Faut-il systématiquement intuber et ventiler les patients souffrant de sepsis ou de choc septique ?

Médecine Intensive Réanimation, Sep 2017

F. Vincent

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Faut-il systématiquement intuber et ventiler les patients souffrant de sepsis ou de choc septique ?

Faut-il systématiquement intuber et ventiler les patients souffrant de sepsis ou de choc septique ? F. Vincent 0 0 F. Vincent ( 1 Réanimation polyvalente, groupe hospitalier intercommunal Le-Raincy Montfermeil , 10, avenue du Général Leclerc, F-93370 Montfermeil, France e-mail : Abréviations non explicitées dans le texte : IGS II : indice de gravité simplifié ou SAPS II [1] IQR : interquartile range (écart interquartile en français) PaCO2 : pression artérielle partielle de dioxyde de carbone PaO2 : pression artérielle partielle d'oxygène PaO2/FiO2 : rapport pression artérielle en oxygène sur fraction inspirée d'oxygène SOFA : Sequential Organ Failure Assessment [2] Introduction Bien qu’il s’agisse de la première cause de recours à la réanimation, avec une incidence qui croît chaque année et une mortalité qui ne diminue pas de façon significative, la question de l’intubation et de la ventilation mécanique invasive (VMI) au cours du choc septique n’est que très peu étudiée et non évoquée dans les dernières recommandations internationales des experts de la Surviving Sepsis Campaign [ 3,4 ]. Celles-ci ne précisent que l’objectif de SpO2 à atteindre chez les patients intubés et traités par VMI, sans préciser quelles sont les indications à l’instauration de ce traitement. Le sujet n’est pas non plus abordé dans une revue récente sur le traitement du choc septique publiée dans le New England Journal of Medicine [5]. La VMI au cours du choc septique pourrait maintenir l’oxygénation, réduire les efforts liés à la respiration et protéger les fibres musculaires diaphragmatiques de l’inflammation (cette donnée étant discutée, voire infra.) (Fig. 1) [ 6 ]. Cependant, elle peut entraîner des effets indésirables graves tels que l’aggravation hémodynamique (interaction coeur-poumons ventilés, analgésie-sédation), les lésions pulmonaires de type baro- et/ou volotraumatisme(s), la survenue de pneumonie liée aux soins ou un dysfonctionnement diaphragmatique, débutant au bout d’un à trois jours, et augmentant au fil du temps, principalement chez les patients septiques (Fig. 1) [ 7 ]. Peu de données sont actuellement disponibles sur le sujet et cette question n’apparaît pas dans l’agenda de recherche sur la prise en charge du choc septique très récemment publié par Perner et al., suggérant la persistance d’incertitudes sur une problématique pourtant quotidienne [ 8 ]. La réponse est en général assez évidente lorsque le choc septique est à point de départ pulmonaire, associé à des signes d’insuffisance respiratoire aiguë, ou lorsque celui-ci est responsable d’altération sévère des fonctions supérieures. Elle est cependant beaucoup moins claire lorsqu’il est d’origine extrapulmonaire et en cas d’administration de faibles posologies de vasopresseur (s). Cet éditorial rapportera les pratiques actuelles, les résultats disponibles dans les grandes études prospectives, interventionnelles disponibles sur la prise en charge du sepsis ou du choc septique en soulignant le potentiel impact sur le devenir du patient septique et finalement insistera sur la nécessité de réaliser des études prospectives randomisées sur ce sujet. En effet, à l’heure actuelle, aucun essai clinique n’a comparé une stratégie avec intubation et ventilation mécanique systématiques à une stratégie sans intubation systématique dans la prise en charge des chocs septiques, les seules données disponibles provenant d’études observationnelles ou d’études comparatives non centrées sur cette question. Par ailleurs, aucune d’entre elles ne repose sur la définition récente du sepsis [ 9 ]. Ceci laisse encore plus de champs à d’autres travaux. État des pratiques En l’absence de défaillance(s) respiratoire(s) et/ou neurologique(s) associé(es), qui peuvent être des indications formelles de VMI au cours du choc septique, l’extrême hétérogénéité des pratiques a été soulignée par l’enquête déclarative internationale, récemment publiée, réalisée sous l’égide de l’European Society of Intensive Care Medicine auprès des membres de la Systemic Inflammation and SEPSIS (SIS) section [ 10 ]. Il s’agit du seul article disponible sur le sujet. Le questionnaire était accessible par Internet. Il comprenait 23 questions réparties en quatre sections : 1) caractéristiques des répondants ; 2) indications ou non de VMI dans la prise en charge du choc septique ; 3) critères utilisés pour l’initiation de la VMI chez les patients souffrant de choc septique ; 4) utilisation de la ventilation non invasive (VNI) chez ces patients et critères utilisés pour passer de la VNI à la VMI (réponses : 186/1657 [11,2 %] ; Europe : 81 % ; anesthésistes : 55,4 % ; hôpital universitaire : 69 %). Quatre-vingt-treize pourcents de répondants considéraient que la question de l’initiation ou non de la VMI au cours du choc septique était pertinente, soulignant ainsi l’intérêt de cet éditorial. Pour 50,6 %, le simple fait d’être admis en réanimation pour choc septique représentait une indication à la VMI l (...truncated)


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F. Vincent. Faut-il systématiquement intuber et ventiler les patients souffrant de sepsis ou de choc septique ?, Médecine Intensive Réanimation, 2017, pp. 1-7, DOI: 10.1007/s13546-017-1308-6