Erratum zu: Behandlung chronischer Sprunggelenkinstabilität

Arthroskopie, Nov 2015

Läsionen der Sprunggelenkbänder zählen zu den häufigsten Verletzungen des Bewegungsapparats. Ausgehend von einer Ruptur kann sich in 20–30 % der Fälle eine chronische funktionelle und/oder mechanische Sprunggelenkinstabilität entwickeln. Neben subjektiver Instabilität führt v. a. ein typischer Belastungsschmerz zur sportlichen und beruflichen Einschränkung. Die Therapie der chronischen Sprunggelenkinstabilität dient zunächst der Verbesserung der Beweglichkeit, der motorischen Steuerung und der Propriozeption. Bei frustranem konservativem Therapieversuch sind chirurgische Maßnahmen indiziert. Die Arthroskopie sollte rekonstruktiven Operationsverfahren vorangestellt werden, um etwaige Begleitverletzungen genau zu diagnostizieren und direkt therapieren zu können. Die Stabilisierungstechniken umfassen die Rekonstruktionen des lateralen und medialen Bandapparats und versuchen, den verletzten Kapselbandapparat über Ankertechniken, transossäre Ausziehnähte oder Sehnentransplantate wiederherzustellen.

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Erratum zu: Behandlung chronischer Sprunggelenkinstabilität

Erratum zu: Arthroskopie Erratum zu: Behandlung chroni- scher Sprunggelenkinstabilität Im Originalbeitrag entsprechen die Literaturzitate im Text nicht den dazugehörigen Einträgen im Literaturverzeichnis. Die Ursache dafür ist ein technischer Fehler im Produktionsprozess. Wir haben uns deshalb entschlossen, den gesamten Beitrag noch einmal zu publizieren. Wir bitten um Beachtung der hier folgenden korrekten Literaturzitatzuordnungen. Anatomie stabilisierender; Sprunggelenkstrukturen - Sprunggelenkinstabilität Nach einem Trauma des oberen Sprunggelenks mit Bandläsion leiden 20–30 % der Patienten unter rezidivierenden Distorsionen die oftmals mit Belastungsschmerzen und Bewegungseinschränkungen verbunden sind [27]. Diese Symptomatik wird als funktionelle oder mechanische Instabilität des Sprunggelenks, die oftmals mit einem propriozeptiven Defizit einhergeht, zusammengefasst [8]. Im Tiermodell wurde gezeigt, dass Mäuse 12 Monate nach einer Sprunggelenkdistorsion mit Bandläsion Abb. 1 8 Klinische Untersuchung des Talusvorschubs. Der Talus wird mit der einen Hand, der kaudale Unterschenkel mit der anderen Hand fest umfasst und der Talus nach ventral mobilisiert Abb. 2 8 Klinische Untersuchung der lateralen Aufklappbarkeit. Diese Un tersuchung sollte immer im Seitenvergleich durchgeführt werden, um eine habituelle Bandlaxizität ausschließen zu können eine chronische Instabilität ausbilden können. Quantifiziert wurde dies an der zurückgelegten Wegstrecke und an registrierten Umknicktraumata im Laufrad [60]. Der prädisponierende Faktor für das Ausbilden einer chronischen Sprunggelenkinstabilität ist mindestens ein stattgehabtes (Supinations-)Trauma [26, 32]. Ein Zusammenhang zwischen initialer Verletzungsschwere und der Häufigkeit der Rezidivinstabilität wurde bisher nicht hergestellt [41]. Eine funktionelle Instabilität basiert auf einem muskulären und propriozeptiven Defizit [23]; eine mechanische Instabilität resultiert aus einer Bandinsuffizienz nach stattgehabter Ruptur [33]. Biomechanische Kadaverstudien zeigten, zu welchen Veränderungen die Bandläsionen führen. So hatte eine isolierte Ruptur des LFTA einen Talusvorschub nach anterolateral zur Folge. Bei zusätzlicher Läsion des LFC ist das Gelenk nach lateral instabil und lässt sich aufklappen [31]. Nach repetitiven Traumata sind die medialen Bandstrukturen sehr häufig in die chronische Instabilität involviert [34]. Bei einer Läsion mehrerer lateraler Bänder des Sprunggelenks fungiert v. a. der oberflächliche Anteil des Deltabands als lateraler Sekundärstabilisator [63]. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit einer genauen Untersuchung des medialen Bandapparats. Verletzungen der Syndesmose führen ebenfalls zu chronischen, instabilitätsbedingten Beschwerden [61]. Prädisponierende Faktoren Der entscheidende prädisponierende Faktor für die Entwicklung einer chronischen Bandinstabilität ist eine Vorverletzung. Hierbei ist es vollkommen unerheblich, ob eine schwerwiegende Verletzung oder mehrere leichte Verletzungen des Bandapparats vorlagen [29]. Weitere prädisponierende Faktoren, die eine chronische, mechanische Sprunggelenkinstabilität begünstigen, sind eine Varusfehlstellung des Rückfußes, ein Senkfuß, eine Insuffizienz der Peronealsehnen sowie eine posttraumatisch eingeschränkte Beweglichkeit v. a. in der Plantarflexion [35, 46]. Ob dorsale oder ventrale Fehlstellungen der Fibula die Entwicklung einer Sprunggelenkinstabilität begünstigen, ist unklar [10]. Stattgehabte Traumata, subjektive Instabilität („giving way“), Belastungsschmerzen und Ruheschmerzen sollten genauso wie etwaige bisherige Behandlungen (Physiotherapie, operative Verfahren, Infiltration) erfragt werden. Typischerweise führt die chronische Instabilität des Sprunggelenks zu Belastungsschmerzen bei Rotationssportarten, zu Gangunsicherheit auf unwegsamem Gelände, zu Schwellungen nach einer Belastung oder auch zu einer temporären Bewegungseinschränkung. Die ausführliche Anamnese kann wichtige Hinweise für die nachfolgende klinische Untersuchung liefern. Die Routineuntersuchung des Sprunggelenks umfasst die Inspektion (Schwellung, Rötung, Erguss), die Feststellung des Bewegungsausmaßes und das Abtasten der typischen Schmerzpunkte im Bereich der Ansatzpunkte von Sehnen und Ligamenten. Bei einer chronischen Bandinstabilität findet man i. d. R. eine druckschmerzhafte Fibulaspitze im Bereich des LFTA und des LFC. Bei einer zusätzlichen medialen Problematik kann das Deltaband ebenfalls druckschmerzempfindlich sein. Liegt eine Rotationsinstabilität bei medialer und lateraler Bandinsuffizienz vor, so kann der Ansatz der Achillessehne, die als Sekundärstabilisator dient, ebenfalls druckdolent sein. Die Stabilität des Bandapparats lässt sich am besten beim sitzenden Patienten mit herabhängendem Fuß im Seitenvergleich testen (. Abb. 1 und 2). Hierbei wird mit einer Hand der Tibiaschaft und mit der anderen Hand das Fersenbein fest umschlossen. Ausgehend von dieser Position kann sowohl der Talusvorschub (Translation) als auch die laterale Aufklappbarkeit (Varusstress) überprüft werden [35]. Das Ziel sollte sein, die Bandlaxizität zu quantifizieren, auch wenn eine unauffällige klinische Untersuchung eine chronische Sprunggelenkinstabilität nicht sicher ausschließen kann [52]. Im Rahmen der Erstversorgung einer akuten Sprunggelenkverletzung wird in nahezu allen Fällen eine konventionelle Röntgenaufnahme zum Frakturausschluss durchgeführt [50, 62]. Zur Diagnostik einer chronischen Instabilität hingegen wird sehr häufig darauf verzichtet, aber gerade hier sollten zumindest Röntgenaufnahmen des belasteten Fußes gemacht werden. Eine Varusfehlstellung des Rückfußes als prädisponierender Faktor einer Instabilität auch ohne Bandlaxizität oder (verheilte) Avulsionsfrakturen der distalen Fibulaspitze als Zeichen eines stattgehabten Traumas können Hinweise auf eine chronische Instabilität sein. Die Wertigkeit der gehaltenen Röntgenaufnahme wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Zwar liefert sie anschauliche Bilder der Instabilität, allerdings werden die Validität und v. a. die Reproduzierbarkeit der Aufnahme nicht zuletzt aufgrund der muskulären Gegenspannung des Patienten stark