Differenzierte Behandlung der Patellaluxation im Adoleszentenalter
Diese Folgen gilt es zu verhindern. Hier- zu sind zunchst die Ursachen der Patel- laluxation (uere Ursachen vs. anatomi- sche Prdisposition) im Einzelfall zu eva- luieren. Danach richtet sich die individu- elle Therapie.
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uere Ursachen der
Patellaluxation
ber 70% der Erstluxationen entstehen
bei sportlicher Aktivitt, nur etwa 20% im
Alltag und ca. 7% durch direktes Trauma.
Der Unfallmechanismus besteht in
einer Innenrotation der unteren
Extremitt mit valgisch gestelltem Kniegelenk
bei fixiertem Fu. Zur Luxation kommt es
beim bergang von der
Kniegelenkstreckung zur -beugung, die
Luxationsrichtung ist nahezu immer nach lateral.
In einigen Fllen tritt die Luxation
auch ohne adquates Trauma auf bzw.
C.Schaller H.Kusche P.Gutsfeld V.Bhren
Klinikum Garmisch-Partenkirchen GmbH (GAP), Garmisch-Partenkirchen
DifferenzierteBehandlung
derPatellaluxation
imAdoleszentenalter
kann sie willkrlich herbeigefhrt
werden. Bei schweren Strukturverletzungen
nach Patellaluxation ist eher von einer
intakten Gelenkanatomie auszugehen.
Hierfr spricht auch, dass ein groes
Hmarthrosvolumen mit niedriger
Reluxationsrate assoziiert ist [9, 17].
Prdisposition zur
Patellaluxation
Eine Prdisposition zur Patellaluxation
liegt immer dann vor, wenn passive
(statische bzw. ligamentre) oder aktive
Stabilisatoren der Patella keine ausreichende
Patellafhrung gewhrleisten.
Prdisponierend gibt es drei
wesentliche Ursachen fr die Patellaluxation:
F Trochleadysplasie
F Insuffizienz bzw. Ruptur des
medialen patellofemoralen Ligaments
(MPFL)
F Malalignment bzw. Maltracking
(Patella alta, Valgusfehlstellung,
Femurantetorsion)
Zur besseren Veranschaulichung wird
nachfolgend die Anatomie der
patellofemoralen Stabilisatoren aufgezeigt.
Kncherne Fhrung (Trochlea)
Seit den Arbeiten von Djour et al. (z. B.
[3]) ist die Wichtigkeit der Trochlea
femoris als Patellastabilisator erwiesen. Die
kncherne Fhrung der Patella setzt hier
ab einer Flexion von 20 ein, in
Streckstellung hat die Patella keine kncherne
Fhrung.
Weiter beugeseitig nimmt die
Exkavation des Sulcus femoris und damit die
kncherne Fhrung der Patella zu. Hier
ist anzumerken, dass der kncherne
Sulcuswinkel nicht dem knorpeligen Winkel
entspricht, d. h. der effektive (knorpelige)
Sulcuswinkel (. Abb.1 ) ist hufig flacher
als der kncherne [15].
Bei einem Trochleawinkel von <145
spricht man von einer Trochleadysplasie.
Diese wird nach Djour et al. [3] in die
Typen A bis D eingeteilt (. Abb.2 ).
E i n e Ty p - D - Tro c h l e a d y s p l a s i e
(. Abb.3a,b ) ist gekennzeichnet durch
ein vlliges Fehlen der lateralen
kondylren Struktur, arthroskopisch findet sich
hier eine Klippe, ber die die Patella
nach lateral rutscht (. Abb.3c ).
Die von Wiberg [19] beschriebene
Patellaform hat fr die Luxationssicherheit
nur untergeordnete Bedeutung, da auch
eine gut ausgebildete Patella durch eine
ungengend ausgeprgte Trochlea
femoris nicht mechanisch gefhrt werden
kann.
Ligamentum patellae, Beinachse
Einen entscheidenden Einfluss auf die
Patellazentrierung und -stabilitt hat die
Lnge des Ligamentum patellae. Das
Verhltnis der Patellalnge zur Lnge des
Lig. patellae wird mit dem Index nach
Insall u. Salvati [7] bzw. Caton u. Deschamps
(s. unten) beschrieben. Die Patella alta in
Kombination mit einer valgischen
Bein
Abb. 1 8 Knorpeliger Sulcuswinkel
Abb. 2 9 Einteilung
der Trochleadysplasie
nach Djour et al. [3]
Abb. 3 8 Patientin, 20 Jahre, mit Trochleadysplasie Typ D. a laterale Rntgenaufnahme. b Rntgen, axialer Strahlengang.
c Arthroskopisches Bild: Fehlen der lateralen kondylren Fhrung
Abb. 4 9 Mediales
patellofemorales
Ligament (Pfeil)
achse ist mit einem hohen Grad an
Instabilitt assoziiert.
Mediales patellofemorales
Ligament (MPFL)
Das mediale patellofemorale Ligament
(. Abb.4 ) verluft vom superomedialen
Rand der Patella zum medialen
Femurkondylus (zwischen Tuberculum
adductorium und Epicondylus medialis). Das
ca. 1,5 cm breite Band zeichnet sich durch
eine derbe, aber dnne Struktur aus.
Zusammen mit dem medialen und
lateralen Retinaculum patellae sie tragen
zu 13% zur Stabilisierung bei [5] ist das
MPFL der primre Stabilisator gegen eine
laterale Translation der Patella. Bei
erstmaliger Patellaluxation werden in ber
90% der Flle Rupturen des MPFL
beobachtet [1, 4].
Die Anamnese ist sehr wichtig, da sich
bereits hierdurch wichtige Hinweise auf die
Genese der Luxation gewinnen lassen.
Folgende Parameter sollten erfragt
werden:
F Mechanismus (Gelegenheitsursache,
Trauma)
F Luxation, erfolgte Reposition
F Vorhergehende Luxationen,
Voroperationen
F Vorbestehende Beschwerden
F Probleme kontralateral
F Familienanamnese
Abb. 5 8 Rntgenaufnahme des Kniegelenks
Abb. 6 8 Magnetresonanztomogramm. Zu
erkennen sindbone bruise, Hmarthros und
patellanahe Lsion des medialen Halteapparats
Klinische Untersuchung
Der Apprehensionstest (medialer Druck
auf die Patella) lst beim Patienten ein
unangenehmes Gefhl aus, er sollte sehr
vorsichtig durchgefhrt werden. Bei
chronischer Instabilitt findet (...truncated)