Frakturen des Humeruskopfs

Trauma und Berufskrankheit, Apr 2014

Hintergrund Aufgrund ihrer Häufigkeit und Komplexität ist die proximale Humerusfraktur eine Herausforderung des chirurgischen Alltags. Neben konservativen Therapieansätzen kommen auch operative Verfahren zum Einsatz. Es findet sich ein Trend zur operativen Versorgung bei insgesamt ansteigenden funktionellen Ansprüchen auch des älteren Patienten. Operative Behandlung Bisher konnte sich kein Operationsverfahren eindeutig durchsetzen. Entscheidend für die Versorgung mittels Osteosynthese sind die anatomische Reposition und sorgfältige Operationstechnik, womit funktionell gute Ergebnisse bei reduzierten Komplikationsraten erzielt werden können. Wenn eine primäre Rekonstruktion nicht möglich ist, besteht die Indikation zum endoprothetischen Ersatz. Entscheidend für eine gute Funktion der anatomischen Frakturprothese ist die Einheilung der Tuberkel. Bei vorbestehender Insuffizienz der Rotatorenmanschette mit Atrophie und fettiger Degeneration der Muskulatur ist die primäre inverse Frakturprothese das Implantat der Wahl. Resümee Bei der Entscheidungsfindung zur Therapieoption sollten die Frakturmorphologie und ihre Rekonstruierbarkeit sowie der Aktivitätsgrad und der funktionelle Anspruch des Patienten berücksichtigt werden. Sie bleibt letztlich eine Individualentscheidung.