beeinflusst [25]. Bei der weiterführenden Diagnostik kann auf die Sonographie, die Computertomographie und die Magnetresonanztomographie (MRT) zurückgegriffen werden. Die Sonographie ist sehr vom Untersucher abhängig und kann lediglich Sehnen- und Bandläsionen sowie ein anterolaterales Impingement darstellen [21, 45]. Die Computertomographie ist das Verfahren der Wahl zur Darstellung von osteochondralen Läsionen, v. a. des Talus [22]. Die Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie nutzen wir nur in Ausnahmefällen z. B. zur Darstellung einer aktivierten Arthrose als Folge der chronischen Instabilität. Bandstrukturen und Knorpelläsionen können mittlerweile sensitiv in der MRT sichtbar gemacht werden, wobei die Gabe von Kontrastmittel signifikant bessere Darstellungen liefert [19, 40]. Konservative Behandlungsmöglichkeiten Die Therapie der chronischen Sprunggelenkinstabilität ist in erster Linie konser Zusammenfassung · Abstract Arthroskopie DOI 10.1007/s00142-015-0042-1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Erratum zu: Behandlung chronischer Sprunggelenkinstabilität Erratum to: Treatment of chronic ankle instability Zusammenfassung Läsionen der Sprunggelenkbänder zählen zu den häufigsten Verletzungen des Bewegungsapparats. Ausgehend von einer Ruptur kann sich in 20–30 % der Fälle eine chronische funktionelle und/oder mechanische Sprunggelenkinstabilität entwickeln. Neben subjektiver Instabilität führt v. a. ein typischer Belastungsschmerz zur sportlichen und beruflichen Einschränkung. Die Therapie der chronischen Sprunggelenkinstabilität dient zunächst der Verbesserung der Beweglichkeit, der motorischen Steuerung und der Propriozeption. Bei frustranem konservativem Therapieversuch sind chirurgische Maßnahmen indiziert. Abstract Ankle ligament lesions are one of the most common injuries. In 20–30 % of cases ligament rupture can lead to chronic functional and/or mechanical ankle instability. In addition to subjective instability, ankle pain upon weight bearing leads to limitations regarding physical activity and work. The first-line treatment of chronic ankle instability is conservative to improve the range of motion, muscle control and proprioceptive function. If conservative treatment is inadequate, surgical intervention is necessary. Ankle arthroscopy should be vativ, sie sollte obligat vor einer operativen Intervention durchgeführt werden. Unter physiotherapeutischer Anleitung kann in Eigenregie des Patienten die muskuläre Stabilisierung verbessert werden. Etwaige Varusfehlstellungen des Rückfußes oder auch statische Defizite können möglicherweise mit Einlegesohlen korrigiert werden. Zur Therapie der chronischen Bandinstabilität scheinen Orthesen bisher nur bei isolierter Verletzung des LFC ausreichend wirksam [18]. Behandlungsinhalte einer konservativen Therapie sind z. B. die Dehnung der Achillessehne, um einer dynamischen Instabilität vorzubeugen, und v. a. die Verbesserung der neuromuskulären bzw. propriozeptiven Funktion [2]. AufDie Arthroskopie sollte rekonstruktiven Operationsverfahren vorangestellt werden, um etwaige Begleitverletzungen genau zu diagnostizieren und direkt therapieren zu können. Die Stabilisierungstechniken umfassen die Rekonstruktionen des lateralen und medialen Bandapparats und versuchen, den verletzten Kapselbandapparat über Ankertechniken, transossäre Ausziehnähte oder Sehnentransplantate wiederherzustellen. Schlüsselwörter Laterales Sprunggelenkband · Sehnen · Bandapparat · Arthroskopie · Operative chirurgische Eingriffe performed prior to ligament reconstruction to detect and treat intraarticular lesions. Surgical techniques focus on the reconstruction of the lateral and medial ligament