Risikomanagement auf der Intensivstation

Intensivmedizin und Notfallmedizin, Jul 2009

Prof. Dr. U. Janssens

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Risikomanagement auf der Intensivstation

0 U.Janssens Klinik fr Innere Medizin, St.-Antonius-Hospital , Eschweiler 1 Korrespondenzadresse Prof. Dr. U. Janssens Klinik fr Innere Medizin, St.-Antonius-Hospital Dechant-Deckers-Str. 8 , 52249Eschweiler - Die politisch gewollten, massiven Vernderungen im ambulanten und stationren Sektor des Gesundheitswesens haben in den letzten Jahren sukzessiv smtliche Bereiche der Medizin vor zum Teil unlsbar erscheinende Herausforderungen gestellt. Die Wirtschaftlichkeit der Medizin bestimmt unser Handeln immer mehr und hat eine Dimension erreicht, die inhaltliche, d. h. medizinische Probleme immer mehr in den Hintergrund treten lsst. Die Behandlung von Patienten orientiert sich nahezu ausschlielich an Vergtungsfragen. Der Behandlungsprozess wird entsprechend modifiziert, DRG-konform verkrzt und an zum Teil fragwrdige Evidenzen geknpft. Eine sinnvolle, kosteneffektive und patientenzentrierte Medizin rckt derweil in immer weitere Ferne. Ein Kernproblem stellt sicherlich der undurchdringliche Dschungel der Partikularinteressen der verschiedenen Interessengruppen des Gesundheitssystems dar: Patienten, rzte, Apotheker, Verwaltungen, Krankenkassen, Politiker und die pharmazeutische Industrie verfolgen vllig unterschiedliche Ziele, die sich oftmals in ihrer Gegenstzlichkeit schlichtweg ausschlieen. Die Fortschritte der Medizin des 20. und 21. Jahrhunderts haben zu einer erheblichen Vernderung der Alterspyramide in den Industriegesellschaften gefhrt: Unsere Bevlkerung wird dank effizienter Diagnostik und Therapie immer lter aber sie wird eben nicht gesund lter. Viele ltere Menschen sind von einer Reihe relevanter chronischer Erkrankungen betroffen, insbesondere sind hier kardiovaskulre Erkrankungen wie die Herzinsuffizienz, Bluthochdruck und die koronare Herzkrankheit zu nennen, aber auch Diabetes mellitus, chronische Nierenfunktionseinschrnkungen und neoplastische Erkrankungen finden sich hufig. Die Prognose kritisch kranker Patienten ist eng mit dem Alter und den Komorbiditten verknpft. Dabei ist mit Prognose nicht nur das nackte berleben gemeint. Sondern auch andere nicht nur gesundheitskonomisch interessante Endpunkte wie Intensiv- und Krankenhausliegedauer, langfristige Einschrnkungen oder Behinderung und die (gesundheitsbezogene) Lebensqualitt bzw. Lebenswertigkeit sind hiervon unmittelbar betroffen. Im Jahr 2007 standen bei insgesamt 2087 Krankenhusern in Deutschland 506.954 Betten fr die stationre Versorgung der Bevlkerung zur Verfgung, das entspricht 616 Betten/100.000 Einwohner (Quelle: Statistisches Bundesamt: Grunddaten der Krankenhuser, Download 09.05.2009 http://www.gbe-bund.de). Von den 2087 Krankenhusern halten 1286 Einrichtungen Betten zur intensivmedizinischen Versorgung vor (61,6%), eine Fachabteilung Intensivmedizin findet sich in 445 Krankenhusern (21,3%). Insgesamt sind 23.357 Betten fr eine intensivmedizinische Versorgung designiert (4,6% aller Krankenhausbetten). Im Jahr 2007 wurden 2.002.059 intensivmedizinische Behandlungsflle erfasst. Dies entspricht bei 17.181.774 jhrlichen stationren Behandlungsfllen einem Anteil von 11%. Der Bedarf an Intensivbetten wird aufgrund der sich wandelnden demografischen Struktur der Gesellschaft unweigerlich wachsen. Damit werden auch die Aufgaben und Anforderungen an rzte, Schwestern und Strukturen in Akutkrankenhusern grer. >Die hohen Kosten der