Le nouveau Moyen Âge psychiatrique

PSN, Jun 2009

T. Haustgen

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Le nouveau Moyen Âge psychiatrique

The new psychiatric Middle Ages 0 T. Haustgen 0 0 T. Haustgen CMP, 77, rue Victor-Hugo, F-93100 Montreuil, France - Depuis trois ans se multiplient sur les rayons des libraires les ouvrages dnonant ltat alarmant des soins psychiatriques en France. Ils manent tantt de praticiens de terrain [l,6,10], tantt de journalistes dinvestigation [5,7]. Le drame de Pau a dli les langues. Si les causes du mal et les remdes varient dun auteur lautre, tous saccordent sur le diagnostic. Aprs les professionnels, les usagers et leurs familles, le grand public dcouvre les carences du systme de prise en charge des plus vulnrables de nos concitoyens. Faut-il dsigner les responsables ? Faut-il gmir sur le bon vieux temps disparu ? Faut-il dnoncer dans une tirade vertueuse la conjonction malfique du scientisme et de lconomisme ? Faut-il invoquer une sempiternelle crise de la psychiatrie ? Confronts aux mmes difficults, nos lointains prdcesseurs utilisaient des termes moins dulcors, nhsitaient pas parler d anarchie psychiatrique : affligeant spectacle pour Casimir Pinel (le neveu du grand ), en 1866, que la bataille autour des monomanies et son arrire-plan institutionnel ; confusion des mots et des ides pour Arnaud, en 1913, que linflation des thories concurrentes et des modles de rfrence dans une discipline dj la recherche de son introuvable spcificit. Il parat donc plus intressant de resituer lactualit dans la longue dure, travers un rapide coup de projecteur sur trois priodes cls. la fin du XVIIIe sicle, les soins aux malades mentaux se rpartissaient, Paris comme en province, entre HtelsDieu pour les cas aigus, auxquels tait rserv un traitement physique standard, et hpitaux gnraux (aucun rapport avec le sens actuel) pour les incurables, peu peu spars des mendiants et des dlinquants. Cest le second type dtablissement qui vit la naissance de notre spcialit, aprs la nomination de Philippe Pinel comme mdecin-chef des infirmeries de Bictre en 1793, puis de La Salptrire en 1795. Son traitement moral offrait une alternative au traitement physique de 1Htel-Dieu de Paris. L hospice dalins, [] vaste enclos [], local spacieux, [] contrepoids aux garements de lesprit par lattrait et le charme quinspire la culture des champs , subdivisant agits, tranquilles et convalescents en quartiers spars, devait permettre son application grande chelle. Ds 1802, les malades aigus taient admises La Salptrire. Mais ni le Consulat de Bonaparte, ni le ministre libral de Decazes, destinataire sous la Restauration du mmoire dEsquirol sur les tablissements des alins (1818), ni mme la monarchie constitutionnelle de Louis-Philippe, aprs le vote de la loi de 1838, nentreprirent ces constructions idales et onreuses sur lensemble du territoire. On se dbrouillait avec les locaux disponibles : quartiers dhospices, dpts de mendicit, maisons de force, institutions religieuses. Il faudra attendre le Second Empire et les dbuts de la Troisime Rpublique pour que la France des usines, du chemin de fer, de lexpansion urbaine et du libre-change se couvre de ces difices gigantesques, agricoles, ruraux, vivant en circuit ferm, devenus alors anachroniques. Delasiauve, qui proposait la cration d asiles communaux ouverts, de petite taille, proches du domicile des patients (1865), ne sera pas cout. Cest dans la dcennie 1860 quapparaissent les premires contestations de la loi de 1838 et les premiers pamphlets antipsychiatriques. Les projets initiaux taient bien oublis. Le traitement moral stait transform en isolement, travail, rglement intrieur, gestion de masse, parfois en intimidation et coercition. la fin du XIXe sicle, lchec de lasile tait patent. La Belle poque aurait d ltre aussi pour la psychiatrie. Elle voit en effet lmergence de nombreuses