Erratum zu: Das instabile Sprunggelenk

Arthroskopie, Nov 2015

Sprunggelenkdistorsionen stellen eine der häufigsten Verletzungsformen des Bewegungsapparats dar. Der zugrunde liegende Verletzungsmechanismus ist in den meisten Fällen ein Inversionstrauma am plantar flektierten Fuß. Es werden überwiegend Verletzungen des lateralen Kapselbandapparats registriert. Abhängig vom Rotationswinkel und der Position des Mittel- und Vorfußes sind auch eventuelle Begleitverletzungen im Bereich des medialen Kapselbandapparats, der Syndesmose, der Peronealsehnen oder des Kalkaneokuboidalgelenks zu beachten. Unbehandelt können diese zu einer Rotationsinstabilität des Sprunggelenks führen. Prädisponierende Faktoren dafür, wie beispielsweise Achsdeformitäten oder Begleitpathologien im Subtatlargelenk, müssen berücksichtigt werden. Die mit Sprunggelenkdistorsionen verbundene Symptomatik klingt in den meisten Fällen unter einem konservativen Therapieregime ab. In bis zu 40 % der Fälle wird allerdings im Verlauf eine chronische Instabilität registriert, welche ebenfalls primär konservativ behandelt werden soll. Nach fehlgeschlagener konservativer Therapie ist eine operative Therapie zu diskutieren.

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Erratum zu: Das instabile Sprunggelenk

Erratum zu: Arthroskopie Erratum zu: Das instabile Sprunggelenk M. Koch 0 1 2 J. Weber 0 1 2 T. Buchhorn 0 1 0 Sporthopaedicum Straubing-Berlin-Regensburg-München , Straubing , Deutschland 1 Inversionsdistorsionstraumen am plan- tar flektierten Fuß heilen unter konserva- tivem Therapieregime zu einem überwie- genden Teil aus [2, 3]. Bei bis zu 20-40 % der Patienten entwickelt sich allerdings eine chronische Instabilität und eine da- mit verbundene Symptomatik bis hin zur Sprunggelenkarthrose [3 , 5, 7, 8]. Indi- kationsstellung , Zeitpunkt und Technik zur operativen Behandlung von Sprung- gelenkinstabilitäten werden daher anhal- tend diskutiert 2 Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie , Universitätsklinikum Regensburg, Regensburg , Deutschland Arthroskopie - Verletzungsverteilung Ligamentäre Verletzungen im Bereich des Sprunggelenks können anhand ihrer anatomischen Lage aufgeschlüsselt werden. Eine solche Analyse zeigt, dass der laterale Bandapparat in bis zu 85 % der Distorsionstraumen beteiligt ist [1]. Am häufigsten liegt hierbei eine isolierte Verletzung des Lig. fibulotalare anterius (LFTA) vor (65 %) [1, 2]. In 20 % der Fälle ist zusätzlich das Lig. fibulocalcaneare (LFC) betroffen [1, 2]. Die solitäre LFC-Ruptur wird nur in wenigen Fällen (1 %) beschrieben [2]. Eine Verletzung des Lig. fibulotalare posterius (LFTP) ist sehr selten und v. a. mit schweren Dislokationsverletzungen im Bereich des Sprunggelenks assoziiert [1]. Verletzungen im Bereich des medialseitigen Bandapparats sind deutlich seltener als die des Außenbands [9] und werden ebenfalls bei schweren Traumen, insbesondere bei Fibulafrakturen oder Syndesmosenrupturen, und v. a. in Assoziation mit Verletzungen des Außenbandapparats beobachtet [1–3]. Eine kombinierte Verletzung der medial- und lateralseitigen Strukturen kann zur Rotationsinstabilität führen [4]. Isolierte Verletzungen der Syndesmose werden in bis zu 16 % aller Sprunggelenkdistorsionen registriert [1, 3, 9, 10]. » In bis zu 85 % der Distorsionstraumen ist der laterale Bandapparat betroffen Aufgrund der zahlenmäßig dominierenden Verletzungen im Bereich des lateralen