Neue S1-Leitline zu ANCA-assoziierten Vaskulitiden

Orthopädie & Rheuma, Oct 2017

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Neue S1-Leitline zu ANCA-assoziierten Vaskulitiden

Orthopädie & Rheuma Neue S1-Leitline zu ANCA-assoziierten Vaskulitiden - die strukturellen Veränderungen unterbinden können. Die derzeitige Lage spreche dafür, dass sie dafür o–enbar sehr früh im Krankheitsverlauf oder über mehrere Jahre gegeben werden müssen. Für den Interleukin 17 A-Inhibitor Secukinumab deute die vergleichsweise niedrige Progression des mSASSS (modi¯zierter Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score) aber in diese Richtung. (wk) A sind ein gutes Beispiel für die Not NCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV) wendigkeit einer disziplinübergreifenden Zusammenarbeit. Dementsprechend lautet eine der drei übergeordneten Empfehlungen der neuen S1-Leitlinie, dass Diagnostik und €erapie der Multisystemerkrankung AAV durch ein interdisziplinäres erfahrenes Team an einem Zentrum durchgeführt werden soll, wobei der internistische Rheumatologe die Funktion des Koordinator übernehmen und der Patient in die Entscheidungen einbezogen werden sollte. Ziele der €erapie sind Verringerung der Mortalität, Vermeidung von Langzeitschäden und Steigerung bzw. Erhalt der Lebensqualität. Wie Dr. Jan Schirmer, Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, in der Abstract-Session IV „Vaskulitis und Kollagenosen“ berichtete, sollte bei klinischem Verdacht auf eine AAV die notwendige Diagnostik schnell erfolgen. Sie Neues zur RA-Leitlinie Dlungen zum Management der Rheuas EULAR-Update 2016 der Empfehmatoiden Arthritis (RA) war eines der €emen der Sitzung „WIN RA“. In deren Rahmen fasste Prof. Gerd Burmester, Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie & klinische Immunologie, Charité-Universitätsmedizin, Berlin, die wichtigsten Neuerungen zusammen: — Individuelle Patientenfaktoren wie Komorbiditäten werden stärker berücksichtigt. — Zu Beginn der €erapie werden keine Kombination aus konventionellen synthetischen krankheitsmodi¯zierenden Basistherapeutika (csDMARD) empfohlen, aber – wie Burmester betonte – auch nicht verboten. Stattdessen werde sollte die ANCA-Testung, eine histologische Sicherung der Diagnose durch Biopsie klinisch betro–ener Organe sowie eine an der klinischen Symptomatik orientierte systematische Ausbreitungsdiagnostik und Aktivitätsbestimmung umfassen. Die Stadien- und Aktivitätsbestimmung sollte im Verlauf regelmäßig wiederholt werden. Für die medikamentöse Remissionsinduktion ist entscheidend, ob eine Organfunktion bedroht oder die Aktivität hoch ist. Ist keine Organfunktion bedroht, wird die Kombination aus einem Glukokortikoid (GC; 0,3 mg/kg KG/ Wo.) plus Methotrexat (MTX; ≤ 25 mg/ Wo.) empfohlen. Bei Organbedrohung wird als Kombinationspartner zu GC für Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (GPA; früher Morbus Wegener), Mikroskopischer Polyangiitis (MPA) oder Eosinophiler Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA; früher ChurgStrauss-Syndrom) Cyclophosphamid nun Methotrexat (MTX) in Kombination mit Glukokortikoiden (GC) empfohlen, GC also nicht mehr nur als eventuelle Option (+ statt +/-). Im späteren Verlauf könnten csDMARD aber kombiniert werden. — Für GC gibt es in Stufe 1 nun keine Beschränkung auf eine niedrigdosierte Gabe. Vielmehr kann anfänglich auch höher dosiert werden, wobei klar von einer Kurzzeittherapie die Rede sei. — Eine initiale €erapie mit Biologika wird nicht mehr empfohlen, ist aber theoretisch möglich. Die Regel solle aber der umgehende Start einer csDMARD-€erapie nach Diagnose sein. — Nach MTX-Versagen kommt prognostischen Faktoren eine größere Bedeuempfohlen, für Patienten mit GPA oder MPA alternativ Rituximab. Ist die Nierenfunktion stark einschränkt, sei zusätzlich eine Plasmaseparationsbehandlung zu erwägen, so Schirmer. Für den Remissionserhalt werden MTX oder Azathioprin (AZA) gleichwertig empfohlen. Kommen diese nicht infrage, steht Rituximab (500 mg i.v. alle 6 Monate) als Second-Line-Option zur Verfügung. Die gegebenenfalls um ≤ 7,5 mg/d GC ergänzte remissionserhaltende €erapie sollte über mindestens 24 Monate durchgeführt werden. Bei einem Rezidiv hängt die Strategie wiederum davon ab, ob eine Organfunktion bedroht ist. Wenn ja, sollte erneut eine Induktionstherapie mit Cyclophosphamid plus GC (1 mg/kg KG, max. 80 mg/d), erfolgen, außer, das Rezidiv trat nach Remissionsinduktion mit Cyclophosphamid auf; dann ist Rituximab zu bevorzugen. Wenn kein Organ bedroht ist, reicht es laut S1-Leitlinie, die Dosis von GC und remissionserhaltender €erapie zu erhöhen. Begleitend sollen individuelle supportive Maßnahmen erfolgen und Komorbiditäten behandelt werden. (wk) tung zu. Janus-Kinase (JAK)-Inhibitoren werden praktisch gleichwertig mit Biologika (bDMARDs) empfohlen, wenngleich es eine gewisse Einschränkung durch die Angabe zur gängigen Praxis, mit TNF-Inhibitoren zu beginnen, gäbe. — Der Kotherapie mit MTX bei bDMARDs und den neuen zielgerichteten synthetischen DMARDs (tsDMARDs) kommt weiterhin eine starke Rolle zu. Bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen für MTX wird den IL-6-Inhibitoren und tsDMARDs ein gewisser Vort (...truncated)


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wk. Neue S1-Leitline zu ANCA-assoziierten Vaskulitiden, Orthopädie & Rheuma, 2017, pp. 51-51, Volume 20, Issue 5, DOI: 10.1007/s15002-017-1218-z