propositions d asiles pour aigus et d hpitaux spciaux pour dlirants , fonctionnant en dehors du cadre de la loi de 1838. Marandon de Montyel conduit ds 1888, VilleEvrard, une exprience sans lendemain d hospitalisation des alins par la mthode de libert . Rgis Bordeaux, Gilbert Ballet lHtel-Dieu de Paris crent, autour de 1900, des services ouverts de dlirants . Neurasthniques et hystriques, y compris celles de Charcot, sjournent partir de 1870 sans y tre interns dans les services de maladies nerveuses de lAssistance publique. Edouard Toulouse publie ses premiers projets en 1896, en sappuyant sur une conjonction baroque de scientisme, deugnisme, de proccupation pour les petits mentaux et de rejet des incurables, considrs comme non-valeurs sociales dfinitives . Cette fois encore, cest seulement une gnration plus tard que ces services libres commencent se concrtiser, dans un pays exsangue et ruin par le premier conflit mondial. Le monde sest transform, non plus sous leffet dune rvolution industrielle comme en 1850, mais sous celui dune crise conomique majeure. Dans une perspective plus eschatologique que raliste, Toulouse veut sparer radicalement ses services ouverts des asiles, vous pricliter, au moins sur le plan de la smantique. Mais ses collgues alinistes se mfient et conservent leurs lits. La mutation terminologique de lasile en hpital psychiatrique et la circulaire Rucart sur les soins extrahospitaliers ne prcdent que de trois ans lhcatombe de 1940-1944 [3]. Aprs 1945, le mouvement dsaliniste, conduit non plus lchelle des seuls services ouverts mais sur lensemble du parc hospitalier, aboutit la sectorisation dont, symboliquement en plein milieu des Trente Glorieuses, la circulaire de 1960 pose les fondements. Expansion conomique, croissance ininterrompue, plein emploi, scurit sociale et mise sur le march des premiers psychotropes autorisent tous les espoirs. Mais, comme en 1838, comme la Belle poque, la mise en pratique se fait attendre, les pouvoirs publics renclent. La situation se dbloque au dbut de la dcennie 1970. La psychiatrie connat alors des annes fastes, marques par une mutation institutionnelle et universitaire. Nous en conservons quelques beaux restes, surtout dans le domaine de la dmographie professionnelle mdicale, mais hlas plus infirmire. Les orages futurs ne tardent pas sannoncer. Larrt Boulin de 1972 et la circulaire Poniatowski de 1974 encadrent le premier choc ptrolier. Lorsque la sectorisation fait lobjet dun texte de loi en 1985, le chmage a explos, les nouveaux pauvres ont fait leur apparition, tandis que le rapport Demay (avant dautres) recycle les utopies dEdouard Toulouse sur le dprissement des structures hospitalires. Un ministre de la Sant annonce, ds 1980, la suppression de 40 000 lits de psychiatrie. Le programme sest ralis au-del de ses esprances. Cest la moiti des 100 000 lits de la spcialit qui a t ferme en une gnration, dabord sous leuphmisme rassurant du redploiement . lre de lexclusion et de la prcarit, on a troqu un risque de chronicisation institutionnelle contre une quasi-certitude de clochardisation hors les murs pour de nombreux malades. Tandis quon doit dchanter quant la suppose supriorit des nouveaux antipsychotiques clozapine excepte par rapport aux anciennes molcules [2]. Il faut sy rsigner : on ne gurit pas tout en psychiatrie, un contingent incompressible de patients reste au-del des ressources de lensemble des thrapeutiques. pilogue provisoire : un autre ministre de la Sant annonce, 25 ans aprs celui de 1980, un moratoire sur les fermetures de lits Des quatre espces de la nosographie pinlienne, seules relvent encore de lhospitalisation manie et mlancolie (au sens antique, incluant les dlires). Familles, maisons de retraite, IME et secteur mdicosocial se partagent (avec quelle pnurie soignante !) dmence et idiotisme cest-dire schizophrnies dficitaires, pathologies