Delirium: Bessere Symptomkontrolle durch Lorazepam zusätzlich zu Haloperidol

Schmerzmedizin Postoperative Opioidverordnung: Rund 14 Tage sind optimal Dr. Barbara Kreutzkamp - E stark wirksamen Schmerzmitteln ist ine unkritische Übertherapie von wohl einer der Hauptgründe für den grassierenden Opiatmissbrauch in den USA. In einigen US-amerikanischen Staaten haben Ärzte deshalb bereits Anweisungen erhalten, die Opiat-Ersttherapie auf maximal sechs Tage zu begrenzen. Allerdings fehlen bisher bei vielen Indikationen verlässliche Angaben, wie eine optimale Opioidanalgesie aussehen sollte. So existieren etwa für das postoperative Setting nur wenige Leitlinien. Eine praxisnahe Kohortenstudie sollte jetzt Anhaltspunkte für die optimale Länge einer postoperativen OpioidSchmerztherapie ermitteln. Die Wissenscha†ler gri‡en dazu auf die Daten von 215.140 opioidnaiven Patienten einer Krankenversicherungsdatenbank zurück, die zwischen 2005 und 2014 nach einer Operation innerhalb von 14 Tagen ein Opioid-Rezept eingelöst hatten und korrelierten die Länge der Opioid-Erstverordnung mit dem Risiko für eine Folgeverordnung. Die mediane Dauer einer Opioid-Verordnung nach Appendektomie und Cholezystektomie betrug 4 Tage (Interquartilsabstand [IQR] 3–5 Tage), nach Inguinalhernien-OP 5 Tage (IQR 3–6 Tage), nach Hysterektomie 4 Tage (IQR 3–5 Tage), nach Mastektomie 5 Tage (IQR 3–6 Tage), nach Kreuzband- und Delirium: Bessere Symptomkontrolle durch Lorazepam zusätzlich zu Haloperidol Aggressiv-hyperaktiv gefärbte, persistierende Delirien am Lebensende werden meist mit Neuroleptika behandelt. Was die zusätzliche Gabe von Benzodiazepinen bringt, zeigt eine monozentrische Untersuchung mit terminalen Krebspatienten. E tagen stresst vor allem bei hyperak in Delirium in den letzten Lebenstiv-aggressiv gefärbtem Verhalten Betro‡ene, Angehörige und Pªegende. Für die medikamentöse Behandlung stehen Neuroleptika zur Verfügung. Der Nutzen von Benzodiazepinen wird noch kontrovers diskutiert. Eine monozentrisch an einer US-amerikanischen Palliativstation durchgeführte Studie untersuchte die E‡ekte von Lorazepam zusätzlich zu Haloperidol bei deliranten Patienten in terminalen Krebsstadien. Dazu erhielten die Patienten randomisiert und doppelblind entweder Lorazepam 3 mg i. v. (n  =  47) oder Placebo (n = 43) jeweils zusätzlich zu Haloperidol 2 mg i. v. jeweils bei Beginn einer Agitationsepisode. Primäres Studienziel war die Veränderung in der Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) mit Scores zwischen –5 (nicht weckbar) bis 4 (sehr agitiert oder aggressiv) zwischen ¯erapiebeginn und nach acht Stunden. Ingesamt reduzierte die kombinierte Medikation aus Haloperidol und Lorazepam den RASS signi°kant besser als die Haloperidol-Monotherapie (-4,1 vs. – 2,3 Punkte, durchschnittliche Di‡erenz -1,9; 95%-Kon°denzintervall -2,8 bis -0,9; p < 0,001). Auch bei sekundären Studienzielen wie zusätzliche Bedarfsneuroleptika und der vom Pªegepersonal beurteilten positiven E‡ekte auf die PaRotatorenmanschetten-OP 5 Tage (IQR 4–8 Tage) und nach Disektomie 7 Tage (IQR 5–10). Eine Folgeverordnung benötigten mindestens 41.107 (19,1%) der Patienten. Bei einer Initialverordnungsdauer von 9 Tagen bei allgemeinchirurgischen Eingri‡en, von 13 Tagen bei gynäkologischen Operationen und von 15 Tagen bei Muskel-Skelett-Operationen war die Wahrscheinlichkeit für eine Folgeverordnung mit Raten von 10,7 %, 16,8 % und 32,5 % am geringsten. Fazit: Eine geeignete Zeitspanne für die postoperative Opioid-Analgesie beträgt für allgemeinchirurgische Eingri‡e 4 bis 9, für gynäkologische Eingri‡e 4 bis 13 und für muskuloskelettale Eingri‡e 6 bis 15 Tage. Das legen die retrospektiven Daten einer großen US-Datenbankstudie nahe. Scully RE et al. De„ning optimal length of opioid pain medication prescription after common surgical procedures. JAMA Surg 2017; Online 27. September tienten zeigte die Kombitherapie jeweils signi°kant bessere Ergebnisse. Keine Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsgruppen ergaben sich bei deliriumassoziierten Disstresssymptomen wie Desorientiertheit in Zeit und Ort, taktile und visuelle Halluzinationen sowie psychomotorische Agitation. Eine Hypokinesie als häu°gste Nebenwirkung trat bei drei Patienten unter Lorazepam plus Haloperidol und vier Patienten unter Haloperidol plus Placebo auf. Fazit: Bei delirant-agitierten Patienten in terminalen Krebsstadien geht die hyperaktiv-aggressive Symptomatik durch Haloperidol plus Lorazepam deutlich besser zurück als durch das Neuroleptikum alleine. Vermutlich lassen sich diese Ergebnisse auch auf nichtonkologische Patienten übertragen, Studien hierzu sind geplant. Dr. Barbara Kreutzkamp Hui D et al. E…ect of lorazepam with haloperidol vs haloperidol alone on agitated delirium in patients with advanced cancer receiving palliative care. A randomized clinical trial. JAMA 2017; 318:1047–56