CIN2-3-Läsionen nach LEEP: HPV-Impfung vermindert Rezidivrate
CIN2-3-Läsionen nach LEEP: HPV-Impfung vermindert Rezidivrate
Kommentar: Besonders im Zusammenhang mit der Wunschsectio ist in den letzten Jahren international viel über das optimale Entbindungsgestationsalter bezüglich neonataler Mortalität und Morbidität diskutiert worden. Mandujano et al. haben erstmals auch die registrierten fetalen Todesfälle und Totgeburten in ihre Betrachtungen eingeschlossen. Der allgemeine Konsensus, dass der optimale Entbindungszeitpunkt, basierend auf neonatalen Daten 39 + 0 Gestationswochen ist, war die grundlegenNach Behandlung von CIN2-3 Läsionen mittels elektrochirurgischen Schlingenexzisionsverfahrens (LEEP) kommt es bei bis zu 30% der Frauen zu einem Rezidiv. Eine aktive HPV-Impfung nach der Behandlung, senkt die Rezidivrate.
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de Hypothese. Die Frage dabei, was ist das
fetale Risiko, unentbunden zu bleiben?
Das Grundkonzept, fetale Todesfälle zu
vermeiden, muss balanciert werden gegen
steigende neonatale Mortalität und
Morbidität. Nur die neonatale Mortalität
betrachtend muss berücksichtigt werden, dass es
natürlich einen Anteil neonataler Todesfälle
gibt, der in keiner Weise durch
Frühgeburtlichkeit bedingt ist. Eine entsprechende
Basisrate von 0,5 Promille wurde
angenommen und in den Kalkulationen für einen
optimalen Entbindungstermin als
unvermeidlich registriert. Dies berücksichtigend,
d.h. Vermeidung fetaler Todesfälle und
Vermeidung neonataler Todesfälle, zeigte
sich, dass 37 + 0 das optimale
Entbindungsalter bei Schwangerschaftsrisiken ist –
berücksichtigt man dieses Konzept:
Minimierung der fetoneonatalen Gesamtmortalität.
Die Pitfalls der Untersuchungen werden in
einer sehr subtilen, kritischen Art festgestellt,
Dzisionsverfahren (LEEP) wird zur
as elektrochirurgische
Schlingenexerapie höhergradiger zervikaler
intraepithelialer Neoplasien (CIN)
eingesetzt. Unbehandelte CIN2-3-Läsionen,
die durch onkogene humane
Papilllomviren (HPV) verursacht werden, können
in ein Zervixkarzinom übergehen.
Studien zeigten, dass es bei 5–30% nach einer
LEEP zu einem Rezidiv kommt,
weswegen Nachfolgeuntersuchungen sowie eine
erneute erapie notwendig werden. Zur
primären Prävention von CIN2-3 stehen
zwei aktive Impfsto e, ein bivalenter
(HPV-16/18) und eine quadrivalenter
(HPV-6/11/16/18), zur Verfügung, die
sich in klinischen Studien als
hochwirksam erwiesen haben. Eine retrospektive
Studie zeigte, dass bei Frauen, die mit der
quadrivalenten HPV-Vakzine geimp
wurden und bei denen eine
HPV-bedingte Erkrankung operativ behandelt
worden war, seltener ein Rezidiv au rat. Eine
prospektive Studie aus Korea untersuchte
jetzt die Frage, die sich im
gynäkologischen Alltag häu g stellt: Sollen Frauen
nach einer LEEP wegen CIN2-3 noch
aktiv gegen HPV geimp werden? In der
Studie wurden Frauen (n = 737) im Alter
von 20–45 Jahren, bei denen eine CIN2-3
Läsion mittels LEEP behandelt worden
war, über 24 Monate nachverfolgt. Eine
Häl e wurde mit der quadrivalenten
HPV-Vakzine geimp , die andere Häl e
erhielt keine Impfung. Unabhängig vom
verursachenden HPV-Genotyp kam es
bei 36% (4,9 %) der Frauen zu einem
Rezidiv. Dabei trat bei 2,5% der geimp en
Frauen ein Rezidiv auf, dagegen
erkrankten 7,2% der nicht geimp en Frauen
erneut. Die Auswertung auf die
Vakzinetypen (HPV-16/18) ergab, dass es bei 2,5%
der geimp en Frauen und bei 8,5% der
nicht geimp en Frauen (p < 0,01) zu
einem Rezidiv kam. Die
Multivariantenanalyse zeigte, dass keine Impfung nach
der LEEP ein unabhängiger Risikofaktor
(Risiko 2,84; 95% Kon denzintervall,
z.B. wann ein intrauteriner Todesfall wirklich
eingetreten ist und wann er festgestellt wird.
Auch die Ein ussgröße der regelmäßigen
fetalen Überwachung, besonders bei
Hochrisikoschwangerschaften, ist aus diesen
Daten nicht ableitbar und hat auch hier
Implikationen für die Rate fetaler Todesfälle. Auch
wird – das erscheint wesentlich – die
neonatale Morbidität und das Langzeit-Outcome
entsprechender Kinder nicht berücksichtigt.
Die unangefochtene Tatsache, dass
neonatale Todesfälle ihr Minimum mit 39 + 0
Wochen erreichen, muss nach dieser Analyse
bezüglich der dann schon wieder
steigenden fetalen Todesfälle unter Umständen
relativiert werden. lnsgesamt erscheint eine
Herangehensweise im Sinne einer
personalisierten Medizin, vor allem durch ein
interdisziplinäres Gespräch, eine sinnvolle Lösung
zu sein. Implikationen für den Zeitpunkt
einer Wunschsectio hat diese Studie meines
Erachtens nicht. Prof. Jens Möller
1,335–6,042; p > 0,01) für das Au reten
eines Rezidivs ist. Die Autoren folgern
daher, dass die HPV-Impfung nach einer
LEEP erwogen werden sollte.
Fazit: Nach Krankenkassenangaben
werden in Deutschland jährlich ca. 140.000
operative Maßnahmen (z.B. LEEP) wegen
HPV-bedingten höhergradigen Läsionen
an der Zervix durchgeführt. Mit dieser
Studie wird eine wichtige Frage
beantwortet, die bisher aufgrund der fehlenden
Datenlage nur „per Bauchgefühl“
beantwortet werden konnte. Die Ergebnisse
belegen, dass durch eine HPV-Impfung
nach einer LEEP das Risiko für ein
Rezidiv insge (...truncated)