dinvolution snile et prsnile, autisme et oligophrnies. En revanche, victimes de catastrophes naturelles, harcels au travail, dlinquants sexuels, adeptes des nouvelles addictions et autres prtendues nouvelles pathologies intressent beaucoup la psychiatrie. Chaque poque a ses petits mentaux. Dans ces conditions, il ne faut pas stonner que griatres et neurologues monopolisent les recherches sur la maladie dAlzheimer ou que professionnels du handicap et de lducatif se saisissent du traitement de lautisme. Itard contre Pinel, Edouard Seguin contre Flix Voisin, programme TEACCH contre psychothrapie : le dcor change, mais le scnario reste le mme. Le secteur sest complt du rseau. La sociothrapie de Le Guillant a accompli sa mue en rhabilitation, remdiation et psychoducation. Lhygine mentale dEdouard Toulouse est devenue sant mentale. Chaslin jugeait dj, en 1914, le terme mdecine mentale bien plus harmonieux aux dlicates oreilles franaises que le rude vocable germanique de psychiatrie, dcidment indigne dune langue bien faite [4]. Pourtant, mens latine contre psyche grecque, rien ny fait ! Les soins deux vitesses entre services hospitaliers, devenus pratiquement des services durgence, et structures de long sjour restituent la dichotomie prpinelienne entre Htels-Dieu et hpitaux gnraux . Ranon des suppressions de lits et des pnuries infirmires, le pavillon unique par secteur marque le retour, dans la pratique sinon dans les textes, des services ferms, avec leur encombrement, leurs serrures et leurs chambres disolement. Ainsi, la psychiatrie du XXIe sicle, en dpit de ses normes progrs techniques, a-t-elle rtabli la cohabitation dans le mme espace des agits et des tranquilles, aprs la sgrgation entre curables et incurables. Double aberration de lappareil dassistance aux malades mentaux sous lAncien Rgime, combattu au XIXe sicle par les promoteurs de lasile, au XXe par les pionniers du secteur. En marge des structures de soins soffre le spectacle du fou mdival errant dans la ville la recherche dun asile (au sens tymologique), dont lre des multimdias le petit cran nous prsente lexhibition filme. quoi bon lhospitaliser ? Ils ne le garderaient pas, commentent les mes charitables [11]. Laugmentation de 75 %, en dix ans, des tentatives de suicide dans le mtro parisien apporte une touche underground ce tableau digne de Jrme Bosch [8]. Fin de la dictature de la raison cartsienne qui rjouira les vtrans de lantipsychiatrie et les mnes de Michel Foucault, dont la clbration actuelle par lintelligentsia, sans aucune distance critique, confine 1hagiographie. Les augures qui invoquent sa modernit tout propos peroivent-ils lironie de leur constat ? Cest donc bien, toute dmagogie dcliniste mise part [9] un Moyen ge au sens propre que la psychiatrie traverse actuellement : une poque intermdiaire, comme le Second Empire et lentre-deux-guerres, durant laquelle persistent quelques vestiges de lpoque prcdente, au milieu de nouveauts ou prtendues telles qui les submergent. Cette spcialit mdicale est-elle condamne un perptuel train de retard, la succession de cycles rformateurs avorts, suivis de dsillusions ? On commence apercevoir le ressort profond de ces grands dsarrois rptition de la psychiatrie : un dcalage entre ses projets et les mutations de la socit au moment o ils entrent en application, une incapacit sadapter aux changements de conjoncture preuve sil en tait besoin du lien indissoluble entre le social et le psychiatrique. Le marasme conomique prsent nous rapproche sans doute plus des annes 1930 que de Napolon III. On peut toujours se consoler en se comparant lItalie ou aux tats-Unis. Mais ce ne sont pas des aumnes distribues ici ou l par les pouvoirs publics qui amneront une renaissance psychiatrique.


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T. Haustgen. Le nouveau Moyen Âge psychiatrique, PSN, 2009, 65-67, DOI: 10.1007/s11836-009-0084-4