Aproximación a un modelo neuropsicológico explicativo de los trastornos mentales basado en los síndromes de desconexión

Cuadernos de Neuropsicología / Panamerican Journal of Neuropsychology, Jun 2017

ResumenLa neuropsicología clásica explica la conducta compleja como el resultado de la activación y transmisión de información entre diferentes áreas cerebrales. La desconexión de estas estructuras debido a la sección total o parcial de las vías nerviosas, ocasionaría déficits y trastornos que en ocasiones son similares a los producidos por lesiones focales en las estructuras mismas pero, en otros casos, muy diferentes. La investigación actual mantiene abiertas importantes líneas de estudio sobre desconexiones en circuitos fronto-estriados y córtico-subcorticales en general, herederas tanto de la revisión de Geschwind sobre los síndromes de desconexión en animales y humanos como del relativo fracaso de las perspectivas localizacionistas en aislar correlatos cerebrales precisos y replicables en entidades como la esquizofrenia, el trastorno de déficit de atención con hiperactividad y el trastorno obsesivo-compulsivo.Se plantea la necesidad de superar el modelo clásico lesional –la desconexión como daño o sección de las vías nerviosas– y proponer una explicación teórica de los síndromes conductuales que, desde la neuropsicología, permita abarcar sus características de variabilidad intersituacional, intensidad diferencial y repercusión funcional.Palabras clave: Síndromes de desconexión; Síndromes conductuales; Perspectiva vertical; Modelos jerárquico-funcionales; Integración funcional.  AbstractTraditional neuropsychology explains complex behavior as the result of the activation and transmission of information through different brain areas. Disconnection between structures due to the complete or partial section of nerve pathways would cause deficiencies and disorders which may be similar to those caused by focal injuries in the structures themselves, or very different from them. Current research maintains important lines of study on front striatal and cortical-subcortical circuits generally. This research results from Geschwind’s review on disconnection syndromes in animals and humans, and from the relative failure of localizationist approaches to isolate accurate and replicable brain correlates in entities such as schizophrenia, attention deficit/ hyperactivity disorder and obsessive-compulsive disorder. We propose a theoretical explanation from neuropsychology for the behavioral syndromes. This approach would allow us to cover the characteristics of situational variability, differential intensity, and functional repercussion of these syndromes.Keywords: Disconnection syndromes; Behavioral syndromes; Vertical perspective; Hierarchical-functional models; Functional integration. Resumo:Introdução: A neuropsicologia clássica explica a conduta complexa como o resultado da ativação e transmissão de informação entre diferentes áreas cerebrais. A desconexão destas estruturas devido à divisão total ou parcial das vias nervosas, causaria déficits e transtornos que em ocasiões são similares aos produzidos por lesões focais nas próprias estruturas, e em outros casos muito diferentes. Desenvolvimento: A investigação atual mantém abertas importantes linhas de estudo sobre desconexões em circuitos fronto-estriados e córtico-subcorticais em geral, herdadas da revisão de Geschwind sobre as síndromes de desconexão em animais e humanos e do fracasso relativo das perspectivas focais para isolar correlações cerebrais precisas e replicáveis em entidades como a esquizofrenia, o transtorno do déficit de atenção com hiperatividade e o transtorno obsessivo-compulsivo.Consclusões: Apresentamos a necessidade de superar o modelo clássico lesional - a desconexão como dano ou  divisão das vias nervosas- para propor uma explicação teórica às síndromes de condutas desde a neuropsicologia, que permita abarcar suas características de variabilidade intersituacional, intensidade diferencial e repercussão funcional.Palavras-chave: Síndromes de desconexão; Síndromes de Conduta, Perspectiva vertical; Modelos hierárquico-funcionais; Integração funcional.