Intensivmedizin bedingen entsprechende qualitative Anforderungen Intensivmedizin ist teuer und beansprucht einen berproportional hohen Anteil der Ressourcen der stationren Krankenversorgung und des Krankenhausbudgets: In den Vereinigten Staaten schwankt der Anteil der Kosten der Intensivmedizin an den gesamten Krankenhauskosten zwischen 11,5 und 13,3%, das waren 0,56% des Bruttosozialproduktes [3]. Vergleichbare Zahlen liegen fr Deutschland nicht vor und lassen sich bei Unkenntnis jeglicher Strukturdaten fr die Gesamtheit der Intensivmedizin nicht zuverlssig abschtzen, auch wenn einzelne Intensivstationen in der Vergangenheit ihre individuellen Zahlen publiziert haben [2, 4, 6, 7]. Andererseits ist eine Reihe von Interventionen, Operationen und Erkrankungen ohne die Hilfe der Intensivmedizin nicht behandelbar, sodass bei einer bereinigten Budgetbetrachtung diese Aspekte mit eingerechnet werden mssten. Neben den mittlerweile routinemig durchgefhrten koronaren Bypass- und Herzklappenoperationen gilt dies z. B. auch fr die intrakranielle Chirurgie, groe Gefchirurgie oder endovaskulre Interventionen an Herzklappen oder groen Gefen. Gerade weil die Intensivmedizin verhltnismig hohe Kosten verursacht, erscheint es nachvollziehbar, dass entsprechende qualitative Anforderungen an diesen stationren Sektor gestellt werden. Dabei sollte unser Blick auf Aspekte der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitt gerichtet werden. Die Umsetzung wissenschaftlicher Erkenntnisse in die medizinische Praxis ist ein aufwendiger und multidimensionaler Prozess. Erstaunlicherweise unterscheiden sich Intensivstationen mit einer besseren Ergebnisqualitt von Einrichtungen mit schlechteren Behandlungsergebnissen nur unwesentlich in ihren Strukturen. Die hhere Leistungsfhigkeit einzelner Intensivstationen ist im Wesentlichen von der Betriebskultur und den Eigenschaften der dort arbeitenden Menschen abhngig. Positiv auf die Behandlungsergebnisse wirken sich eine starke rztliche und pflegerische Fhrung, patientenorientierte Arbeitsablufe, gute Kommunikation und offene Konflikt- und Problemlsungsstrategien aus [1, 5, 8, 9]. Die hier vorliegende Ausgabe der Intensivmedizin und Notfallmedizin nhert sich dem Aspekt einer Verbesserung der Behandlungs- und Ergebnisqualitt in der Intensivmedizin auf eine sicher nicht alltgliche Weise. Dennoch, gerade die hier dargestellten Themen besitzen eine fundamentale Bedeutung fr unsere tgliche Arbeit, fr unsere Patienten und fr eine Verbesserung der Ergebnisqualitt. Selbstkritisch gefragt: Wer macht sich ber die auerordentlich komplexen Entscheidungsablufe in kritischen SituatiAbb. 1 9 Handlungskompetenz als Ergebnis einer methodischen, fachlichen und sozialen Kompetenz (freundlicherweise zur Verfgung gestellt von J.Graf) onen Gedanken und hat erkannt, dass gerade Schwierigkeiten in der Kommunikation diese Entscheidungsablufe hufig genug behindern ja, erfolgreiches Arbeiten sogar verhindern? Das Thema Fehler, Behandlungsfehler, Irrtum ist mehr denn je auf den Titelseiten auch der renommierteren Tagespresse zu finden, doch wer der behandelnden rzte besitzt Kenntnisse ber Ursachen von Behandlungsfehlern oder mgliche Vermeidungsstrategien? Tglich lesen wir, dass rzte Patienten fehlerhaft behandeln, Hygienemanahmen nur unzureichend treffen oder ber Medikamentennebenwirkungen oder Arzneimittelinteraktionen wenig oder berhaupt nicht informiert sind. Dieser zunehmende Druck von innen, aber auch von auen erzeugt Unsicherheit und auch Angst. Es wundert nicht, dass sich das rztliche und nichtrztliche