Differenzierte Behandlung der Patellaluxation im Adoleszentenalter

Trauma und Berufskrankheit, Jan 2015

Hintergrund Die Patellaluxation ist beim Heranwachsenden keine seltene Verletzung. Die Inzidenz beträgt 29–43 pro 100.000. Therapie Ziel der Therapie ist die Vermeidung rezidivierender Luxationen und deren Folgen (chronische Instabilität, vermindertes Aktivitätsniveau bzw. Ausbildung einer retropatellaren Arthrose). Das Vorgehen muss an die Ursache der Patellaluxation angepasst werden. Konservative Maßnahmen sind Ruhigstellung sowie Training des M. vastus medialis und der Glutealmuskulatur. Operative Optionen umfassen die Wiederherstellung des medialen Halteapparats, wie Naht, Raffung, MPFL-Plastik, die Tuberositasversetzung bei pathologischem TTTG-Abstand („tibial tuberosity-trochlea groove distance“) sowie die Trochleaplastik bei extremer Dysplasie (selten). Das „lateral release“ ist grundsätzlich nicht indiziert. Prognose Bei adäquater anatomie- und altersgerechter Therapie ist die Prognose nach Patellaluxation günstig.

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Differenzierte Behandlung der Patellaluxation im Adoleszentenalter

Diese Folgen gilt es zu verhindern. Hier- zu sind zunchst die Ursachen der Patel- laluxation (uere Ursachen vs. anatomi- sche Prdisposition) im Einzelfall zu eva- luieren. Danach richtet sich die individu- elle Therapie. - uere Ursachen der Patellaluxation ber 70% der Erstluxationen entstehen bei sportlicher Aktivitt, nur etwa 20% im Alltag und ca. 7% durch direktes Trauma. Der Unfallmechanismus besteht in einer Innenrotation der unteren Extremitt mit valgisch gestelltem Kniegelenk bei fixiertem Fu. Zur Luxation kommt es beim bergang von der Kniegelenkstreckung zur -beugung, die Luxationsrichtung ist nahezu immer nach lateral. In einigen Fllen tritt die Luxation auch ohne adquates Trauma auf bzw. C.Schaller H.Kusche P.Gutsfeld V.Bhren Klinikum Garmisch-Partenkirchen GmbH (GAP), Garmisch-Partenkirchen DifferenzierteBehandlung derPatellaluxation imAdoleszentenalter kann sie willkrlich herbeigefhrt werden. Bei schweren Strukturverletzungen nach Patellaluxation ist eher von einer intakten Gelenkanatomie auszugehen. Hierfr spricht auch, dass ein groes Hmarthrosvolumen mit niedriger Reluxationsrate assoziiert ist [9, 17]. Prdisposition zur Patellaluxation Eine Prdisposition zur Patellaluxation liegt immer dann vor, wenn passive (statische bzw. ligamentre) oder aktive Stabilisatoren der Patella keine ausreichende Patellafhrung gewhrleisten. Prdisponierend gibt es drei wesentliche Ursachen fr die Patellaluxation: F Trochleadysplasie F Insuffizienz bzw. Ruptur des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) F Malalignment bzw. Maltracking (Patella alta, Valgusfehlstellung, Femurantetorsion) Zur besseren Veranschaulichung wird nachfolgend die Anatomie der patellofemoralen Stabilisatoren aufgezeigt. Kncherne Fhrung (Trochlea) Seit den Arbeiten von Djour et al. (z. B. [3]) ist die Wichtigkeit der Trochlea femoris als Patellastabilisator erwiesen. Die kncherne Fhrung der Patella setzt hier ab einer Flexion von 20 ein, in Streckstellung hat die Patella keine kncherne Fhrung. Weiter beugeseitig nimmt die Exkavation des Sulcus femoris und damit die kncherne Fhrung der Patella zu. Hier ist anzumerken, dass der kncherne Sulcuswinkel nicht dem knorpeligen Winkel entspricht, d. h. der effektive (knorpelige) Sulcuswinkel (. Abb.1 ) ist hufig flacher als der kncherne [15]. Bei einem Trochleawinkel von <145 spricht man von einer Trochleadysplasie. Diese wird nach Djour et al. [3] in die Typen A bis D eingeteilt (. Abb.2 ). E i n e Ty p - D - Tro c h l e a d y s p l a s i e (. Abb.3a,b ) ist gekennzeichnet durch ein vlliges Fehlen der lateralen kondylren Struktur, arthroskopisch findet sich hier eine Klippe, ber die die Patella nach lateral rutscht (. Abb.3c ). Die von Wiberg [19] beschriebene Patellaform hat fr die Luxationssicherheit nur untergeordnete Bedeutung, da auch eine gut ausgebildete Patella durch eine ungengend ausgeprgte Trochlea femoris nicht mechanisch gefhrt werden kann. Ligamentum patellae, Beinachse Einen entscheidenden Einfluss auf die Patellazentrierung und -stabilitt hat die Lnge des Ligamentum patellae. Das Verhltnis der Patellalnge zur Lnge des Lig. patellae wird mit dem Index nach Insall u. Salvati [7] bzw. Caton u. Deschamps (s. unten) beschrieben. Die Patella alta in Kombination mit einer valgischen Bein Abb. 1 8 Knorpeliger Sulcuswinkel Abb. 2 9 Einteilung der Trochleadysplasie nach Djour et al. [3] Abb. 3 8 Patientin, 20 Jahre, mit Trochleadysplasie Typ D. a laterale Rntgenaufnahme. b Rntgen, axialer Strahlengang. c Arthroskopisches Bild: Fehlen der lateralen kondylren Fhrung Abb. 4 9 Mediales patellofemorales Ligament (Pfeil) achse ist mit einem hohen Grad an Instabilitt assoziiert. Mediales patellofemorales Ligament (MPFL) Das mediale patellofemorale Ligament (. Abb.4 ) verluft vom superomedialen Rand der Patella zum medialen Femurkondylus (zwischen Tuberculum adductorium und Epicondylus medialis). Das ca. 1,5 cm breite Band zeichnet sich durch eine derbe, aber dnne Struktur aus. Zusammen mit dem medialen und lateralen Retinaculum patellae sie tragen zu 13% zur Stabilisierung bei [5] ist das MPFL der primre Stabilisator gegen eine laterale Translation der Patella. Bei erstmaliger Patellaluxation werden in ber 90% der Flle Rupturen des MPFL beobachtet [1, 4]. Die Anamnese ist sehr wichtig, da sich bereits hierdurch wichtige Hinweise auf die Genese der Luxation gewinnen lassen. Folgende Parameter sollten erfragt werden: F Mechanismus (Gelegenheitsursache, Trauma) F Luxation, erfolgte Reposition F Vorhergehende Luxationen, Voroperationen F Vorbestehende Beschwerden F Probleme kontralateral F Familienanamnese Abb. 5 8 Rntgenaufnahme des Kniegelenks Abb. 6 8 Magnetresonanztomogramm. Zu erkennen sindbone bruise, Hmarthros und patellanahe Lsion des medialen Halteapparats Klinische Untersuchung Der Apprehensionstest (medialer Druck auf die Patella) lst beim Patienten ein unangenehmes Gefhl aus, er sollte sehr vorsichtig durchgefhrt werden. Bei chronischer Instabilitt findet (...truncated)


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Dr. C. Schaller, H. Kusche, P. Gutsfeld, V. Bühren. Differenzierte Behandlung der Patellaluxation im Adoleszentenalter, Trauma und Berufskrankheit, 2015, pp. 192-200, Volume 17, Issue 1, DOI: 10.1007/s10039-014-2133-z