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Aproximación a un modelo neuropsicológico explicativo de los trastornos mentales basado en los síndromes de desconexión

Cuadernos de Neuropsicología SPanamerican Journal of Neuropsychology Aproximación a un modelo neuropsicológico explicativo de los trastornos mentales basado en los síndromes de desconexión. Mental Disorders and Disconnection Syndromes: an Approach from Neuropsychology. Aproximação a um modelo neuropsicológico explicativo dos transtornos mentais baseado nas síndromes de desconexão. 0 Psicológo clínico. Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental de Navarra. ID C/ Irunlarrea , 3. 31008 Pamplona (Navarra , España). ORCID ID/0000-0003-0359-8370 Neuropsicólogo clínico y Director Científico de Fundación Argibide. C/ Iturrama , 7. E-31007 Pamplona (Navarra , España). Correspondencia: Javier Tirapu Ustárroz. Fundación Argibide. Iturrama , 7. E-31007 Pamplona (Navarra). Teléfono: (0034) 948 266 511 - La neuropsicología clásica explica la conducta compleja como el resultado de la activación y transmisión de información entre diferentes áreas cerebrales. La desconexión de estas estructuras debido a la sección total o parcial de las vías nerviosas, ocasionaría Ndéficits y trastornos que en ocasiones son similares a Elos producidos por lesiones focales en las estructuras Mmismas pero, en otros casos, muy diferentes. ULa investigación actual mantiene abiertas importantes Slíneas de estudio sobre desconexiones en circuitos Efronto-estriados y córtico-subcorticales en general, herederas tanto de la revisión de Geschwind sobre los R síndromes de desconexión en animales y humanos como del relativo fracaso de las perspectivas localizacionistas en aislar correlatos cerebrales precisos y replicables Traditional neuropsychology explains complex behavior as the result of the activation and transmission of information through different brain areas. Disconnection between structures due to the complete or partial Tsection of nerve pathways would cause deficiencies and Cdisorders which may be similar to those caused by focal injuries in the structures themselves, or very different from them. A R TCurrent research maintains important lines of study on Sfront striatal and cortical-subcortical circuits generally. This research results from Geschwind’s review on Bdisconnection syndromes in animals and humans, and Afrom the relative failure of localizationist approaches to isolate accurate and replicable brain correlates in entities such as schizophrenia, attention deficit/ hyperactivity disorder and obsessive-compulsive disorder. Introdução: A neuropsicologia clássica explica a conduta complexa como o resultado da ativação e transmissão de informação entre diferentes áreas cerebrais. A desconexão destas estruturas devido à divisão total ou parcial das vias nervosas, causaria déficits e transtornos Oque em ocasiões são similares aos produzidos por Mlesões focais nas próprias estruturas, e em outros casos muito diferentes. U SDesenvolvimento: A investigação atual mantém abertas Eimportantes linhas de estudo sobre desconexões em circuitos fronto-estriados e córtico-subcorticais em geral, R herdadas da revisão de Geschwind sobre as síndromes de desconexão em animais e humanos e do fracasso relativo das perspectivas focais para isolar correlações cerebrais precisas e replicáveis em entidades como en entidades como la esquizofrenia, el trastorno de déficit de atención con hiperactividad y el trastorno obsesivo-compulsivo. Se plantea la necesidad de superar el modelo clásico lesional –la desconexión como daño o sección de las vías nerviosas– y proponer una explicación teórica de los síndromes conductuales que, desde la neuropsicología, permita abarcar sus características de variabilidad intersituacional, intensidad diferencial y repercusión funcional. Palabras clave: Síndromes de desconexión; Síndromes conductuales; Perspectiva vertical; Modelos jerárquico-funcionales; Integración funcional. We propose a theoretical explanation from neuropsychology for the behavioral syndromes. This approach would allow us to cover the characteristics of situational variability, differential intensity, and functional repercussion of these syndromes. Keywords: Disconnection syndromes; Behavioral syndromes; Vertical perspective; Hierarchical-functional models; Functional integration. a esquizofrenia, o transtorno do déficit de atenção com hiperatividade e o transtorno obsessivo-compulsivo. Consclusões: Apresentamos a necessidade de superar o modelo clássico lesional - a desconexão como dano ou divisão das vias nervosas- para propor uma explicação teórica às síndromes de condutas desde a neuropsicologia, que permita abarcar suas características de variabilidade intersituacional, intensidade diferencial e repercussão funcional. Palavras-chave: