite steht. Erläutern ist einfach: Es ist laienverständliches, nachvollziehbares Erklären der auf der Rechnung genannten Gründe. Es werden die tatsächlichen Gründe mit einfachen Worten erneut etwas ausführlicher dargelegt, was sie konkret bedeuten für die Behandlung, die Behandlungsdurchführung und für den Behandler. Die Begründung „weit überdurchschnittliche Schwierigkeit wegen permanent hohem Zungendruck“ bedeutet erläuternd, dass die übertrainierte Zunge bereits anatomisch vergrößert ist, daher die Sicht auf die Unterkieferbezahnung ständig verdeckt und dem Oberkiefer außer bei maximaler, kaum länger durchzuhaltender Öffnungsweite ebenfalls anliegt; beim Abhalten wird unwillkürlich Gegendruck aufgebaut, der dann bei verstärktem Bemühen um Zungenverdrängung entweder zu reflektorischer Verringerung der Mundöffnung oder zu Würgereiz führt, mit der Folge, dass die Weiterbehandlung häufig und zeitaufwändig unterbrochen werden muss. So gut erklärt, kommt dem Grunde nach der Erstatter nicht daran vorbei, auch tatsächlich Erstattung vorzunehmen. Zumindest aber hat die Praxis damit alle ihre rechtlichen Verpflichtungen erfüllt, insbesondere wenn der Zahlungspflichtige erklärt, dass er die Erläuterung verstanden hat: Dann ist Schluss mit weiterer Erläuterungserfordernis. Open image in new window Dr. Peter H. G. Esser Copyright information © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018 Authors and Affiliations Peter H. G. Esser11.http://www.springermedizin.de


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Peter H. G. Esser. Erläuterung hilft!, Der Freie Zahnarzt, 2018, 54-54, DOI: 10.1007/s12614-018-7417-4