Personal immer wieder und immer hufiger in die innere Emigration zurckzieht: Burn out ist kein populistisches Schlagwort, sondern stellt eine ernst zu nehmende Bedrohung fr viele intensivmedizinisch ttige rzte und Pflegepersonen dar. Beim Lesen der Beitrge von Andreas Valentin, Jrgen Graf, Marcus Rall und Wilhelm Kantner-Rumplmair wird der Leser sicher kleinere thematische berschneidungen feststellen, aber dadurch eben auch erkennen, wie eng diese Themen miteinander verknpft sind und welche praktische Relevanz sie fr uns und unsere Arbeit besitzen. Wir Intensivmediziner mssen uns mehr denn je solchen Themen zuwenden und unser Denken und Handeln auch auf diese eigentlich medizinfernen Themen fokussieren. Nur so werden wir uns einer optimalen Medizin, d. h. bestmglichen Patientenbetreuung, annhern. Soft Skills werden nicht vererbt, sondern mssen hart erarbeitet und am Leben gehalten werden. Die (Intensiv-)Medizin bentigt dringend eine (neue) Kultur des Umgangs: Disziplin, Umgangsformen, Hflichkeit, Freundlichkeit, Motivation, sprachliche Kompetenz, Selbststndigkeit, Respekt und Teamfhigkeit drfen keine Schlagworte bleiben, sondern mssen eine Kernkompetenz unseres rztlichen Handelns darstellen (. Abb.1 ). Der aufmerksame Leser wird dieses erkennen und akzeptieren; sich aber frustriert abwenden, da bis zum heutigen Tage und auch fr die Zukunft nicht erkennbar ist, wie angesichts fehlender oder vllig unzureichender personeller und struktureller Voraussetzungen eine gesunde und effiziente Betriebs-, Kommunikationsund Fehlerkultur auf unseren Intensivstationen etabliert werden soll. Um die in den Beitrgen genannten Vorschlge und Strategien umsetzen zu knnen, bentigen wir Zeit und Menschen von beiden haben wir (nachweislich!) zu wenig. >Das G-DRG-System bildet Manahmen zur Qualittsverbesserung unzureichend ab Aus meiner Sicht mssen die Fhrungskrfte, aber auch die medizinischen Fachgesellschaften gemeinsam mit den Administrationen bei Krankenkassen und Gesundheitspolitikern auf dieses enorme und nicht aus den vorhandenen Ressourcen zu deckende Defizit nachdrcklich hinweisen. Das Institut fr das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) entwickelt kontinuierlich das G-DRG-System, basierend auf den Kosten- und Leistungsdaten einer Stichprobe deutscher Krankenhuser, fort. Die Kostendaten werden dabei im Rahmen eines Ist-KostenAnsatzes auf Vollkostenbasis anhand der Vorschriften des Kalkulationshandbuches in den an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhusern einheitlich ermittelt (www.g-drg.de, Zugriff 10.05.2009). Im augenblicklichen Entgeltsystem sind Manahmen zur Qualittsverbesserung, Schulung, Aus- und Weiterbildung vllig unzureichend abgebildet. In den meisten Krankenhusern werden Fehlerberichtssysteme so berhaupt vorhanden und die damit verbundenen personellen Ressourcen kostenneutral entwickelt und implementiert. Andererseits drfen wir uns angesichts der derzeitigen Situation nicht entmutigen lassen, sondern sollten die Erkenntnisse aufgreifen und in kleinen Schritten voranbringen. Unsere Patienten werden es uns danken. Der Begriff Fortschritt allein setzt bereits die Horizontale voraus. Er bedeutet ein Weiterkommen und kein Hherkommen. Joseph Roth (18941939), sterreichischer Schriftsteller und Journalist Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Fachnachrichten


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Prof. Dr. U. Janssens. Risikomanagement auf der Intensivstation, Intensivmedizin und Notfallmedizin, 2009, 304-307, DOI: 10.1007/s00390-009-0075-7