Síndromes de desconexão; Síndromes de Conduta, Perspectiva vertical; Modelos hierárquicofuncionais; Integração funcional. Declaración de intereses: Los autores declaran que este estudio ha sido realizado en ausencia de relaciones comerciales o financieras con terceros que pudieran hacerles incurrir en un conflicto de interés. N El propósito de este artículo es revisar la relación Hughlings-Jackson el primero en desarrollar un modelo Ientre las disfunciones conectivas fronto-subcorticales jerárquico funcional del encéfalo. Para este autor, las Gy córtico-corticales y los síndromes conductuales, para funciones superiores como el habla, la atención y la Iavanzar en un modelo neuropsicológico explicativo de memoria tenían necesariamente que estar distribuidas Rlos trastornos mentales basado en el funcionamiento en amplias áreas cerebrales, postura que sugiere que del cerebro. Dejamos para un segundo artículo el no hay función sin interconexión. Estas ideas fueron Oanálisis de las conexiones interhemisféricas o laterales, magistralmente recogidas y desarrolladas por Luria, /de gran importancia también para la comprensión de quien argumentaba la existencia de un principio vertical algunas condiciones mentales. El término “síndromes de organización cerebral [8]. Según este principio, Sde desconexión” fue introducido por el neurólogo las conexiones existentes entre las áreas corticales y Enorteamericano Norman Geschwind, en su conocida las formaciones inferiores subyacentes debían servir Lrevisión sobre los efectos conductuales de las para explicar la influencia del neocórtex sobre las desconexiones cerebrales [1,2]. Este autor, que recoge y estructuras que regulan el estado general de activación Aasume la perspectiva lesional propia de la neuropsicología y las funciones básicas de supervivencia. De este modo Nclásica, entendía que un síndrome de desconexión podía se destacaban los principios distintivos de los lóbulos Iser ocasionado por cualquier daño en la sustancia blanca frontales, y especialmente de la región prefrontal en Gque implicara la pérdida de asociaciones nerviosas cuanto área “reguladora”, “verificadora” o “formadora de Ientre dos estructuras. De esta manera, los síndromes intenciones”. Estos principios son: a) la organización de R“corticales” o “focales” se distinguían de los “síndromes “arriba a abajo” -desde las zonas de integración terciaria de conducción”. a las zonas motoras primarias–; (b) la inespecificidad O Aunque en el ámbito clínico, Goldstein en 1908 y modular o de respuesta y; (c) la abundancia de vías de Akelitis después describieron el síndrome de la mano interconexión tanto con niveles inferiores del cerebro – ajena [3,4], el salto cualitativo en la comprensión histórica particularmente el tálamo y los cuerpos estriados- como 03 de los síndromes de desconexión vino de la mano con áreas extensas de los lóbulos temporales, parietales .2 de los trabajos de Ronald Myers y Roger Sperry [5,6]. y con el cerebelo. .21 Estos llevaron a cabo una serie de investigaciones a Este principio organizativo sirvió de fundamento /1 principios de la década de 1950, sobre los efectos de la teórico para el caso clínico que Elkhonon Goldberg, SP sección del cuerpo calloso en gatos. Los investigadores discípulo de Luria, publicó en 1989 conceptualizando el N controlaban el acceso separado de la información síndrome de desconexión retículofrontal [9]. El paciente /4C sensorial a cada hemisferio cerebral, con lo que podía manifestaba cambios de humor abruptos, dificultades en 17 demostrarse experimentalmente que cada uno tiene sus el control de impulsos, inadecuación social y dependencia .7 propios procesos de percepción, memoria y aprendizaje. de campo -entre otras manifestaciones frontales- sin que 01 Producto de estas investigaciones, los cirujanos Philip la neuroimagen revelara lesión alguna en dicha región I: Vogel y Joseph Bogen, del Instituto de Tecnología de cerebral. Cuando se exploraron, con la mayor resolución DO California, retomaron la práctica de la comisurotomía para posible, las regiones subcorticales y mediales se halló .7 el tratamiento de la epilepsia resistente, realizando entre una lesión en el área tegmental ventral del mesencéfalo. 0 1961 y 1969 hasta 24 intervenciones. Sperry y su discípulo 1 2 Michael Gazzaniga estudiaron estos casos, llegando a la Desarrollo GO categórica conclusión de que ambos hemisferios actúan -A “cada uno con memoria y voluntad propia, compitiendo 1.- Síndromes de desconexión y trastornos mentales: YA por el control” [6,7]. Estos paradigmas evidenciaban el papel de las conexiones fronto-subcorticales M que cada hemisferio tiene sus propias sensaciones, En su obra El cerebro ejecutivo, Goldberg hace .2 percepciones y recuerdos, que no son accesibles al otro referencia a “los frágiles lóbulos frontales” para referirse O hemisferio. a cierta vulnerabilidad biológica de los mismos, por su ERM cereEbnralloqquuee sruesstpeenctatan aellaesstteuodriíoasdedelalas odrisgfaunnizcaiocnióens dpeosliacsiónvíadse n“ceurevilolosadse [b1o0t]e.llDa”eboidpounatoladeriqcuoenzvaerdgeenscuias Ú conectivas en el cerebro humano, fue posiblemente conexiones, cualquier lesión en el cerebro puede afectar N . 