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Frakturen des Humeruskopfs

Die proximale Humerusfraktur macht et- wa 0 % aller Frakturen aus 0 . Sie ist nach den Frakturen der Wirbelsule 0 der Hfte und des distalen Radius die viert- hufigste osteoporotische Fraktur [ 0 ]. Typischerweise sind ltere Patienten betroffen. 0 % aller Humeruskopffraktu- ren finden sich bei ber 0 -Jhrigen [ 0 0 F Tuberculum majus, F Tuberculum minus und F Schaftfragment - Palvanen et al. [57] konnten zwischen 1970 und 2002 bereits eine Verdreifachung der proximalen Humerusfrakturen nachweisen. Dabei stieg das Durchschnittsalter der Betroffenen von 73 auf 78 Jahre an. Die demografische Entwicklung, mit zunehmendem Lebensalter der Menschen, lsst eine weitere Zunahme der Inzidenz dieser Verletzung erwarten [30]. Pathophysiologisch ist in der berwiegenden Zahl der proximalen Humerusfrakturen ein Sturz aus Standhhe der hufigste Unfallmechanismus [18]. Eine entscheidende Rolle spielt dabei die Knochenfestigkeit. Das Frakturrisiko nimmt zu, wenn die Knochenfestigkeit und der Knochenmineralgehalt im Rahmen einer Osteoporose vermindert sind. Frauen sind aufgrund der Prdisposition, an Osteoporose zu erkranken, 3-mal hufiger von proximalen Humerusfrakturen betroffen als Mnner [35, 43]. Aufgrund ihrer Hufigkeit und Komplexitt ist die proximale Humerusfraktur eine Herausforderung des chirurgischen Alltags. In Abhngigkeit von der Frakturmorphologie und den Kontextfaktoren des Patienten kommen verschieden Behandlungsstrategien in Betracht: F Wird eine konservative oder eine operative Behandlung gewhlt? F Welche chirurgischen Verfahren sind wann indiziert? Klassifikationen der proximalen Humerusfraktur Die erste Frakturklassifikation von Codman [17] wurde 1934 entwickelt und basiert auf der 4-Segment-Theorie des Humeruskopfs, der in folgende 4 Bereiche eingeteilt wird (. Abb.1 ): F Kalotte, In Abhngigkeit vom Frakturverlauf sind 12 Frakturformen mglich. Im Jahr 1970 verffentlichte Neer [53] eine Modifikation der Codman-Klassifikation, bestehend aus 6 Untergruppen. Er bercksichtigte neben den Frakturfragmenten den Dislokationsgrad. Die seit 1990 vorliegende AO-Klassifikation (AO: Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen) ist die exakteste morphologische Frakturbeschreibung [59]. Trotz ihrer hohen Genauigkeit fehlen aufgrund der groen Anzahl an Untergruppen die Alltagstauglichkeit und Praktikabilitt bei unzureichender Interoberserverreliabilitt. Im Jahr 2005 verffentlichte Hertel [29] eine weitere Klassifikation, die auf der 4-Segment-Therorie von Codman aufbaut. Im Gegensatz zur Neer-Klassifikation wird hier das Ausma der Frakturverschiebung nicht bercksichtigt, sondern nur der Frakturverlauf spielt eine Rolle. Wie schon von Codman [17] beschrieben, sind 12 Frakturformen mglich, zustzlich werden weitere prognoserelevante Zusatzkriterien wie Varus- oder Valgusdeformitten abgebildet. Die Problematik der Klassifikationssysteme liegt darin, dass sie eine geringe Reproduzierbarkeit und bereinstimmung zwischen verschiedenen Untersuchern aufweisen (sog. Intra- und Interobserverreliabilitt; [30, 43]). Auch zustzliche 3-D-Rekonstruktionen in der CT (Computertomographie) konnten dies nicht verbessern. Aufgrund der hohen Reliabilitt setzte sich fr den klinischen Alltag die ursprngliche Codman-Klassifikation durch. Hufig ist das Frakturmuster allerdings von hherer Komplexitt, und die klassischen 4 Teile des Humerus liegen nicht in der von Codman [17] beschriebenen vereinfachten Form vor [47]. In einer aktuellen Klassifikation von Hirzinger et al. [30] wird zustzlich zur Anzahl der Fragmente die Frakturform nach Impaktion/Distraktion und Varus-/Valgusstellung der Kalotte bercksichtigt. In enger Anlehnung an die Codman-Theorie erlaubt sie therapierelevante Rckschlsse auf die Art der Reposition und Retention der jeweiligen Fraktur. Klinische und bildgebende Befunde Am Anfang jeder Diagnostik steht die klinische Untersuchung, die in Abhngigkeit von der vorliegenden Schmerzsituation des Patienten durchzufhren ist. Obligat sind eine Untersuchung und Dokumentation der Durchblutung, Motorik und Sensibilitt, um Begleitverletzungen auszuschlieen. Insbesondere das Versorgungsgebiet des N. axillaris am lateralen M. deltoideus ist von Bedeutung, da dieser bei Luxationen oder proximalen Humerusfrakturen in Mitleidenschaft gezogen werden kann. Die konventionelle Rntgendiagnostik in 2 Ebenen stellt die Standarddiagnostik dar. Neben der True-a.-p.- kann anstatt der axialen Aufnahme auch eine Y-Aufnahme erfolgen. Die Erweiterung der Diagnostik mittels CT und 3-D-Rekonstruktion wird generell empfohlen (. Abb.2, [30]). Durch die 3-D-Rekonstruktion werden die Darstellung und das Verstndnis der Fraktur verbessert und Sonderformen wie Head-Split-Frakturen knnen unterschieden werden. Auf diese Weise ist eine detailliertere properative Planung mglich, und die Therapiestrategie kann formuliert werden. Zustzlich knnen ber eine CT-Rekonstruktion frakturmorphologische Vernderungen dargestellt werden, die eine Aussage zur Durchblutung des Humer (...truncated)


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J. Imrecke, J.C. Katthagen, C. Voigt, Prof. Dr. H. Lill. Frakturen des Humeruskopfs, Trauma und Berufskrankheit, 2014, pp. 152-160, Volume 16, Issue 2 Supplement, DOI: 10.1007/s10039-014-2057-7