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http://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs10039-014-2057-7.pdf
Frakturen des Humeruskopfs
Die proximale Humerusfraktur macht et- wa
0
% aller Frakturen aus
0
. Sie ist nach den Frakturen der Wirbelsule
0
der Hfte und des distalen Radius die viert- hufigste osteoporotische Fraktur [
0
]. Typischerweise sind ltere Patienten betroffen.
0
% aller Humeruskopffraktu- ren finden sich bei ber
0
-Jhrigen [
0
0
F Tuberculum majus, F Tuberculum minus und F Schaftfragment
-
Palvanen et al. [57] konnten zwischen
1970 und 2002 bereits eine Verdreifachung
der proximalen Humerusfrakturen
nachweisen. Dabei stieg das Durchschnittsalter
der Betroffenen von 73 auf 78 Jahre an.
Die demografische Entwicklung, mit
zunehmendem Lebensalter der Menschen,
lsst eine weitere Zunahme der Inzidenz
dieser Verletzung erwarten [30].
Pathophysiologisch ist in der
berwiegenden Zahl der proximalen
Humerusfrakturen ein Sturz aus Standhhe der
hufigste Unfallmechanismus [18]. Eine
entscheidende Rolle spielt dabei die
Knochenfestigkeit. Das Frakturrisiko nimmt
zu, wenn die Knochenfestigkeit und der
Knochenmineralgehalt im Rahmen einer
Osteoporose vermindert sind. Frauen
sind aufgrund der Prdisposition, an
Osteoporose zu erkranken, 3-mal hufiger
von proximalen Humerusfrakturen
betroffen als Mnner [35, 43].
Aufgrund ihrer Hufigkeit und
Komplexitt ist die proximale Humerusfraktur
eine Herausforderung des chirurgischen
Alltags. In Abhngigkeit von der
Frakturmorphologie und den Kontextfaktoren
des Patienten kommen verschieden
Behandlungsstrategien in Betracht:
F Wird eine konservative oder eine
operative Behandlung gewhlt?
F Welche chirurgischen Verfahren sind
wann indiziert?
Klassifikationen der
proximalen Humerusfraktur
Die erste Frakturklassifikation von
Codman [17] wurde 1934 entwickelt und
basiert auf der 4-Segment-Theorie des
Humeruskopfs, der in folgende 4 Bereiche
eingeteilt wird (. Abb.1 ):
F Kalotte,
In Abhngigkeit vom Frakturverlauf sind
12 Frakturformen mglich.
Im Jahr 1970 verffentlichte Neer [53]
eine Modifikation der
Codman-Klassifikation, bestehend aus 6 Untergruppen. Er
bercksichtigte neben den
Frakturfragmenten den Dislokationsgrad. Die seit
1990 vorliegende AO-Klassifikation (AO:
Arbeitsgemeinschaft fr
Osteosynthesefragen) ist die exakteste morphologische
Frakturbeschreibung [59]. Trotz ihrer
hohen Genauigkeit fehlen aufgrund der
groen Anzahl an Untergruppen die
Alltagstauglichkeit und Praktikabilitt bei
unzureichender Interoberserverreliabilitt.
Im Jahr 2005 verffentlichte Hertel
[29] eine weitere Klassifikation, die auf
der 4-Segment-Therorie von Codman
aufbaut. Im Gegensatz zur
Neer-Klassifikation wird hier das Ausma der
Frakturverschiebung nicht bercksichtigt,
sondern nur der Frakturverlauf spielt eine
Rolle. Wie schon von Codman [17]
beschrieben, sind 12 Frakturformen
mglich, zustzlich werden weitere
prognoserelevante Zusatzkriterien wie Varus- oder
Valgusdeformitten abgebildet.
Die Problematik der
Klassifikationssysteme liegt darin, dass sie eine
geringe Reproduzierbarkeit und
bereinstimmung zwischen verschiedenen
Untersuchern aufweisen (sog. Intra- und
Interobserverreliabilitt; [30, 43]). Auch
zustzliche 3-D-Rekonstruktionen in der CT
(Computertomographie) konnten dies
nicht verbessern. Aufgrund der hohen
Reliabilitt setzte sich fr den klinischen
Alltag die ursprngliche
Codman-Klassifikation durch. Hufig ist das Frakturmuster
allerdings von hherer Komplexitt, und
die klassischen 4 Teile des Humerus liegen
nicht in der von Codman [17]
beschriebenen vereinfachten Form vor [47].
In einer aktuellen Klassifikation von
Hirzinger et al. [30] wird zustzlich zur
Anzahl der Fragmente die Frakturform
nach Impaktion/Distraktion und
Varus-/Valgusstellung der Kalotte
bercksichtigt. In enger Anlehnung an die
Codman-Theorie erlaubt sie
therapierelevante Rckschlsse auf die Art der Reposition
und Retention der jeweiligen Fraktur.
Klinische und
bildgebende Befunde
Am Anfang jeder Diagnostik steht die
klinische Untersuchung, die in
Abhngigkeit von der vorliegenden
Schmerzsituation des Patienten durchzufhren ist.
Obligat sind eine Untersuchung und
Dokumentation der Durchblutung, Motorik
und Sensibilitt, um Begleitverletzungen
auszuschlieen. Insbesondere das
Versorgungsgebiet des N. axillaris am lateralen
M. deltoideus ist von Bedeutung, da
dieser bei Luxationen oder proximalen
Humerusfrakturen in Mitleidenschaft
gezogen werden kann.
Die konventionelle
Rntgendiagnostik in 2 Ebenen stellt die
Standarddiagnostik dar. Neben der True-a.-p.- kann
anstatt der axialen Aufnahme auch eine
Y-Aufnahme erfolgen. Die Erweiterung
der Diagnostik mittels CT und
3-D-Rekonstruktion wird generell empfohlen
(. Abb.2, [30]).
Durch die 3-D-Rekonstruktion
werden die Darstellung und das Verstndnis
der Fraktur verbessert und Sonderformen
wie Head-Split-Frakturen knnen
unterschieden werden. Auf diese Weise ist eine
detailliertere properative Planung
mglich, und die Therapiestrategie kann
formuliert werden.
Zustzlich knnen ber eine
CT-Rekonstruktion frakturmorphologische
Vernderungen dargestellt werden, die eine
Aussage zur Durchblutung des
Humer (...truncated)