1 1 N E M U L O V Ncondiciones neurológicas que cursan con disfunción de I los ganglios basales, así como la afectación de funciones Gejecutivas que se observa en estas patologías [18]. I Algunos de los cuadros más relacionados con la Rafectación de los núcleos grises basales y sus conexiones con áreas prefrontales, son los trastornos del espectro Oobsesivo-compulsivo (TOC). En este caso, la hipótesis / más plausible habla de una hiperactivación de las vías motoras y cognitivas del estriado -caudado y putamenSque no pueden ejercer su papel regulador sobre las Efunciones mentales. Esta sería una condición común a Llos trastornos por tics. En un reciente estudio del grupo del neurocientífico Adam Aron, se investigó el papel del Anúcleo subtalámico (STN) en el “sistema de frenado Ncognitivo”, que facilita la interrupción de los procesos I de la memoria de trabajo ante estímulos distractores Gde suficiente intensidad. Una vía directa prefrontalSTN activa a su vez el globo pálido interno, que inhibe en ese momento la vía tálamo-cortical, interrumpiendo el flujo mental [19]. Una desconexión en cualquiera de los eslabones de la cadena tendría, por tanto, el mismo efecto que una lesión subtalámica: síntomas motores parkinsonianos y pensamientos obsesivos. En cuanto a la esquizofrenia, se ha constatado que la alteración de los circuitos fronto-estriados induce la liberación de dopamina en el estriado ventral, regulando a la baja los receptores D2/3 ya en fases prodrómicas. Estos resultados han sido replicados en adolescentes con primeros episodios y sin medicación antipsicótica [20]. Otros autores han podido demostrar, mediante imagen por resonancia magnética, tensor de difusión y morfometría basada en vóxel, desconexiones más allá de las mencionadas entre el CPDL y la cabeza del núcleo caudado; en concreto, habría menor conectividad Ndel estriado con el córtex orbitofrontal bilateral y medial I izquierdo, el complejo hipocámpico izquierdo y el córtex Gcingulado anterior derecho [21]. I En lo que respecta al tálamo, su afectación es frecuente Rque ocasione enlentecimiento electroencefalográfico remoto, además de las manifestaciones conductuales Oprototípicas de las lesiones orbitofrontales como / empobrecimiento del razonamiento y el juicio e inadecuación social. Un estudio reciente constató, en Sun subgrupo de sujetos testados como de alto riesgo Epara desarrollar psicosis, patrones generalizados de Lhipoconectividad entre el tálamo dorsomedial, el córtex prefrontal y el cerebelo, así como un inesperado patrón Ade hiperconectividad con áreas sensorio-motoras, Nmás prominente en los sujetos que desarrollaron I posteriormente cuadros psicóticos completos [22]. GEstos hallazgos sugieren la existencia de un sistema I compartido tálamo-cortical, probablemente dependiente Rde los receptores NMDA y su efecto sobre el balance excitatorio-inhibitorio del tálamo. O 1.3 Circuitos frontolímbicos 03 El complejo hipocampal-entorrinal y la amígdala .2 guardan estrechas y sólidas conexiones con áreas .12 mediales y ventrales del córtex prefrontal; por ejemplo, el /1 circuito orbitofrontal conecta con el complejo entorrinal y P la amígdala. Menos prominentes, pero bien establecidas, S N son las conexiones entre el córtex prefrontal dorsolateral /4C (CPDL) y el hipocampo posterior [17]. A este respecto, 17 el papel del córtex cingulado anterior (CCA) como .7 estructura intermedia entre el sistema límbico y la región 01 prefrontal, es esencial para explicar la integración de I: los circuitos frontolímbicos. Esta estructura se divide DO en tres áreas –dorsal, ventral y rostral- según criterios .7 anatómico-funcionales. Los estudios con resonancia 10 magnética funcional muestran que la división dorsal se 2 activa ante tareas puramente cognitivas, como aquellas OG que producen conflicto entre opciones de respuesta -A (tipo paradigma Stroop). La subdivisión rostral está YA situada entre las áreas dorsal y ventral y representa la M unidad paralímbica integradora de los inputs cognitivos .2 y emocionales, hasta el punto de que se ha podido O demostrar su papel en tareas que implican la existencia ERM dpeodcidoonfeliscttaobleemceorciqouneallo[s23s]u.jeEtnospqsuiceopreastoploongdíae,n smeejhoar Ú a los tratamientos farmacológicos y de deprivación del N . 