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https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs10039-015-0001-0.pdf
Sprunggelenkfrakturen des Kindes
PD Dr. med. R. Kraus
Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie,
Wirbelsäulen- und Kindertraumatologie
Asklepios Klinik Lich GmbH
Goethestr.
Sprunggelenkfrakturen des Kindes
Diagnostik 0
Therapie und Wachstumsstörungen 0
0 Ralf Kraus Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie, Wirbelsäulenund Kindertraumatologie, Asklepios Klinik Lich GmbH , Lich , Deutschland
Unter den Verletzungen der langen Röhrenknochen im Wachstumsalter machen Frakturen des distalen Unterschenkels etwa 8 % aus [6]. In Abhängigkeit vom Alter kommen rein metaphysäre Frakturen, Wachstumsfugenlösungen, epiphysäre Frakturen im eigentlichen Wachstumsalter, Übergangsfrakturen und knöcherne Bandausrisse vor. Die typischen Außenknöchelfrakturen des Erwachsenen sind dagegen vor dem Verschluss der Wachstumsfugen eine absolute Rarität. Wie in jeder anderen Körperregion bestimmt die Erstellung einer posttraumatischen Wachstumsprognose das zielgerichtete therapeutische Handeln. Die distalen Wachstumsfugen von Tibia und Fibula tragen ca. 45 % zum Längenwachstum ihrer Knochen bei. Die Integration wachstumsassoziierter Korrekturprozesse in das Therapiekonzept kann zu einer stimulativen Wachstumsstörung mit der Folge einer meist milden Beinlängendifferenz führen. Die Rate hemmender Wachstumsstörungen nach Frakturen im Sprunggelenkbereich ist abhängig von der Fugenbeteiligung und bei Fugenlösungen (SalterHarris I und II) sowie epiphysären Frakturen (Salter III und IV) besonderes hoch. Hemmende Wachstumsstörungen können durch therapeutische Maßnahmen nicht völlig verhindert werden. Die Voraussetzungen für ein unbeeinträchtigtes weiteres Wachstum lassen sich jedoch verbessern.
Diagnostik
Sprunggelenkfrakturen folgen wie alle
Frakturen im Wachstumsalter
stereotypen Verletzungsmustern. Deren
Kenntnis steht für den Kindertraumatologen
vor jeglicher bildgebenden Diagnostik.
Das Diagnostikum der Wahl ist das
konventionelle Röntgenbild in 2 Ebenen. Die
Sonographie hat im Gegensatz zur oberen
Extremität für die Diagnostik und
Verlaufsbeobachtung am Sprunggelenk noch
keinen festen Stellenwert. Die
Computer- (CT) und
Magnetresonanztomographie (MRT) spielen eine untergeordnete
Rolle. Sie sind nicht geeignet, die
fehlende Kenntnis und ein fehlendes
Verständnis der altersspezifischen
Verletzungsformen zu ersetzen. Wer die Fraktur nicht
kennt, wird sie auch im Schnittbild nicht
erkennen und verstehen. Die
Strahlenbelastung der CT ist im Einzelfall bei
komplexen Frakturen Jugendlicher, die sich
nicht in das Schema der typischen
Übergangsfrakturen einfügen lassen, zur
The270 | Trauma und Berufskrankheit Suppl 2 · 2015
Abb. 1 9 14-jähriger Jun
ge. a Grob dislozierte
Wachstumsfugenlösung
Salter-Harris II. b
Geschlossene Reposition, perkutane
Kirschner-Draht-Osteosynthese. Knöcherne
Konsolidierung nach 6 Wochen
Abb. 3 8 4-jähriges Mädchen. Hemmende
Wachstumsstörung 12 Monate nach
konservativer Behandlung einer nach kranial
dislozierten Innenknöchelfraktur Salter-Harris IV. Es ist
eine Gelenkstufe verblieben und eine
knöcherne Brücke über die Fuge entstanden. Die
Wachstumsstörung der Tibia und die zunehmende
Überlänge der Fibula führen zu einer
Varusfehlstellung
rapieplanung gerechtfertigt. Die MRT hat
ihre Stärke zur Detektion „okkulter“
Frakturen, d. h. in Fällen mit frakturtypischer
Klinik ohne röntgenologischen
Nachweis [14], bei Verdacht auf eine
traumatische Osteochondrosis dissecans [
2
] und
zur Darstellung der knöchernen Brücke
im Falle einer hemmenden
Wachstumsstörung [12].
Metaphysäre Frakturen
Rein metaphysäre Frakturen sind oft
Verletzungen des Kleinkind- und
Schulalters (Altersgipfel 5–8 Jahre).
Inkomplette Frakturen in Form von
Stauchungsbrüchen überwiegen. Vollständige Frakturen
sind seltener. Wenn eine Fehlstellung
entsteht, liegt diese meist in der
Sagittalebene, die Antekurvation überwiegt. Die
Behandlung kann meist konservativ im
Oberschenkelgips durchgeführt werden.
Sollte eine Achskorrektur notwendig sein,
kann diese in Form einer Gipskeilung, im
Einzelfall auch als Reposition in Narkose
durchgeführt werden. Eine operative
Stabilisierung ist nur selten nötig. Es
kommen dann gekreuzte Kirschner-Drähte
oder eine absteigendende intramedulläre
Abb. 2 9 14-jähriger Jun
ge. a Undislozierte
Übergangsfraktur (“two-plane
fracture”). b
Ausheilungsbild nach 8 Wochen
Schienung infrage. Wachstumsstörungen
spielen keine relevante Rolle [12].
Wachstumsfugenlösungen
Salter-Harris I und II
Wir sehen Wachstumsfugenlösungen als
die am weitesten distal gelegenen
metaphysären Frakturen des Unterschenkels an
(„Fugen-Schaft-Frakturen“). Die
Literaturangaben sind trotz zahlreicher Studien
sehr unterschiedlich. Das
Durchschnittsalter wird einheitlich mit ca. 11 Jahren
angegeben. Wachstumsfugenlösungen mit
metaphysärem Keil überwiegen
diejenigen ohne in einem Verhältnis von bis zu
8:1. Die Spontankorrekturfähigkeit
posttraumatisch verbliebener Fehlstellungen
wird bis zum 10. Lebensjahr mit 20° in
der Frontal- und Sagittalebene angegeben.
Danach wird das Maximum mit 10 (...truncated)