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Wie riskant ist der Gendefekt?
Wie riskant ist der Gendefekt?
Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) wird oft zufällig entdeckt. Doch wie sieht dann das diagnostische und therapeutische Prozedere aus?
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Pathogenetisch liegt bei der
hypertrophen Kardiomyopathie (HCM) eine
Störung im Bereich der Sarkomere vor; in
etwa 60% eine autosomal dominante
sarkomerische Mutation. Bei einem Drittel
bleibt die Ursache jedoch unklar; bei
wenigen Patienten ist die HCM Teil einer
syndromalen Erkrankung wie der
Friedreichen Atrophie oder Muskeldystrophie.
„Immer wenn muskuläre oder
neurologische Symptome vorliegen, sollte man
auch an eine hypertrophe
Kardiomyopathie denken“, erläuterte Professor Norbert
Frey, Universitätsklinik in Kiel. „Red ’ags“
seien die EKG-Veränderungen, die aber
meist unspezi–sch sind. Am häu–gsten
sind Hypertrophie-Zeichen bzw. tiefe
TNegativierungen in den BW-Ableitungen.
Obstruktiv oder nicht obstruktiv?
Das diagnostische Standardverfahren ist
die Farbdoppler-Echo. Bei etwa 70% der
Patienten –ndet sich hier eine Obstruktion
im linksventrikulären Aus’usstrakt. Bei
einem Druckgradienten von in Ruhe min.
50 mmHg ist die Diagnose hypertrophe
obstruktive Kardiomyopathie (HOCM)
gesichert. Sonst emp–ehlt sich eine
Provokation mit Nitroglycerin oder ein
Belastungstest. Auch hier gelten 50 mmHg als
Grenzwert für die Obstruktion.
Mit der MRT lässt sich die
myokardiale Masse exakt bestimmen und atypisch
lokalisierte etwa spitzenbetonte Formen
der HCM nachweisen; auch
umschriebene Fibrosierungen („late enhancement“),
die als Risikofaktor für Arrhythmien und
plötzlichen Herztod gelten, lassen sich im
MRT erkennen. „Je mehr Fibrose, umso
schlechter ist die Prognose“, so Frey.
Genscreening: Ja oder nein?
Der Stellenwert des Genscreenings wird
kontrovers diskutiert. Dafür spricht, dass
der HCM-Patient womöglich eindeutig
identi–ziert wird und eine Abgrenzung
von anderen Formen der
LV-Hypertrophie gelingt. Der Genotyp erlaubt eine
Risikostrati–zierung und für das
Familienscreening ist diese genetische
Diagnostik unverzichtbar. Andererseits ist nur bei
40% der HCM-Patienten das kausale Gen
bekannt. Auch gibt es Patienten mit
mehreren Mutationen und die
Genotyp-Phänotyp-Korrelation variiert sehr stark.
Und die Frequenz vieler Mutationen ist
sehr niedrig. „Es gibt sogar ‚Private
Mutationen‘, die nur bei einem Patienten
vorkommen“, so Frey. Hinsichtlich der
psychologischen Situation der
Angehörigen könne der Gentest jedoch im Sinne
eines „peace of mind“ vorteilha¦ sein,
wenn die genetische Disposition
ausgeschlossen wird.
Nur bei Beschwerden therapieren
Die gefürchtetste Komplikation der HCM
ist der akute Herztod. Risikoprädiktoren
sind die Obstruktion und der Nachweis
von Fibrosierungen im MRT. „Eine
elektrophysiologische Untersuchung zur
Risikostrati–zierung ist nicht sinnvoll“, so
Frey. Sie komme nur infrage, um
supraventrikuläre Tachykardien aufzuspüren, die
interventionell behandelt werden können.
Grundsätzlich ist eine §erapie nur bei
symptomatischen Patienten indiziert.
Medikamente der ersten Wahl bei
HOCM und nicht-obstruktiver HCM
sind nicht-vasodilatierende Betablocker:
Man sollte die höchstmögliche Dosis
anstreben. Sind Betablocker kontraindiziert
oder werden sie nicht vertragen,
emp–ehlt sich Verapamil in hoher Dosis bis
480 mg täglich. Eine neuere Studie mit
Losartan (INHERIT) ergab keinen Eªekt
auf die myokardiale Muskelmasse;
Komplikationen traten nicht auf.
Bei HCM-Patienten mit
Vorho«immern ist unabhängig vom CHA2DS2-Score
Bei der HCM
nimmt die kardiale
Muskelmasse
massiv zu.
immer eine orale Antikoagulation
indiziert. Bei Nachweis einer Obstruktion ist
eine Septumreduktion indiziert, operativ
oder mittels transkoronarer Ablation der
Septumhypertrophie (TASH). Die
Prognose kann dadurch langfristig verbessert
werden, d. h. der Bene–t zeigte sich in
Studien erst in vier bis fünf Jahren.
Wann ist ein ICD nötig?
Die ICD-Implantation als
Sekundärprävention nach vorausgegangener
Reanimation oder anhaltender ventrikulärer
Tachykardie (VT) ist unbestritten. Doch wie
sieht es bei der Primärprävention aus?
Bisherige Kriterien sind: positive
Familienanamnese für den akuten Herztod,
extreme Hypertrophie (> 30 mm),
vorausgegangene Synkopen, VT im Langzeit-EKG
und Blutdruckabfall unter Belastung.
„Doch ein Teil der Patienten, die an
einem akuten Herztod versterben, wird mit
diesen Kriterien nicht erfasst“, so Frey.
Man habe daher nach besseren
Prädiktoren gesucht und einen Risikokalkulator
entwickelt. Wenn dieser ein Risiko für den
akuten Herztod von unter 5% angebe, sei
ein ICD nicht indiziert. (Peter Stiefelhagen)
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