complex. Their aim is to restore ligament stability with suture anchors, transosseous fixation, or tendon grafts. grund der repetitiven Traumata wird der Bandapparat inkl. der Sehnen des Sprunggelenks immer weniger genutzt, was wiederum zu einem Rückgang der propriozeptiven Fähigkeiten führt [43]. Tourné et al. [23] schlagen ein 9-wöchiges Kräftigungsprotokoll bei chronischer Sprunggelenkinstabilität vor. In den ersten 3 Wochen wird die unterbewusste Propriozeption mithilfe von Wackelbrettern, Therapiekreiseln o. Ä. verbessert. Die zweite Phase dient zur Entwicklung eines dynamischen Feedbacks. Abschließend soll die spezifische Antizipation wieder erlernt werden [52]. Kritisch anzumerken ist, dass dieses Protokoll sehr technisiert ist. In den Phasen 2 und 3 werden komplexe Apparaturen Abb. 3 8 Vorbohrung zur Ankerplatzierung als Trainingsgeräte eingesetzt, die nur in wenigen Einrichtungen verfügbar sind und einer hohen Investition bedürfen. Für alle konservativen Therapieansätze gilt, dass eine länger als 6 Monate dauernde, therapieresistente Instabilität zur Operation führen sollte. Bei frustranem konservativen Therapieversuch und somit persistierenden Belastungsschmerzen aufgrund einer chronischen Sprunggelenkinstabilität ist die Indikation zur operativen Sanierung gegeben [39]. Prinzipiell lassen sich offene, semioffene und arthroskopische Verfahren unterscheiden, wobei die offenen Techniken fast ausschließlich zur Behandlung der Begleitläsionen (z. B. bei osteochondraler Fraktur und Knorpelnekrose) eingesetzt werden. Als operative Therapie zur Behandlung der chronischen Instabilität empfiehlt sich die Arthroskopie des oberen Sprunggelenks. Aktuelle Studien empfehlen die Arthroskopie des oberen Sprunggelenks als operative Therapie der Wahl zur Behandlung der chronischen Instabilität [3, 16, 28, 29, 35, 39, 54]. Als diagnostische Abb. 4 8 Platzierung des Fadenankers im Be reich der kaudalen Fibulaspitze Arthroskopie ergänzt sie die Bildgebung und dient zur Befundsicherung bzw. zeigt zuvor unterschätzte oder nicht erkannte artikuläre Schädigungen auf. Viele posttraumatische Beschwerdeursachen wie freie Gelenkkörper, osteochondrale Läsionen oder Weichteilimpingements können operativ angegangen werden [4]. Posttraumatisch können Bandreste nach intraartikulär einschlagen und zu typischen Belastungsschmerzen führen. Über 90 % der arthroskopierten Sprunggelenke zeigen intraartikuläre Begleitverletzungen, die häufigsten sind mit über 80 % signifikante Weichteilimpingements [17]. Die hohe Anzahl an Weichteilimpingements kann auch aus den repetitiven Inversionstraumata aufgrund der chronischen Instabilität resultieren. Bei dem Weichgewebe handelt es sich zumeist um narbige Bandreste und hypertrophe Synovia, die den Gelenkraum einengen und somit das Gelenkspiel vermindern können [53]. Bei bereits vorhandenen osteophytären Ausziehungen kann eine arthroskopische Abtragung die Beschwerdesymptomatik ebenfalls verbessern [3]. Thermische Kapselschrumpfung Liegt neben der intraartikulären Pathologie noch eine relevante Bandlaxizität vor, sollte diese auch operativ angegangen werden. Die einfachste Form ist das „thermal shrinking“. Mit einem Hochfrequenzgerät zur Thermoablation werden die laterale Kapsel und die Bandreste koaguliert, was zu einer relevanten Strukturverkleinerung führt [44]. In den wenigen vorhandenen Studien werden gute bis sehr gute Ergebnisse beschrieben. Allerdings war die Patientenanzahl gering und die Einschlusskriterien waren nur unzureichend definiert [7, 38]. Eine generelle Empfehlung dieser Operationsmethode kann aufgrund der dürftigen Datenlage nicht gegeben werden [28]. Rekonstruktionsverfahren Die Rekonstruktionsverfahren des Bandapparats