1 1 N E M U L O V sueño para la depresión mayor unipolar, muestran una hiperactivación previa del CCA rostral respecto al grupo de sujetos que no responden a los tratamientos [24]. Resultados similares se han encontrado en el TOC, donde la hiperactivación metabólica previa podría ser un predictor de buena respuesta a la psicoterapia, aunque implicando también al córtex orbitofrontal [25]. En definitiva, los estudios vienen a corroborar lo que hace mucho se conocía: el papel del CCA en el comportamiento humano es tal que su disfunción, de hecho, provoca una combinación compleja de síntomas comportamentales, emocionales y cognitivos, más allá del clásico “mutismo acinético” de los pacientes con lesiones cingulares focales. Lo cierto es que hoy reconocemos a las regiones paralímbicas, y sus conexiones frontales, como las responsables últimas de la integración de las sensaciones viscerales con la experiencia previa. El equipo de Lipska y Weinberger demostró que una anomalía temprana en el hipocampo de las ratas provocaba una desorganización secundaria de las aferencias dopaminérgicas frontales, con espacios sinápticos reducidos entre las neuronas piramidales [26]. En modelos humanos, MeyerLindenberg revisó diversos estudios que muestran la Figura 3. El sistema córtico límbico en el cerebro humano. abajo-arriba es más profusa y se desarrolla antes, por lo que la influencia de los “directores de orquesta” para inhibir las emociones desbordantes es, cuanto menos, limitada. En otras palabras, la función principal de la corteza cerebral no es “producir” la conducta, sino más bien inhibirla. 2.- Las redes de conexión cortico-corticales La perspectiva vertical desarrollada en el punto anterior no es la única aproximación a los síndromes conductuales desde los modelos de desconexión. Tan importante como aquella, es la que toma como objeto de estudio las complejas redes de interconexión existente en la corteza cerebral humana y cuyo principio funcional, como veremos, es la integración a distintos niveles de la información disponible. 2.1 Las conexiones fronto-parietales Conforman una red cortico-cortical distribuida de gran importancia en el sistema atencional, que une los lóbulos frontales con las regiones parietales posteriores a través del fascículo longitudinal superior. El córtex parietal posterior ejerce la representación perceptual del espacio Nreducción de hipocampo, amígdala y CCA en primeros I episodios psicóticos y en familiares de primer grado, Gcon efectos diferidos en CPDL izquierdo y giro temporal I superior en aquellos casos en que la esquizofrenia se Restablece y cronifica [27]. De nuevo, es difícil concluir sobre la etiología de estos déficits, pero la poda dendrítica Ode las neuronas del CPDL durante la adolescencia podría / estar relacionada con daños hipocampales secundarios a alteraciones obstétricas, al ser esta una estructura Smuy sensible al daño hipóxico. El complejo hipocampal E–cuerno de Amón, giro dentado, subiculum, corteza Lentorrinal, corteza perirrinal y giro parahipocampal- ha sido también relacionado con los síntomas positivos Ade la esquizofrenia desde modelos cognitivos clásicos Nbasados en paradigmas de aprendizaje animal [28]. I En lo que respecta a la amígdala, se sabe que su Gdisfunción interfiere con el recuerdo implícito de las reI spuestas autonómicas corporales a los estímulos –esRpecialmente los amenazantes- sin afectar a los recu erdos explícitos, más relacionados con el hipocampo. OEl mapa emocional incongruente resultante de las desconexiones amigdalinas puede manifestarse en un amplio espectro de condiciones médicas donde la 03 distorsión de la realidad es la tónica, desde psicosis .2 agudas a estados disociativos como los descritos en .21 la epilepsia del lóbulo temporal. /1 Hasta aquí la perspectiva PS vertical, que independientemente N de la condición psiquiátrica que /4C consideremos, comparte el 17 mismo mecanismo explicativo: .7 l a i n h i b i c i ó n, o m á s b i e n 01 l a a u s e n c i a d e i n h i b i c i ó n, I: d e l c ó r t ex p r ef r o nt a l s o b r e DO l o s niveles inferiores límbicos .7 y paralímbicos. Un metanálisis 01 reciente sobre el TOC y el 2 trastorno por déficit de atención/ GO hiperactividad(TDAH),querevisa -A los estudios de neuroimagen YA funcional y volumetría de más M de 1.800 pacientes y un número .2 equivalente de controles, O concluye que ambos trastornos ER comparten déficits inhibitorios en M las vías fronto-estriadas [29]. La Ú neuroanatomía apoya este rasgo .N funcional común: la conectividad 1 1 N E M U L O V [Figura 4: Fibras de asociación antero-posterior y conexiones fronto-parietales] Ncircundante al individuo, seleccionando los objetivos 2.2 La red de integración parietotemporal Iatencionales mediante mecanismos de conexiónGdesconexión. Corresponde al CPDL el mantenimiento –o Existe una extensión de la red frontoparietal hacia Isupresión- del foco atencional y su encaje en el discurrir regiones temporales, así como una red ventral que uniría la Rde la experiencia presente. De este