Harnsäuresenkung schon ab dem ersten Anfall

CME, May 2017

Dr. Beate Schumacher

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Harnsäuresenkung schon ab dem ersten Anfall

Harnsäuresenkung schon ab dem ersten Anfall Im letzten Jahr hat die Deutsche Gesellschaft für Rheu- matologie (DGRh) eine S e-Leitlinie zur Gichtarthritis verabschiedet. Sie betont die Notwendigkeit der frühen und konsequenten Senkung der Harnsäurespiegel. 18 CME Kiltz U et al. Z Rheumatol 2017; 76:118-124; S2e-Leitlinie „Gichtarthritis (fachärztlich)“, AWMF-Registernummer 060/005 - Die Erstmanifestation einer Gichtarthritis ist in der Regel eine akut au retende Monarthritis mit ausgeprägten lokalen Entzündungszeichen und massiver Schmerzsymptomatik. Sie betri am häu gsten das Großzehengrundgelenk, gefolgt von Mittelfuß, Sprunggelenk, Knie oder Ellenbogengelenk. Diagnostischer Goldstandard ist laut Leitlinie „Gichtarthritis (fachärztlich)“ die Gelenkpunktion zum Nachweis von Natriumuratkristallen. Wenn der nicht geführt werden kann, soll die Diagnose klinisch und ggf. mithilfe bildgebender Verfahren (Arthrosonogra e, DualEnergy-CT) gestellt werden. Eine Hyperurikämie (≥ 6,8 mg/dl), darauf wird ausdrücklich hingewiesen, ist kein Beweis, dass es sich bei muskuloskeletalen Beschwerden um eine Gichtarthritis handelt. Ebenso wenig kann aufgrund einer normalen Serumharnsäure die Diagnose Gichtanfall ausgeschlossen werden. Zum sicheren Nachweis der Gicht müsste das Gelenk punktiert werden. Bei der akuten Gichtattacke geht es um schnelle Schmerzlinderung und Entzündungshemmung. Dazu werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Colchicin oder Glukokortikoide eingesetzt. Die Auswahl richtet sich vor allem nach Begleiterkrankungen und Kontraindikationen; bei starken Schmerzen und Befall mehrerer Gelenke kann auch eine Kombination erforderlich sein. NSAR: Die kurzfristige NSAR -—erapie hat wegen des schnellen Eintritts der analgetischen Wirkung einen hohen Stellenwert (Empfehlungsgrad A), in geringem Maß kann sie auch die Schwellung reduzieren. Zu beachten sind gastrointestinale und renale Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Colchicin: Die Leitlinie emp ehlt eine niedrigdosierte Colchicinbehandlung (1bis 3-mal tgl. 0,5 mg), da sie genauso wirksam, aber besser verträglich ist als eine hochdosierte —erapie (Empfehlungsgrad A). Die Dosis ist der Nierenfunktion und Schwere des Anfalls anzupassen. Glukokortikoide: Wenn NSAR und Co-l chicin nicht ausreichend wirken oder kontraindiziert sind, kommen Glukokortikoide zum Einsatz. Dabei wird der intraartikulären Applikation der Vorzug gegeben. Welche Alternativen gibt es? Für Patienten mit rezidivierenden Gichtattacken, für die die genannten —erapien m wegen ungenügender Wirkung bzw. Kono .ceb traindikationen nicht infrage kommen, .ad emp ehlt die Leitlinie die subkutane Gabe o k tco des Interleukin-1β-Antikörpers Canaki s /cg numab. rveon Bei gesicherter Gicht soll rasch und unL© ter antiin¤ammatorischem Schutz eine harnsäuresenkende —erapie eingeleitet werden. Eine Indikation wird wie in der a-k tualisierten Empfehlung der Europäischen Rheumaliga (EULAR) bereits beim ersten gesicherten Gichtanfall gesehen. Anders als bislang üblich wird nicht mehr empfohlen, mit der Harnsäuresenkung bis zum vollständigen Abklingen des Anfalls zu warten; eine —erapie mit Allopurinol ist einer Studie zufolge auch im akuten Anfall möglich. Ziel der Behandlung ist, die Serumharnsäure dauerha unter 6 mg/dl zu senken. Das Erreichen des Zielwerts sollte regelmäßig kontrolliert werden. Medikamente der ersten Wahl sind Allopurinol und Febuxostat. Wenn die Behandlung mit Urikostatika nicht möglich oder erfolgreich ist, sollen Urikosurika – Benzbromaron oder Probenecid – eingesetzt werden. Zusätzliche Anfallsprophylaxe Vor allem zu Beginn der harnsäuresenkenden —erapie können durch Mobilisierung des Harnsäurepools neue Gichtanfälle ausgelöst werden. Daher emp ehlt die Leitlinie in den ersten drei bis sechs Monaten eine zusätzliche Anfallsprophylaxe mit niedrigdosiertem Colchicin, bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit mit NSAR oder Glukokortikoiden. Der Lebensstil hat entscheidenden Ein¤uss auf die Entstehung der Gicht. Alle Patienten sollten deswegen darüber informiert werden, dass der Genuss von Alkohol, Fleisch, Schalentieren und mit Fruktose angereicherten Getränken mit einem erhöhten Risiko für Gichtanfälle verbunden ist. Laut DGRh ist es besonders wichtig, Patienten über die Notwendigkeit der regelmäßigen Medikamenteneinnahme und die Bedeutung des Serumharnsäurezielwertes aufzuklären. Patienten mit Gicht leiden häu g an weiteren Erkrankungen. Ein besonderes Augenmerk sollte auf kardiovaskuläre, metabolische und renale Begleiterkrankungen gelegt werden. Dr. Beate Schumacher


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Dr. Beate Schumacher. Harnsäuresenkung schon ab dem ersten Anfall, CME, 2017, 18, DOI: 10.1007/s11298-017-6164-1