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https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00940-017-0674-5.pdf
Delirium: Bessere Symptomkontrolle durch Lorazepam zusätzlich zu Haloperidol
Schmerzmedizin
Postoperative Opioidverordnung: Rund 14 Tage sind optimal
Dr. Barbara Kreutzkamp
-
E stark wirksamen Schmerzmitteln ist
ine unkritische Übertherapie von
wohl einer der Hauptgründe für den
grassierenden Opiatmissbrauch in den
USA. In einigen US-amerikanischen
Staaten haben Ärzte deshalb bereits
Anweisungen erhalten, die
Opiat-Ersttherapie auf maximal sechs Tage zu
begrenzen. Allerdings fehlen bisher bei vielen
Indikationen verlässliche Angaben, wie
eine optimale Opioidanalgesie aussehen
sollte. So existieren etwa für das
postoperative Setting nur wenige Leitlinien.
Eine praxisnahe Kohortenstudie sollte
jetzt Anhaltspunkte für die optimale
Länge einer postoperativen
OpioidSchmerztherapie ermitteln.
Die Wissenscha†ler gri‡en dazu auf
die Daten von 215.140 opioidnaiven
Patienten einer
Krankenversicherungsdatenbank zurück, die zwischen 2005
und 2014 nach einer Operation
innerhalb von 14 Tagen ein Opioid-Rezept
eingelöst hatten und korrelierten die
Länge der Opioid-Erstverordnung mit
dem Risiko für eine Folgeverordnung.
Die mediane Dauer einer
Opioid-Verordnung nach Appendektomie und
Cholezystektomie betrug 4 Tage
(Interquartilsabstand [IQR] 3–5 Tage), nach
Inguinalhernien-OP 5 Tage (IQR 3–6
Tage), nach Hysterektomie 4 Tage (IQR
3–5 Tage), nach Mastektomie 5 Tage
(IQR 3–6 Tage), nach Kreuzband- und
Delirium: Bessere Symptomkontrolle durch
Lorazepam zusätzlich zu Haloperidol
Aggressiv-hyperaktiv gefärbte, persistierende Delirien am Lebensende
werden meist mit Neuroleptika behandelt. Was die zusätzliche Gabe von
Benzodiazepinen bringt, zeigt eine monozentrische Untersuchung mit
terminalen Krebspatienten.
E tagen stresst vor allem bei
hyperak
in Delirium in den letzten
Lebenstiv-aggressiv gefärbtem Verhalten
Betro‡ene, Angehörige und Pªegende. Für
die medikamentöse Behandlung stehen
Neuroleptika zur Verfügung. Der
Nutzen von Benzodiazepinen wird noch
kontrovers diskutiert. Eine
monozentrisch an einer US-amerikanischen
Palliativstation durchgeführte Studie
untersuchte die E‡ekte von Lorazepam
zusätzlich zu Haloperidol bei deliranten
Patienten in terminalen Krebsstadien.
Dazu erhielten die Patienten
randomisiert und doppelblind entweder
Lorazepam 3 mg i. v. (n = 47) oder Placebo
(n = 43) jeweils zusätzlich zu
Haloperidol 2 mg i. v. jeweils bei Beginn einer
Agitationsepisode. Primäres Studienziel
war die Veränderung in der Richmond
Agitation-Sedation Scale (RASS) mit
Scores zwischen –5 (nicht weckbar) bis
4 (sehr agitiert oder aggressiv) zwischen
¯erapiebeginn und nach acht Stunden.
Ingesamt reduzierte die kombinierte
Medikation aus Haloperidol und
Lorazepam den RASS signi°kant besser als
die Haloperidol-Monotherapie (-4,1 vs.
– 2,3 Punkte, durchschnittliche Di‡erenz
-1,9; 95%-Kon°denzintervall -2,8 bis
-0,9; p < 0,001). Auch bei sekundären
Studienzielen wie zusätzliche
Bedarfsneuroleptika und der vom Pªegepersonal
beurteilten positiven E‡ekte auf die
PaRotatorenmanschetten-OP 5 Tage (IQR
4–8 Tage) und nach Disektomie 7 Tage
(IQR 5–10). Eine Folgeverordnung
benötigten mindestens 41.107 (19,1%) der
Patienten. Bei einer
Initialverordnungsdauer von 9 Tagen bei
allgemeinchirurgischen Eingri‡en, von 13 Tagen bei
gynäkologischen Operationen und von 15
Tagen bei Muskel-Skelett-Operationen
war die Wahrscheinlichkeit für eine
Folgeverordnung mit Raten von 10,7 %,
16,8 % und 32,5 % am geringsten.
Fazit: Eine geeignete Zeitspanne für die
postoperative Opioid-Analgesie beträgt
für allgemeinchirurgische Eingri‡e 4 bis
9, für gynäkologische Eingri‡e 4 bis 13
und für muskuloskelettale Eingri‡e 6
bis 15 Tage. Das legen die retrospektiven
Daten einer großen
US-Datenbankstudie nahe.
Scully RE et al. De„ning optimal length of
opioid pain medication prescription after common
surgical procedures. JAMA Surg 2017; Online 27.
September
tienten zeigte die Kombitherapie jeweils
signi°kant bessere Ergebnisse. Keine
Unterschiede zwischen den beiden
Behandlungsgruppen ergaben sich bei
deliriumassoziierten Disstresssymptomen
wie Desorientiertheit in Zeit und Ort,
taktile und visuelle Halluzinationen
sowie psychomotorische Agitation. Eine
Hypokinesie als häu°gste
Nebenwirkung trat bei drei Patienten unter
Lorazepam plus Haloperidol und vier
Patienten unter Haloperidol plus Placebo auf.
Fazit: Bei delirant-agitierten Patienten
in terminalen Krebsstadien geht die
hyperaktiv-aggressive Symptomatik durch
Haloperidol plus Lorazepam deutlich
besser zurück als durch das
Neuroleptikum alleine. Vermutlich lassen sich
diese Ergebnisse auch auf
nichtonkologische Patienten übertragen, Studien
hierzu sind geplant. Dr. Barbara Kreutzkamp
Hui D et al. E…ect of lorazepam with haloperidol
vs haloperidol alone on agitated delirium in
patients with advanced cancer receiving
palliative care. A randomized clinical trial. JAMA 2017;
318:1047–56