Bandapparats beziehen sich aktuelle Studien meist auf laterale Sprunggelenkinstabilitäten. Verletzungen im Bereich des medialen Bandapparats, der Syndesmose und auch der Peronealsehnen werden selten berücksichtigt, obwohl die medialen Bandstrukturen sowie die Syndesmose als passive und die Peronealsehnen als aktive und passive Stabilisatoren des Sprunggelenks bekannt sind [4, 11]. Die Form und Schwere von Verletzungen im Bereich des lateralen Kapselbandapparats wurde bereits in zahlreichen Klassifikationen beschrieben. Am häufigsten wird eine Graduierung in drei Schweregrade vorgenommen. Polzer et al. fassten diese folgendermaßen zusammen [1]: Grad I ist gekennzeichnet durch eine Dehnung der Bandstrukturen ohne makroskopisch sichtbare Rissbildung. Klinisch äußert sich dies in einer leichtgradigen Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit sowie einer eventuell geringgradig ausgeprägten funktionellen Einschränkung ohne Anzeichen einer mechanischen Instabilität. Die klinische Untersuchung ist bei derartigen Verletzungen überwiegend unauffällig. Lediglich eine dem Traumamechanismus ähnelnde Bewegung, Pronation und Supination, löst Schmerzen aus. Insgesamt gelten solche Distorsionsverletzungen als stabil. Im Rahmen von Grad-II-Verletzungen sind teilweise makroskopische Rissbildungen zu beobachten. Hierbei ist v. a. das LFTA betroffen. Eine Komplettruptur des LFC wird in der Regel nicht beobachtet. Klinisch gehen Verletzungen dieser Kategorie mit moderaten Schmerzen, Schwellung sowie Druckschmerzen im Bereich der betroffenen Strukturen einher. Die Beweglichkeit ist in der Regel bei bestehender leichter bis mittelgradiger Instabilität eingeschränkt. Grad III als höchster Grad der Verletzungsschwere geht mit einer vollständigen Ruptur des lateralen Bandapparats am Sprunggelenk einher. Klinisch zeigen sich eine ausgeprägte Schwellung, Hämatombildung und Druckschmerzhaftigkeit. Funktionell gehen derartige Verletzungen mit einer hochgradigen Instabilität im Sprunggelenk einher. Das Verletzungsausmaß wird im Rahmen der klinischen Testung durch einen positiven Talus-Vorschub-Test als auch eine positive seitliche Aufklappbarkeit im oberen Sprunggelenk verdeutlicht. Buchhorn und Ziai ergänzten aufgrund der engen Assoziation medialseitiger Bandverletzungen mit Verletzungen des lateralen Kapselbandapparats oben beschriebene Klassifizierung noch um Aspekte medialer Bandkomplexverletzungen [12]. Die daraus resultierende Rotationsinstabilität führt zur Subluxation des Talus. Die Einteilung in drei Verletzungsgrade des Deltabandkomplexes erfolgt klinisch durch eine zunehmende Talussubluxation bei Pronation und gleichzeitiger Außenrotation [12]. Eine drittgradige Verletzung, wie beispielsweise eine Verletzung des inneren und äußeren Bandkomplexes mit Verletzung der hinteren und vorderen Syndesmose sowie gleichzeitiger Verletzung kapsulärer Anteile, lässt sich nicht nur durch einen deutlich ausgeprägten Talusvorschub sondern auch einen spürbaren Talusrückschub nachvollziehen [12]. Basierend auf klinischen Erkenntnissen stellten Usuelli et al. [2] eine weitere Klassifikation vor. Als Ursache bestehender Instabilitäten werden hierbei unterschieden: Achsabweichungen im Bereich des oberen Sprunggelenks und/ oder subtalar, ligamentäre Instabilitäten im Bereich des oberen Sprunggelenks und/oder subtalar sowie funktionelle Instabilitäten. Achsabweichungen bedingen inkongruente Kraf