am Sprunggelenk können in: 4 direkte Bandnaht, 4 anatomische Verfahren, 4 nichtanatomische Verfahren und 4 Hybridtechniken unterteilt werden. Die direkte Bandnaht mag bei einer frischen Ruptur möglich sein; im Rahmen der chronischen Instabilität ist sie jedoch keine Option. Die erstmalig von Broström beschriebene Technik zur lateralen Stabilisierung wurde von mehreren Autoren aufgegriffen und hat sich mittlerweile als modifizierte Ankertechnik etablieren können [12, 15, 30, 56]. Alle Techniken stellen die Anteile von LFTA und LFC über eine laterale Inzision dar. Eventuell zutage tretendes Narbengewebe wird entfernt. Die ursprüngliche Insertionsstelle des Bandapparats wird angefrischt; zur Refixation werden zumeist Fadenanker gesetzt (. Abb. 3, 4 und 5) oder die Bandstrukturen werden in einem Bohrkanal versenkt [48]. Klinische und radiologische Untersuchungen zeigen vergleichbar gute Ergebnisse, unabhängig der gewählten Fixierung [37]. Obwohl Fadenanker keine höhere Ausrissfestigkeit als eine transossäre Bandnaht aufweisen, findet der Anker deutlich häufiger Verwendung, da die Handhabung einfacher und schneller ist [13]. Zur weiteren Verstärkung können transossäre Ausziehnähte oder ein Periostlappen, der von der distalen Fibulaspitze präpariert und nach kaudal umgeschlagen wird, genutzt werden [49]. Abb. 5 8 Schematische Darstellung der Ankertechnik. Nach Platzierung des 2,4 mm langen Ankers in der kaudalen Fibulaspitze werden die ruptierten Bandanteile des Lig. fibulocalcaneare (LFC) und des Lig. fibulotalare anterius (LFTA) gerafft (Mod. nach [45]) Abb. 6 8 Schematische Darstellung der lateralen Stabilisierung durch Seh nentransplantat Wang et al. stellen in einer Übersichtsarbeit fest, dass die Fadenanker zur Stabilisierung des Sprunggelenks klinisch gute Ergebnisse liefern, jedoch relativ hohe Komplikationsraten aufweisen [59]. In 31 von 179 Fällen kam es zu verzögerter Wundheilung, oberflächlichen Infektionen, Thrombose, Nervenirritationen und Tendinitis der Peronealsehne. Unseren Erfahrungen zufolge ist in Übereinstimmung mit aktuellen Veröffentlichungen die Komplikationsrate bei standardisiertem Operationsverfahren deutlich geringer [48]. » Standardisierte Operations verfahren zeigen geringe Komplikationsraten Erste biomechanische Vergleichsstudien zwischen dem semioffenen Verfahren und der rein arthroskopischen Rekonstruktion zeigen vergleichbare Stabilitäten bezogen auf die Ausrissfestigkeit [3]. Ob sich das auch klinisch nachweisen lässt bzw. ob die Patienten von einem rein arthroskopischen Verfahren profitieren, muss sich noch zeigen. Allerdings können beide Verfahren nicht die Stabilität des originären Bands erzielen [57] und machen eine postoperative Ruhigstellung des Gelenks zum Schutz der Rekonstruktion erforderlich. Wir lassen unsere Patienten 3 Wochen in einem Gehstiefel (z. B. Walker, Vacoped) teilbelasten und anschließend für 3 Wochen einen Stabilschuh tragen. Watson-Jones-Plastik Der limitierende Faktor bei den Rekonstruktionen des Bandapparats ist das Vorhandensein von ausreichendem Restgewebe zur Rekonstruktion. Bei chronischen Instabilitäten kann es wie bei fehlgeschlagener Voroperation vorkommen, dass nur noch rudimentär vorhandene Bandreste, Vernarbungen oder ein insuffizientes Retinaculum weiterreichende Operationsverfahren erfordern. Eine klassische Variante ist die erstmals 1953 beschriebene Watson-Jones-Plastik [11]. Als nichtanatomische Methode vom Tenodesentyp nutzt sie die distal gestielte Peroneus-brevis-Sehne. Diese Technik kann die Stabilität, bezogen auf den Talus, suffizient wiederherstellen [6], allerdings bestehen 2 signifikante Nachteile. Zum einen führt die Tenodese zu einem erhöhten Druck im Subtalargelenk