modo, se trataría de corteza frontal inferior con la unión temporoparietal. Esta una red que integra mecanismos de alerta y orientación red no participaría en la generación o el mantenimiento Ocon mecanismos de control ejecutivo [30]. de los sets atencionales ni tampoco en el procesamiento / En el caso de trastornos como el TDAH, se estudia visoespacial, pero sí en la evaluación de la novedad de el papel de las conexiones corticales anteroposteriores los estímulos en base a sus características físicas y su Scomo complemento a las explicaciones verticales más significado emocional. En cuanto a su extremo posterior, Eclásicas. Los trabajos de Nakamura muestran cómo estaría formada por el área de Wernicke, el giro temporal Lel córtex prefrontal activa el sistema lector dorsal, de medial, el giro angular y el giro supramarginal. Este modo que la lectura se ve facilitada o interferida por las gran nodo multimodal, también llamado encrucijada Ahabilidades atencionales [31]. parieto-temporo-occipital (TPJ), contiene enlaces que N Desde una perspectiva general, el modelo atencional permiten la integración de la información sensorial con la Ide Posner y Petersen, aunque eminentemente cognitivo, correspondiente al esquema corporal y la localización del Gnos permite diferenciar los casos negligentes puros de sujeto, así como el sostén –en el hemisferio dominanteIlos que implican disfunción en la memoria de trabajo. de la memoria gestual, el lenguaje comprensivo y el REsto a su vez explica fenómenos conductuales como la cálculo [36]. El estudio de las demencias, y en especial de “apraxia magnética”, hoy más conocida como “síndrome las variantes parietales de la enfermedad de Alzheimer, Ode dependencia ambiental”: estados en los que al sujeto revelan que la degeneración en este área no altera le resulta imposible sustraer su atención de los estímulos ninguna de las funciones sensoriales primarias, como inmediatos y redirigir el foco atencional, o bien aquellos tampoco la memoria ni la capacidad de introspección de 03 en los que se mantienen patrones conductuales rígidos los sujetos. Lo que se afecta es la capacidad para asociar .2 y perseverativos. En este punto, cabe recordar una de la percepción del objeto al conocimiento disponible .21 las ideas clave de los trabajos de Goldman-Rakic, quien sobre el mismo (gnosia), a su uso gestual (praxia) y a su /1 afirmaba que -en contraste con las áreas subcorticales significado lingüístico convencional [37]. SP y corticales posteriores- el córtex prefrontal se activa Más allá de las evidentes repercusiones que una lesión N de forma prácticamente independiente a la naturaleza en la TPJ tiene en la integración general de las funciones /4C de la tarea y a las características físicas del estímulo, superiores, este área ha sido asociada a manifestaciones 17 destacando su papel en el inicio y programación de las psiquiátricas variadas. Desde posiciones más cognitivas, .7 órdenes motoras [32]. Una desconexión derecha de la red el área de Wernicke no es tanto el repositorio del “lexicón 01 cortical frontoparietal afectaría por tanto a la integración mental” como el nodo que integra la representación I: de los procesos de orientación y atención voluntaria, sensorial de las palabras con las asociaciones simbólicas DO generando patrones de desorganización conductual. de segundo orden que le dan significado. Es por esta .7 En esta línea, los contrastados déficits en habilidades razón que la afasia sensorial se asocia no sólo con el 10 visoespaciales y visoconstructivas encontrados en habla, sino con la comprensión general de cualquier 2 pacientes con TOC, parecen relacionarse con un “apagón código simbólico y la expresión de los pensamientos en GO funcional” en áreas parietooccipitales derechas [33]. unidades de significado; evidentemente, la participación -A Hablando de condiciones mentales más deterioradas de la red que une el córtex frontal inferior con estas áreas YA o bizarras, Lhermitte analiza las conductas de utilización, tiene que tener un papel relevante en el ajuste discursivo M las ecolalias y las ecopraxias como manifestaciones del sujeto. Por lo demás, las alteraciones del estado de .2 de liberación frontal: se elicitarían en regiones ánimo son frecuentes en los pacientes con afasia de O parietotemporales posteriores en respuesta al medio, sin Wernicke, con alteraciones que van desde el descontrol ERM [u3n4“,3fr5e]n. o cortical” que ordene y dé sentido a la conducta dEenlaeilracaaseostaddeosladselidr aisnftuenscmioánseosmpeanroiestpoet ermmapnoernatleess. Ú N . 