tvektoren, die zur Überlastung der ligamentären und muskulotendinösen Stabilisierung des Sprunggelenks führen und daher die Entwicklung von Instabilitäten prädisponieren. Ligamentäre Verletzungen werden ähnlich der bereits oben beschriebenen Klassifizierung anhand des Verletzungsausmaßes eingeteilt. Die funktionellen Instabilitäten sind ein multifaktorielles Phänomen. Sie bedingen häufig anteilig chronische Sprunggelenkinstabilitäten und stellen of tmals das subjektive Hauptproblem der Patienten dar [2]. Die korrekte Diagnosestellung einer Sprunggelenkinstabilität stellt die Grundlage einer optimalen Behandlung dar. Der Diagnoseprozess setzt sich aus einer Trias, der Anamneseerhebung, der klinischen Untersuchung und der röntgenologischen sowie gegebenenfalls weiterführenden Bildgebung zusammen [1, 2]. Die Anamnese soll den Verletzungsmechanismus sowie insbesondere im Zusammenhang mit chronischen Instabilitäten Ausmaß und Ursache bestehender Instabilitäten und Auslösemechanismen eruieren [1, 2]. » In akuten Fällen kann das Verletzungsausmaß durch eine klinische Reevaluation nach 48 h sicherer beurteilt werden Die klinische Untersuchung gibt Hinweise auf das Verletzungsausmaß. Bei akuten Verletzungen ist die Aussagekraft unmittelbar nach eingetretenem Trauma jedoch eingeschränkt. Zahlreiche Studien zeigten, dass durch eine klinische Reevaluation nach frühestens 48 h eine deutlich sicherere Diagnosestellung erzielt werden kann [1–3]. Diese ist hinsichtlich ihrer Aussagekraft Stressaufnahmen, sonografischen Untersuchungen oder auch der Arthrographie nachweislich überlegen [1]. Als Hilfsmittel für die klinische Untersuchung und auch zur Quantifizierung ihrer Ergebnisse wurde das nicht invasive Arthrometer empfohlen [13, 14]. Zeigen sich im Rahmen der klinischen Untersuchung eine deutliche Druckschmerzhaftigkeit im Bereich des Bandapparats zusammen mit Hautveränderungen (Ekchymosen, Hämatom) sowie ein positiver Talus-Vorschub-Test, steigt die Aussagekraft der oben beschriebenen Testergebnisse auf eine Sensitivität von bis zu 100 % und eine Spezifität von bis zu 73 % [2]. Im Rahmen der Bildgebung spielt v. a. die Röntgenuntersuchung eine bedeutende Rolle für die Diagnostik. Es gilt Frakturen auszuschließen, aber auch unnötige Röntgenaufnahmen zu vermeiden [1, 3]. Als Handlungsrichtlinie finden die von Stiell et al. entwickelten Ottawa Ankle Rule (OAR) und Ottawa Foot Rule (OFR) Anwendung [1]. Zur Beurteilung des Sprunggelenks werden standardmäßig Belastungsaufnahmen in zwei Ebenen gefordert [2]. Die anteroposteriore Aufnahme sollte zur besseren Beurteilung des Gelenkspaltes und des Vorhandenseins von Komorbiditäten in 10–20° Innenrotation durchgeführt werden [1, 3]. Stressaufnahmen zur Beurteilung von Bandstabilitäten nach akuten Sprunggelenkdistorsionen sind obsolet [1, 2]. Der Einsatz der Sonographie zur Darstellung von ligamentären Verletzungen im Rahmen akuter Sprunggelenkverletzungen wird anhaltend diskutiert, da deren Aussagekraft eine deutliche Untersuchervariabilität aufweist [1, 3]. Die Magnetresonanztomographie (MRT) wird zur weiterführenden Bildgebung gezählt. Ihr Haupteinsatzgebiet liegt in der Detektion von Komorbiditäten, wie beispielsweise dem Vorliegen von osteochondralen Läsionen und okkulten Frakturen sowie der Beurteilung von Verletzungen der Syndesmose oder des Kapselbandapparats [1–3]. Eine Aussage über die Funktion der zu beschreibenden Strukturen kann anhand der