Notfallambulanz: Ketamin zusätzlich zu Morphin steigert die Effektivität

Schmerzmedizin, Sep 2017

Dr. Barbara Kreutzkamp

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Notfallambulanz: Ketamin zusätzlich zu Morphin steigert die Effektivität

IQR Notfallambulanz: Ketamin zusätzlich zu Morphin steigert die E ektivität 0 Fazit: Subdissoziative Dosen von Ketamin, zusätzlich zu Morphin als 15-Minuten-Kurzinfusion gegeben, lindern mäßige bis starke Akutschmerzen bei Notfallambulanzpatienten besser als Morphin alleine. Der EŽekt ist bereits nach 15 Minuten signiškant. Dr. Barbara Kreutzkamp minimale Schmerzreduktion, die mittlere DiŽerenz auf einer Skala von 0-10 betrug nur 0,22 Einheiten. Die Qualität der Evidenz wurde mit dem GRADESystem als „sehr niedrig“ eingeschätzt. Die Pregabalinmonotherapie schnitt in drei Studien mit insgesamt 332 Patienten weniger gut ab als die Vergleichssubstanzen (Amitriptylin, Celecoxib oder Tramadol/Paracetamol): Der mittlere Unterschied zugunsten der anderen WirkstoŽe betrug 0,42 Einheiten, bei ebenfalls sehr geringer Evidenzstärke. In der größten Studie mit 181 Patienten machte es hinsichtlich der Schmerzlinderung keinen Unterschied, ob die Patienten Tapentadol allein oder in - I den Notfallambulanzen zugenommen. n den USA hat der Opioidverbrauch in Rund 30 % der Patienten werden dort mit Opioiden versorgt, vor 15 Jahren waren es 20%. Der Einsatz wird kontrovers diskutiert, verwiesen wird einerseits auf klinische Erfahrungen und Tradition, anderseits haben mit zunehmender Opioidverordnungsrate auch die Todesfälle durch Überdosierungen zugenommen. Eine alternative Möglichkeit, die Schmerzen zu lindern, bieten subdissoziative Dosen des N-methyl-D-aspartat (NMDA)-Rezeptorantagonisten Ketamin. Dessen analgetisierender EŽekt in Dosen von unter 1 mg/kg i.v. wurde bereits bei Patienten mit Neuropathien und krebsbedingten Schmerzen dokumentiert. Dass Ketamin auch bei Schmerzpatienten in Notfallambulanzen nützlich sein kann, haben kleine Studien ebenfalls schon gezeigt. In einer prospektiven monozentrischen Studie wurde das Applikationsschema etwas verändert und der EŽekt erneut überprü”. So erhielten 60 Patienten mit mäßigen bis starken akuten Schmerzen randomisiert und doppelblind neben 0,1 mg/kg Morphin i.v. entweder 0,3 mg/kg Ketamin als 15-min-Infusion oder Placebo. Primäres Studienziel war die Schmerzintensität auf einer 10-Punkte-Skala 15 Minuten nach Beginn der Intervention. Eines der sekundären Studienziele war die Zufriedenheit der Patienten mit dem Notfall-Schmerzmanagement, gemessen anhand einer 10-Punkte-Likert-Skala. Keine Evidenz für Gabapentinoide bei unspezi”schem Kreuzschmerz Der Einsatz von Gabapentin und Pregabalin bei chronischer unspezi”scher Lumbalgie wird durch die wenigen Studien in dieser Indikation nicht gestützt. Gkamente zur Linderung neuropathi abapentinoide sind wirksame Medischer Schmerzen. Sie werden aber zunehmend auch gegen chronische Kreuzschmerzen unklarer Herkun” eingesetzt. Dieser OŽ-label-Gebrauch lässt sich mit den vorhandenen Studien nicht rechtfertigen, wie nun eine Metaanalyse zeigt. Bislang sind laut den Ärzten um Harsha Shanthanna nur acht randomisierte kontrollierte Studien zum Einsatz von Gabapentinoiden bei mehr als drei Monate anhaltenden Kreuzschmerzen veröŽentlicht worden. Die gemeinsame Auswertung der drei Studien zu Gabapentin mit zusammen 185 Patienten ergab im Placebovergleich lediglich eine Kombination mit Pregabalin erhielten. Nur in den beiden kleineren Studien, mit 44 und 36 Teilnehmern, hatte die Pregabalinzugabe einen deutlichen Nutzen gegenüber der alleinigen Behandlung mit Buprenorphin oder Celecoxib. Bei sekundären Endpunkten wie funktionellen und emotionalen Verbesserungen, zeigten sich ebenfalls keine Unterschiede zu den Vergleichsgruppen. Fazit der Autoren: Die bisherige Daten lage spricht nicht für den Einsatz von Gabapentinoiden bei überwiegend chronischen unspezišschen Kreuzschmerzen, lautet das Fazit von Shanthanna und Kollegen. Um den Nutzen der Substanzklasse abschließend beurteilen zu können, seien große und methodisch bessere Studien notwendig. Dr. Beate Schumacher Shanthanna H et al. Bene”ts and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med 14(8): e1002369


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Dr. Barbara Kreutzkamp. Notfallambulanz: Ketamin zusätzlich zu Morphin steigert die Effektivität, Schmerzmedizin, 2017, 14-14, DOI: 10.1007/s00940-017-0634-0