und somit zu osteophytären Anbauten periartikulär, die in eine Arthrose münden können [51]. Zum anderen kann die Rückfußkinematik und somit auch die Biomechanik des Sprunggelenks nur unzureichend wiederhergestellt werden. So kann z. B. die Peroneussehne nicht mehr die Stabilisierungsfunktion des Fußaußenrands wahrnehmen [5]. Als weitere Möglichkeiten zur lateralen Stabilisierung wurden Techniken zur Bandplastik vorgestellt. Das Prinzip ist, dass durch einen Bohrkanal nahe der Fibulaspitze z. B. ein Allograft eingezogen und im Talus und im Kalkaneus verankert wird (. Abb. 6 [47]). Bei einer weiteren Methode wird das Transplantat im 5. Metatarsale verankert, was zu einer Bewegungseinschränkung des Talus führen kann [55]. Biomechanisch weisen die fibularen Bandplastiken eine ähnliche Stabilität wie die originären Bandstrukturen auf [20]. In den letzten Jahren erlebt die Rekonstruktion mit einem Kunstband als „ligament bracing“ eine Renaissance. Aussagekräftige Studien sind bisher noch nicht verfügbar. In ersten Beobachtungen konnten für den medialen Bandkomplex zufriedenstellende Ergebnisse präsentiert werden, auch wenn die Biomechanik durch ein rigides System nicht wieder hergestellt werden kann [1]. Dies könnte in der Folge auch zu einem erhöhten Druck im Subtalargelenk und somit zu arthrotischen Veränderungen führen. Liegt eine Rotationsinstabilität vor, ist der mediale Bandapparat zumeist mitbetroffen und bedarf einer zusätzlichen medialen Stabilisierung [8, 34, 63]. Die Arthroskopie kann abschließend Klarheit darüber verschaffen, ob eine mediale Instabilität vorliegt oder nicht [36]. Über eine sog. Hockeyschlägerinzision im Bereich der distalen anteromedialen Tibia kann die Insertion des Lig. tibionaviculare und des Tibiospringligaments dargestellt werden und analog zum lateralen Bandkomplex die transossäre (Anker)Refixation erfolgen [14]. Bei komplexer Instabilität kann zusätzlich eine Dislokation der Peronealsehne vorliegen, die ebenfalls operativ korrigiert werden sollte [65]. Fazit für die Praxis 4 Die chronische Instabilität des Sprunggelenks basiert auf einem stattgehabten Trauma mit Läsion zumindest des lateralen Bandkomplexes. 4 Neben subjektiver Instabilität kommt es zu belastungsabhängigen Schmerzen. 4 Bei frustranem konservativen The rapieversuch sollte die Indikation zur operativen Versorgung gestellt werden. 4 Die Arthroskopie liefert wichtige Zusatzinformationen über Begleitpathologien und dient gleichzeitig zur operativen Therapie der Beschwerdeursachen (z. B. Narbenimpingement). 4 Techniken zur Rekonstruktion des la teralen und medialen Bandapparats zeigen gute klinische Ergebnisse mit geringen Komplikationsraten. Korrespondenzadresse Zentrum für Operative Medizin (ZOM), Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Würzburg Oberdürrbacher Str. 6, 97080 Würzburg, Deutschland Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. K. Fehske gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 1. Acevedo J , Vora A ( 2013 ) Anatomical reconstruction of the spring ligament complex: “internal brace” augmentation . Foot Ankle Spec 6 : 441 - 445 2. Ajis A , Maffulli N ( 2006 ) Conservative management of chronic ankle instability . Foot Ankle Clin 11 : 531 - 537 3. Attenborough AS , Hiller CE , Smith RM , Stuelcken M , Greene A , Sinclair PJ ( 2014 ) Chronic ankle instability in sporting populations . Sports Med 44 : 1545 - 1556 4. Attmanspacher W , Zech M ( 2009 ) Arthroskopische Anatomie und Technik am oberen Sprunggelenk . Arthroskopie 22 : 94 - 101 5. 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Erratum zu: Behandlung chronischer Sprunggelenkinstabilität, Arthroskopie, 2015, 316-323, DOI: 10.1007/s00142-015-0042-1