1 1 N E M U L O V Nderechas, sabemos que se han asociado a perturbaciones I de la motivación y la autoconciencia, en especial la Ganosognosia y la indiferencia por el propio estado. Todas I estas manifestaciones conductuales podrían reflejar una Rdisrupción, a nivel de la encrucijada, de las complejas interacciones sensorio-límbicas [17]. O / 2.3 Las redes de integración prefrontal S El córtex prefrontal puede definirse como el gran nodo Ede confluencia de dos ejes funcionales: un “eje analítico” Ldedicado al mantenimiento de la atención, la memoria de trabajo y las funciones ejecutivas –con epicentros Atransmodales en prefrontal dorsomedial, parietal posterior Ny resto de áreas sensoriales- y un “eje cálido” para el I comportamiento y la integración emocional –centrado en Gel córtex orbitofrontal y regiones paralímbicas-. Su papel I es tan importante, que se le considera el garante de la Rcontinuidad de la vida mental. Para Joaquín Fuster, su papel último es la estructuración temporal de la conducta, Ointegrando la experiencia pasada con la presente y proyectando las decisiones del sujeto hacia el futuro, mediante la planificación para la acción [38]. Esta última 03 idea merece ser completada con otra gran dimensión o .2 atributo humano, como es la autoconciencia. El concepto .12 de conciencia extendida de Damasio nos remite a una /1 conciencia que accede al pasado y se proyecta al PS futuro, situando al organismo en un punto de su continuo N biográfico [39]. Stuss llega en cierto modo a la misma /4 conclusión respecto a lo que él llama la “conciencia C 17 frontal”, añadiendo la capacidad autorreflexiva y, por .7 ende, la conciencia de los propios déficits [40]. Para este 01 autor, parece evidente la posibilidad de fraccionamiento I: de la conciencia en relación a las conexiones que DO establece el prefrontal con otras regiones neocorticales: .7 son bien conocidas de los clínicos las dificultades que 0 pueden darse en las intervenciones psicoterapéuticas, 1 2 cuando confluyen la falta de conciencia de los déficits con GO la ausencia aparente de un hilo episódico conductor en -A el discurso del sujeto. Hablamos, por ejemplo, de casos Y como los del trastorno de estrés agudo o postraumático, A M estados fóbico-ansiosos descompensados o trastornos .2 psicóticos donde las experiencias personales, aún las O cotidianas, provocan desequilibrios y rupturas con la R realidad que comprometen la integridad psíquica. EM Por lo demás, la psicología en general, y la Ú neuropsicología en particular, deben parte de su corpus N . 1 1 N E M U L O V teórico al conocimiento de las demencias, en especial de la enfermedad de Alzheimer y de la demencia frontotemporal en su variante conductual [41]. Una de las analogías más célebres de la neuropsicología, que ha permitido comprender mejor el papel del córtex prefrontal en los síndromes conductuales, es la que se establece entre esta última forma de demencia y la esquizofrenia. Síntomas como el aplanamiento afectivo, el estado apático-abúlico, el empobrecimiento general del pensamiento y del juicio, la negligencia en el cuidado personal y el aislamiento social se dan en ambos trastornos, con la única diferencia de la expresión temporal de los mismos, evidentemente más temprana en el caso de la esquizofrenia. Este espectro de síntomas puede a veces tomar la forma de un comportamiento impulsivo, desinhibido y ajeno a las convenciones sociales cuando afecta a regiones orbitofrontales. Harciarek y Goldberg se preguntan por la expresión común –aunque tal vez asimétrica- de determinados genes en aquellas regiones cerebrales más implicadas en los dos síndromes: el córtex prefrontal y el lóbulo temporal anterior [42]. Hay que recordar, en todo caso, que las explicaciones corticocéntricas de la esquizofrenia están siendo revisadas conforme aumenta la evidencia en favor de los modelos conectivos: por ejemplo, la atrofia en torno a las astas frontales de los ventrículos laterales es, en realidad, una pérdida de sustancia blanca. Las nuevas medidas de volumetría e imágenes con tensor de difusión revelan pérdidas adicionales moderadas a severas en cuerpo calloso, región mesencefálica, cápsula interna, cingulado anterior y cerebelo [43]. Todas ellas representan, como sabemos, regiones de interconexión más o menos directa con el córtex prefrontal que explicarían tanto la expresión comportamental de los síntomas, como la afectación cognitiva resultante y asociada al córtex prefrontal dorsolateral. Hacia la superación del modelo estructural Hemos revisado algunos estudios sobre las manifestaciones conductuales de la deshinibición de estructuras límbicas o subcorticales “inferiores”, así como aquellos que muestran el papel de las redes de integración anteroposteriores. Estas perspectivas, no obstante, presentan una limitación de base que es común Na casi todos los estudios revisados: la extrapolación de los de la realidad”, esto es, el área integradora de las formas Ihallazgos obtenidos en modelos lesionales para explicar más complejas de comportamiento humano, Luria la Gsíndromes comportamentales que se caracterizan, situaba en la división