MRT jedoch nicht getroffen werden [2]. Rodriguez-Merchan empfiehlt daher bei anhaltend symptomatischen Patienten mit einer chronischen Instabilität und unauffälligem MRT-Befund eine diagnostische Arthroskopie mit gegebenenfalls anschließender operativer Behandlung [3, 15]. Die Therapie von Sprunggelenkinstabilitäten war bereits Gegenstand zahlreicher Studien [5, 16]. Insgesamt herrscht derzeit Konsens über die primäre Durchführung einer individuellen Therapie, die im Regelfall konservativ durchgeführt werden kann [3, 5, 6]. Operative Therapieverfahren sind bei unzureichendem konservativen Therapieergebnis indiziert [1–3]. Eine adäquate Bewertung der konservativen und operativen Therapien in Metaanalysen ist jedoch aufgrund von bislang uneinheitlichen Outcome-Kriterien nur eingeschränkt möglich [5]. Konservative Therapie Im konservativen Therapieregime von Sprunggelenkdistorsionen werden zwei Ansätze unterschieden: zum einen die Immobilisation des Sprunggelenks mittels einer starren Schiene und zum anderen die frühfunktionelle Behandlung mit einer kurzen Protektionsphase mittels einer semirigiden Stütze oder Taping Achsdeformitäten oder Begleitpathologien im Subtatlargelenk, müssen berücksichtigt werden. Die mit Sprunggelenkdistorsionen verbundene Symptomatik klingt in den meisten Fällen unter einem konservativen Therapieregime ab. In bis zu 40 % der Fälle wird allerdings im Verlauf eine chronische Instabilität registriert, welche ebenfalls primär konservativ behandelt werden soll. Nach fehlgeschlagener konservativer Therapie ist eine operative Therapie zu diskutieren. Schlüsselwörter Sprunggelenk · Sprunggelenkdistorsion · Sprunggelenkverletzungen · Akute/chronische Sprunggelenkinstabilität weeks of conservative treatment. However, in up to 40 % of cases, a recurrent trauma and chronic instability are registered after ankle sprain. Initially chronic instability should also be treated conservatively. If conservative treatment fails, an operative procedure should be discussed. Keyword Ankle · Ankle injuries · Ankle sprains and strains · Acute/chronic ankle instability wegungsradius und die propriozeptiven Eigenschaften am besten wiedererlangt werden [1]. » Eine funktionelle Behandlung ist der Immobilisation überlegen Der Einsatz von NSARs (Nichtsteroidale Antirheumatika) bei der Behandlung akuter Sprunggelenkdistorsionen wird trotz bislang eingeschränkter Studienlage in mehreren Studien unterstützend empfohlen [1, 17]. Therapieverfahren wie Lasertherapie, Ultraschall, Elektrotherapie, HomöopaArthroskopie DOI 10.1007/s00142-015-0040-3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 M. Koch · J. Weber · T. Buchhorn Erratum zu: Das instabile Sprunggelenk. Aktueller Literaturüberblick Erratum to: Ankle instability. A current literature review Zusammenfassung Sprunggelenkdistorsionen stellen eine der häufigsten Verletzungsformen des Bewegungsapparats dar. Der zugrunde liegende Verletzungsmechanismus ist in den meisten Fällen ein Inversionstrauma am plantar flektierten Fuß. Es werden überwiegend Verletzungen des lateralen Kapselbandapparats registriert. Abhängig vom Rotationswinkel und der Position des Mittel- und Vorfußes sind auch eventuelle Begleitverletzungen im Bereich des medialen Kapselbandapparats, der Syndesmose, der Peronealsehnen oder des Kalkaneokuboidalgelenks zu beachten. Unbehandelt können diese zu einer Rotationsinstabilität des Sprunggelenks führen. Prädisponierende