Update diabetischer Fuß 2017

Info Diabetologie, Jun 2017

Dagmar Jäger-Becker

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Update diabetischer Fuß 2017

2. Natovich R et al., Diabetes Care Update diabetischer Fuß 2017 Dagmar Jäger-Becker - Die Prävalenz des Fußulkus bei Diabetikern beträgt 1,5 bis 10 %, so Spraul, der im Diabetes-Zentrum Rheine am Mathias Spital Rheine tätig ist. Morbidität und Mortalität sind bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom deutlich erhöht. Die erhöhte Sterblichkeit kann nicht mit anderen üblichen Risikofaktoren erklärt werden [1]. Ein diabetisches Fußulkus sollte daher als Warnsignal für Sterblichkeit gesehen werden, das einer engen medizinischen Überwachung bedarf. Zwar ist das Amputationsrisiko bei Diabetikern in den letzten Jahren stark zurückgegangen, aber das relative Risiko, amputiert zu werden, ist derzeit bei Diabetikern 7–8-mal höher als bei Nichtdiabetikern, fasste Spraul zusammen. In Deutschland ist die absolute Zahl an Amputationen höher als in anderen vergleichbaren Ländern. Ein Grund dafür könnte die breite Verfügbarkeit von chirurgischen Krankenhausabteilungen sein oder die Tatsache, dass interdisziplinäre Strukturen bei Amputationen fehlen und die Krankenkassen jede Amputation vergüten, so Spraul. In einer Studie wurde geprü™, ob sich das kognitive Prošl von Diabetikern mit Fußulzera von jenen ohne Ulkus unterscheidet [2]. Die Patienten mit Ulzera waren zwar jünger, hatten aber mehr Komplikationen, höhere HbA1c- und BMI-Werte und eine signiškant geringere kognitive Leistungsfähigkeit. Möglicherweise können diese Patienten die komplexen Verhaltens- und ¢erapiemaßnahmen bei Ulzera nicht erfassen und umsetzen. Ursachen für Fußulzera In der Pathophysiologie der Fußulzerationen spielen die periphere Polyneuropathie, trophische Veränderungen der Haut und Durchblutungsstörungen eine Rolle.Die Bedeutung der kapillären Mikroangiopathie beim diabetischen Fuß war lange umstritten. Neueren Untersuchungen zufolge ist sie aber beteiligt. In einer Untersuchung wurden bei 58 % der Diabetiker 22 % weniger Kapillaren im Stratum papillare, eine Verdickung der Basalmembran und eine Reduktion des Lumens festgestellt. Auch Arteriolenverschlüsse konnten bei 17 % der neuroischämischen und bei 8 % der neuropathischen diabetischen Ulkuspatienten nachgewiesen werden. Dies bedingt möglicherweise die verlängerte Abheilungsrate bei neuroischämischen Ulzera, so Spraul. Ältere Aussagen lagen aber insofern richtig, dass Amputationen beim diabetischen Fuß nicht durch Mikroangiopathie verursacht sind. Selbst ohne Polyneuropathie haben Typ2-Diabetiker eine deutlich verminderte Muskelkra™ und -masse in den Beinen, die zu Gangunsicherheit, Fallneigung und möglicherweise zur Fehlstellung des Fußes beitragen [4]. Der Fettgehalt in den Unterschenkelmuskeln war bei Diabetikern erheblich erhöht. Vitamin D hatte keinen Ein¥uss. Hilft thailändische Fußmassage gegen Neuropathie? In einem systematischen Review mit 27 RCTs zur ¢erapie der symptomatischen peripheren Polyneuropathie [5] wurde eine signiškante Besserung der Neuropathie-Symptome durch Alpha-Liponsäure, Botulinum Toxin A, Mexidol, Fußre¥exologie und thailändische Fussmassage dargestellt. Schmerzstillende Ansätze kamen in dem Review allerdings nicht vor. In einem Positionspapier der American Diabetes Association (ADA) wurden die verbesserte Glukosekontrolle (insbesondere bei Typ-1-Diabetikern) und Lifestyle-Veränderungen zur Prävention der diabetischen Neuropathie hervorgehoben [6]. Pathogenetisch orientierte ¢erapieansätze und auch die thailändische Massage wurden nicht erwähnt. Für die Schmerzthera pie wurden Pregabalin oder Duloxetin als initiale ¢erapie empfohlen, trizyklischen Antidepressiva wurde ein Eªekt bei mehr Nebenwirkungen zugeschrieben, Opioide sollten nicht als Erstoder Zweitmedikation verwendet werden. Eine weitere Studie belegt, dass transdermales Buprenorphin eine eªektive ¢erapie bei schmerzha™er diabetischer Polyneuropathie sein kann [7]. Ein Cochrane Review kommt zu dem Schluss, dass Oxycodon aufgrund der schlechten Studienlage nur eine unsichere Evidenz zugesprochen werden kann [8]. Hyperbare Sauerstofftherapie Bei Durchblutungsstörungen der unteren Extremität (periphere arterielle Verschlusskrankheit, pAVK), die zu den bedeutenden Ursachen für die Entstehung einer Fußläsion bei Diabetes zählt, wurde der (umstrittene) Nutzen der Hyperbaren Sauersto¬herapie (HBO) untersucht [9]. Die Studie zeigte erneut keinen positiven Eªekt der HBO, weder für die Abheilung von Ulzera noch für die Indikation zur Majoramputation, so Spraul. Der IQWIG-Abschlussbericht vom 2.6.2016 [10] kommt nach Berücksichtigung der neuen Studie und schri™licher Eingaben zum positiven Vorbericht zu dem Schluss, dass nur noch ein Hinweis auf einen Nutzen der HBO bei der Ulkusbehandlung vorliegt, aber kein Nachweis [11]. Der GBA-Bericht zur HBO¢erapie stehe noch aus, so Spraul, sodass sie von den gesetzlichen Krankenkassen weiter bezahlt wird. Literatur:


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Dagmar Jäger-Becker. Update diabetischer Fuß 2017, Info Diabetologie, 2017, 55, DOI: 10.1007/s15034-017-1106-2