A PDF file should load here. If you do not see its contents
the file may be temporarily unavailable at the journal website
or you do not have a PDF plug-in installed and enabled in your browser.
Alternatively, you can download the file locally and open with any standalone PDF reader:
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs12468-017-0011-y.pdf
Beter niet doen!
Eind november werd door IQ Healthcare van de Radboud UMC de 'BeterEBP niet-doen' lijst met 1.366 niet-effectieve of zelfs schadelijke medische handelingen gepresenteerd. Dit bleef niet onopgemerkt. Alle kranten en nieuwsfora buitelden over elkaar heen. Zelfs minister Schippers sprak een boodschap in.1)
-
Wat is een ‘beter-niet-doen’ handeling? Het
is een handeling die in een recente
evidence-based richtlijn wordt afgeraden, dat
wil zeggen die nooit of niet standaard
geboden zou moeten worden, maar eventueel
wel op indicatie. In het onderzoek
behoorde 77 procent van de 1.366
handelingen tot de groep die nooit geboden zou
moeten worden.2) Het is een
indrukwekkend aantal, maar ik merkte dat er om mij
heen niet zoveel ophef over was. Er werd al
snel gedacht dat het om handelingen gaat
die niet zijn onderzocht. Deze 1.366
handelingen zijn echter wel degelijk onderzocht
en bewezen niet-effectief of zelfs schadelijk.
Ze zijn zelfs op verschillende manieren
gerangschikt, onder andere op basis van de
zogenaamde Disability Adjusted Life-Years
(DALY).
Doorbreek de rituelen
Al in 2008 bracht het Landelijk
Expertisecentrum Verplegenden en Verzorgenden
het rapport ‘Doorbreek de rituelen’ uit.3)
Hierin werden achttien handelingen
beschreven die op grote schaal werden
uitgevoerd, maar waarvan onderzoek had
aangetoond dat ze niet zinvol waren en een
aantal daarvan zelfs schadelijk. Het betrof
handelingen op het gebied van decubitus,
smetten, zorg rondom operaties en fixeren.
Een opmerkelijk rapport dat, net als de
‘Beter-niet-doen’-lijst, laat zien dat er
ruimte is voor kostenbesparing die niet ten
koste hoeft te gaan van patiëntenzorg.
Sterker nog, ook patiënten worden er beter van.
Afleren
Beide studies geven dus handelingen weer
die afgeleerd moeten worden. Dit is
mogelijk nog lastiger dan het aanleren van iets
nieuws. Martin Appelo vat in een formule
samen wat er nodig is voor duurzame
gedragsverandering: dΔ = F(iD x D x iA).4)
Duurzame gedragsverandering (dΔ) is een
functie (F) van innerlijke drang of de
gevoelde urgentie (iD), discipline (D) en
interne attributie, het besef dat jij er zelf iets
aan moet doen en niet iemand anders (iA).
Als volgens Appelo één van deze drie
factoren niet aanwezig is “dan kun je het wel
schudden”. Appelo gaat zover dat hij
adviseert er dan überhaupt niet aan te
beginnen. Dat is misschien een optie als het gaat
om individueel gedrag dat alleen jezelf
betreft, maar niet als het gaat om
handelingen in de zorg die onnodig en schadelijk
zijn voor patiënten.
Evidence-based werken
Dit afleren vereist dus stevige
implementatietrajecten, zou de conclusie op basis van
de theorie van Appelo kunnen zijn. Maar
alle mooie implementatiemodellen ten
spijt, als elke verandering via een
implementatieproject moet lopen, zullen vooral
organisatieadviesbedrijven floreren. Is het
niet beter in te zetten op zorgprofessionals
die voortdurend kritisch zijn op eigen
handelen, zoals wordt geconcludeerd in het
rapport ‘Doorbreek de rituelen’? Daarmee
zijn twee factoren uit de formule van
Appelo gedekt: de gevoelde urgentie (is dit
wel de beste handeling voor deze patiënt?)
en de interne attributie (wat kan ik anders/
beter doen?). Als het voortdurend kritisch
zijn routine wordt, is er bovendien minder
discipline nodig. Evidence-based werken
als vaardigheid lijkt daarom de beste
implementatiestrategie voor het laten van zinloze
handelingen.
2) Wammes JJG, et al. Identifying and prioritiz
3) Plas M, Engelshoven I, Mintjes-de Groot J.
4) Appelo M. Waarom veranderen (meestal) mislukt. Amsterdam: Boom; 2014. (...truncated)