Faktoren dafür, wie beispielsweise Abstract Ankle sprains are one of the most common injuries. The causal mechanism of injury is inversion trauma to the plantar flexed foot. In most cases this is the reason for injury of the lateral ligaments. However, the medial ligaments or the syndesmosis can be injured as well. The combination of such injuries might lead to rotational instability. Predisposing factors, such as axis deviation or changes around the subtalar joint have to be considered. The symptoms associated with ankle sprain normally subside within a few sowie einer anschließenden frühzeitigen Belastung mit physiotherapeutischer Erarbeitung des Bewegungsradius und einem propriozeptiv-neuromuskulären Training [1]. In zahlreichen Studien zeigte sich die funktionelle Behandlung gegenüber der Immobilisation als überlegen [1]. Bezüglich unterschiedlicher funktioneller Behandlungsstrategien überwiegen in der Protektionsphase die Vorteile von semirigiden Verbänden gegenüber Tape-Verbänden [1]. Durch beaufsichtigtes und spezialisiertes Training in der Rehabilitationsphase konnten der ursprüngliche Bethie, hyperbare Sauerstofftherapie, Prolotherapie, der Einsatz von PRP („platelet rich plasma“), Hyaluronsäure, topische Nitroglycerininjektionen oder Akupunktur zeigten keinen Effekt bzw. auf Grundlage der bestehenden Studienerkenntnisse keinen Nutzen [1, 18, 19]. Operative Therapie Die operative Therapie stellt in der Regel eine eventuelle Folgebehandlung einer erfolglosen konservativen Behandlung von Sprunggelenkinstabilitäten dar. Bezüglich lateraler peritalarer Instabilitäten gaben Usuelli et al. [2] eine Klassifikation und aufbauend auf der Ätiologie der Instabilitäten eine mögliche operative Behandlungsempfehlung vor. Bei Vorliegen von Achsabweichungen werden abhängig von der Lokalisation und der zugrunde liegenden Ursache v. a. Osteotomieverfahren zur Annäherung der einwirkenden Kraftvektoren an die eigentliche biomechanische Achse empfohlen [2]. Für funktionelle Instabilitäten ist gemäß Usuelli et al. [2] bei nachweislichem Vorliegen eines mechanischen Problems ein chirurgischer Eingriff indiziert [2]. Bei anhaltender Symptomatik ohne mechanische Instabilitätszeichen ist ebenfalls eine diagnostische Arthroskopie zu diskutieren, um bestehende Komorbiditäten, wie beispielsweise intraartikuläre Vernarbungen/Impingements, Synovitiden oder auch osteochondrale Läsionen operativ zu adressieren [12, 20]. Bei gleichzeitig bestehenden mechanischen Instabilitäten können diese im Rahmen der gleichen Operation versorgt werden [21]. Bezüglich der Versorgung ligamentärer Instabilitäten wird in der Literatur zwischen anatomischen und nicht anatomischen Verfahren unterschieden. Aufgrund der individuellen, an die Patientenanatomie anpassbaren Technik werden v. a. anatomische Rekonstruktionsverfahren präferiert [2, 3, 22]. Als Goldstandard gelten hierbei die BroströmGould- oder Karlsson-Verfahren modifiziert in Ankertechnik [3, 22–24]. Langzeitergebnisse zeigten auch nach Jahrzehnten bei über 90 % der Patienten ein gutes bis exzellentes Operationsergebnis nach durchgeführter Broström-Bandrekonstruktion [25]. Nicht anatomische Verfahren des Tenodese-Typs, wie beispielsweise Rekonstruktionsverfahren nach ChrismanSnook, Watson-Jones oder auch die Evans-Technik, führen zu einer absoluten Stabilisierung im Sprunggelenk, die jedoch Komplikationen wie eine Reduktion der Eversionskraft aufgrund