prefrontal, o córtex frontal granular Iprecisamente,porsufluctuabilidadyrelativainconsistencia [8]. El problema de esta propuesta es que no parece Rfenomenológica. Es decir: una persona con TOC no existir un centro cortical superior que reciba aferencias presenta siempre manifestaciones mórbidas como las que de todas las modalidades sensoriales, ni siquiera el Odescribe el trastorno. Tampoco un sujeto con TDAH. O, córtex prefrontal. Esta misma preocupación llevó a /al menos, su presentación variará intersituacionalmente Francis Crick a postular, como solución al “problema en intensidad y repercusión funcional. Esta variabilidad de enlace”, que cualquier objeto del campo visual se Sneurocognitiva se hace especialmente evidente cuando lo representaría por el disparo coordinado y simultáneo de Eque se afectan son las funciones ejecutivas y la capacidad un conjunto de neuronas, a una frecuencia estimada de Lpara rendir al nivel que se considera adecuado en la vida entre 40 y 70 hercios [46]. Cuando aludimos a funciones cotidiana, sin que aparezca una afectación grosera de superiores de alta complejidad -como son la cognición Alas funciones motoras o del lenguaje [44]. Por ejemplo, social o la autoconciencia- el problema de enlace se Nen determinados casos de esquizofrenia –subtipo torna más difícil de resolver y hemos de adoptar una Iparanoide con debut tardío y reactivo, buena respuesta a posición analítica más distal, que nos permita reflexionar Gneurolépticos, síntomas negativos atenuados- sabemos sobre las propiedades emergentes del sistema: la Ique el pronóstico es más favorable que el sugerido experiencia consciente es integrada –no puede Rpor los modelos estructurales. En muchos casos, la subdividirse- y se encuentra altamente diferenciada [47]. búsqueda de marcadores neurobiológicos específicos Las soluciones provisionales nos remiten, de nuevo, a Ode los trastornos mentales ha resultado, a todas luces, posturas conexionistas jerárquicas, de las cuales las más imprecisa. La pregunta que nos hacemos en este punto aceptadas hablan de redes intracorticales distribuidas en es sencilla de formular, pero compleja de responder: subgrupos regionales. Solo bajo este principio -jerárquico 03 ¿Disponemos de modelos neuropsicológicos explicativos para garantizar la integración superior, pero distribuido .2 para los trastornos que denominamos “funcionales”? por evidencia anatómica- pueden estas áreas, dispuestas .21 Esta pregunta invalida la perspectiva vertical y como los nodos de un gran sistema de redes, ejercer la /1 anteroposterior como aproximaciones únicas al estudio representación “material” de las funciones superiores PS de los trastornos mentales, a la vez que nos invita a emergentes, desde la percepción visual a la conciencia N profundizar en perspectivas más integradoras. El estudio de uno mismo [48]. /4C de las conexiones interhemisféricas y de los “fallos” en Mesulam denominó a estos nodos o regiones 71 los procesos evolutivos de lateralización y diferenciación convergentes del cerebro “los componentes .7 cerebral, que abordaremos en un posterior artículo, va en heteromodales del isocórtex de asociación”, conformados 10 esta misma línea. por neuronas que responden a estimulación variada y I: Ahora en cambio nos interesa recuperar los modelos motivacionalmente relevante y distribuidas en el córtex DO de organización cortical planteados por Luria, quien prefrontal, el córtex parietal posterior, el córtex temporal .7 trataba de buscar respuesta al problema de la integración lateral y anterior y las divisiones paralímbicas [17]. Un 01 (binding problem): ¿cómo se combinan las sensaciones funcionamiento inadecuado de las conexiones entre ellas 2 de las áreas receptoras visual, auditiva, propioceptiva -no necesariamente producto de lesiones identificablesGO y táctil en una imagen coherente y estable? [45]. Para daría lugar a una des-integración funcional, término -A Luria, la solución al problema se encontraba en las aplicable a los cuadros que cursan con desorganización YA áreas de asociación terciaria de cada unidad funcional, del comportamiento, desde los trastornos mentales M responsables del trabajo coordinado de las unidades graves a los cuadros demenciales. En base a esto, .2 inferiores. Esta propuesta resultó sumamente útil para podemos entender al gran sistema de redes como el O explicar los fenómenos agnósicos como desconexiones soporte de los procesos emergentes que resultan en la R entre áreas unimodales y heteromodales. En el caso de cognición y la conciencia humanas. 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Javier Díaz- Leiva, Javier Tirapu- Ustárroz. Aproximación a un modelo neuropsicológico explicativo de los trastornos mentales basado en los síndromes de desconexión, Cuadernos de Neuropsicología / Panamerican Journal of Neuropsychology, 2017,