Neue S1-Leitline zu ANCA-assoziierten Vaskulitiden
Orthopädie & Rheuma
Neue S1-Leitline zu ANCA-assoziierten Vaskulitiden
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die strukturellen Veränderungen
unterbinden können. Die derzeitige Lage
spreche dafür, dass sie dafür o–enbar sehr
früh im Krankheitsverlauf oder über
mehrere Jahre gegeben werden müssen.
Für den Interleukin 17 A-Inhibitor
Secukinumab deute die vergleichsweise
niedrige Progression des mSASSS
(modi¯zierter Stoke Ankylosing Spondylitis
Spinal Score) aber in diese Richtung. (wk)
A sind ein gutes Beispiel für die
Not
NCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV)
wendigkeit einer disziplinübergreifenden
Zusammenarbeit. Dementsprechend
lautet eine der drei übergeordneten
Empfehlungen der neuen S1-Leitlinie, dass
Diagnostik und €erapie der
Multisystemerkrankung AAV durch ein
interdisziplinäres erfahrenes Team an einem Zentrum
durchgeführt werden soll, wobei der
internistische Rheumatologe die Funktion
des Koordinator übernehmen und der
Patient in die Entscheidungen
einbezogen werden sollte. Ziele der €erapie sind
Verringerung der Mortalität,
Vermeidung von Langzeitschäden und
Steigerung bzw. Erhalt der Lebensqualität.
Wie Dr. Jan Schirmer, Klinik für
Innere Medizin I, Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein, Campus Kiel, in der
Abstract-Session IV „Vaskulitis und
Kollagenosen“ berichtete, sollte bei
klinischem Verdacht auf eine AAV die
notwendige Diagnostik schnell erfolgen. Sie
Neues zur RA-Leitlinie
Dlungen zum Management der
Rheuas EULAR-Update 2016 der
Empfehmatoiden Arthritis (RA) war eines der
€emen der Sitzung „WIN RA“. In deren
Rahmen fasste Prof. Gerd Burmester,
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt
Rheumatologie & klinische
Immunologie, Charité-Universitätsmedizin, Berlin,
die wichtigsten Neuerungen zusammen:
— Individuelle Patientenfaktoren wie
Komorbiditäten werden stärker
berücksichtigt.
— Zu Beginn der €erapie werden keine
Kombination aus konventionellen
synthetischen krankheitsmodi¯zierenden
Basistherapeutika (csDMARD)
empfohlen, aber – wie Burmester betonte –
auch nicht verboten. Stattdessen werde
sollte die ANCA-Testung, eine
histologische Sicherung der Diagnose durch
Biopsie klinisch betro–ener Organe sowie
eine an der klinischen Symptomatik
orientierte systematische
Ausbreitungsdiagnostik und Aktivitätsbestimmung
umfassen. Die Stadien- und
Aktivitätsbestimmung sollte im Verlauf regelmäßig
wiederholt werden.
Für die medikamentöse
Remissionsinduktion ist entscheidend, ob eine
Organfunktion bedroht oder die Aktivität
hoch ist. Ist keine Organfunktion
bedroht, wird die Kombination aus einem
Glukokortikoid (GC; 0,3 mg/kg KG/
Wo.) plus Methotrexat (MTX; ≤ 25 mg/
Wo.) empfohlen. Bei Organbedrohung
wird als Kombinationspartner zu GC für
Patienten mit Granulomatose mit
Polyangiitis (GPA; früher Morbus Wegener),
Mikroskopischer Polyangiitis (MPA)
oder Eosinophiler Granulomatose mit
Polyangiitis (EGPA; früher
ChurgStrauss-Syndrom) Cyclophosphamid
nun Methotrexat (MTX) in
Kombination mit Glukokortikoiden (GC)
empfohlen, GC also nicht mehr nur als
eventuelle Option (+ statt +/-). Im
späteren Verlauf könnten csDMARD aber
kombiniert werden.
— Für GC gibt es in Stufe 1 nun keine
Beschränkung auf eine niedrigdosierte
Gabe. Vielmehr kann anfänglich auch
höher dosiert werden, wobei klar von
einer Kurzzeittherapie die Rede sei.
— Eine initiale €erapie mit Biologika
wird nicht mehr empfohlen, ist aber
theoretisch möglich. Die Regel solle
aber der umgehende Start einer
csDMARD-€erapie nach Diagnose sein.
— Nach MTX-Versagen kommt
prognostischen Faktoren eine größere
Bedeuempfohlen, für Patienten mit GPA oder
MPA alternativ Rituximab. Ist die
Nierenfunktion stark einschränkt, sei
zusätzlich eine
Plasmaseparationsbehandlung zu erwägen, so Schirmer.
Für den Remissionserhalt werden
MTX oder Azathioprin (AZA)
gleichwertig empfohlen. Kommen diese nicht
infrage, steht Rituximab (500 mg i.v. alle
6 Monate) als Second-Line-Option zur
Verfügung. Die gegebenenfalls um ≤ 7,5
mg/d GC ergänzte remissionserhaltende
€erapie sollte über mindestens 24
Monate durchgeführt werden.
Bei einem Rezidiv hängt die Strategie
wiederum davon ab, ob eine
Organfunktion bedroht ist. Wenn ja, sollte erneut
eine Induktionstherapie mit
Cyclophosphamid plus GC (1 mg/kg KG, max. 80
mg/d), erfolgen, außer, das Rezidiv trat
nach Remissionsinduktion mit
Cyclophosphamid auf; dann ist Rituximab zu
bevorzugen. Wenn kein Organ bedroht
ist, reicht es laut S1-Leitlinie, die Dosis von
GC und remissionserhaltender €erapie
zu erhöhen. Begleitend sollen
individuelle supportive Maßnahmen erfolgen und
Komorbiditäten behandelt werden. (wk)
tung zu. Janus-Kinase
(JAK)-Inhibitoren werden praktisch gleichwertig
mit Biologika (bDMARDs)
empfohlen, wenngleich es eine gewisse
Einschränkung durch die Angabe zur
gängigen Praxis, mit TNF-Inhibitoren
zu beginnen, gäbe.
— Der Kotherapie mit MTX bei
bDMARDs und den neuen
zielgerichteten synthetischen DMARDs
(tsDMARDs) kommt weiterhin eine
starke Rolle zu. Bei Unverträglichkeit
oder Kontraindikationen für MTX
wird den IL-6-Inhibitoren und
tsDMARDs ein gewisser Vort (...truncated)