eines Funktionsverlustes der Peronealsehnen oder auch sekundäre Bewegungseinschränkungen aufgrund der nicht isometrischen Insertion provoziert [3, 22, 23]. Zudem kann die Entwicklung von Arthrose im Bereich des Subtalargelenks und im oberen Sprunggelenk beobachtet werden [3]. In der Literatur werden zunehmend arthroskopische Verfahren beschrieben. Der Einsatz von Nahtankertechniken wurde als durchführbar bewertet [26]. Die damit assoziierte relativ hohe Komplikationsrate erfordert jedoch weitere Studien [26]. Die Studienlage zur arthroskopischen Implantation von Sehnen zur ligamentären Stabilisierung ist zurzeit noch unzureichend. Erst kürzlich wurde eine Technik mit dem Einsatz einer autologen Gracilis-Sehne beschrieben [27]. » Versagt die konservative Therapie, ist eine operative Therapie zu diskutieren Im Zuge einer initial durchzuführenden diagnostischen Arthroskopie gilt es nicht nur das Vorliegen von Komorbiditäten und das Verletzungsausmaß im Bereich des lateralen Kapselbandapparats zu bewerten, sondern auch die medialen Bandstrukturen sowie Hinweise für das Bestehen einer Syndesmosenverletzung zu evaluieren [28]. Bei bestehender Instabilität im Bereich des medialen Kapselbandkomplexes ist, v. a. in Assoziation mit Syndesmosenverletzungen oder Frakturen, eine zusätzliche operative Versorgung zu diskutieren [22, 29]. Ebenso ist bei instabilen Syndesmoseverletzungen eine operative Versorgung indiziert [29]. Hierfür stehen Verfahren wie eine Stabilisierung mittels einer Stellschraube oder TightRope-Stabilisierung zur Verfügung [29]. Bei nachgewiesener Sprunggelenkinstabilität im Rahmen der diagnostischen Arthroskopie muss eine Beteiligung der Peronealsehnen als möglicher destabilisierender Faktor beachtet werden, da sich daraus ggf. die Indikation für eine operative Rekonstruktion ergibt [30]. Fazit für die Praxis 4 Sprunggelenkdistorsionen, daraus resultierende Instabilitäten und Begleitverletzungen müssen einer individuellen, angepassten Stufentherapie zugeführt werden. 4 Klinische und radiologische Diagnos tikverfahren benötigen eine individuelle Evaluation und bedingen eine individuelle Behandlungsstrategie (siehe oben). 4 Die individuelle Behandlung kann neben der konservativen Therapie je nach prädisponierenden Faktoren und Schweregrad auch die chirurgische Therapie sein. Korrespondenzadresse Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Koch, J. Weber und T. Buchhorn geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 1. Polzer H , Kanz KG , Prall WC , Haasters F , Ockert B , Mutschler W , Grote S ( 2012 ) Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm . Orthop Rev (Pavia) 4 ( 5 ): 1 2. Usuelli FG , Mason L , Grassi M , Maccario C , Ballal M , Molloy A ( 2014 ) Lateral ankle and hindfoot instability: a new clinical based classification . Foot Ankle Surg 20 ( 4 ): 231 - 236 3. Walther M , Kriegelstein S , Altenberger S , Volkering C , Roser A , Wolfel R ( 2013 ) Lateral ligament injuries of the ankle joint . Unfallchirurg 116 ( 9 ): 776 - 780 4. Ziai P , Benca E , Skrbensky GV , Wenzel F , Auffarth A , Krpo S , Windhager R , Buchhorn T ( 2013 ) The role of the medial ligaments in lateral stabilization of the ankle joint: an in vitro study . Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc : 5. 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Erratum zu: Das instabile Sprunggelenk, Arthroskopie, 2015, 310-314, DOI: 10.1007/s00142-015-0040-3