Hinweise auf Nutzen der nicht invasiven Hirnnervenstimulation bei Migräne

Schmerzmedizin, Nov 2017

Philipp Grätzel von Grätz

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Hinweise auf Nutzen der nicht invasiven Hirnnervenstimulation bei Migräne

Schmerzmedizin - auch den zweiten großen Vorteil der CGRP-Hemmer- erapie: Sie wird – zumindest wenn die bisher verfügbaren Daten zugrunde gelegt werden – deutlich besser toleriert als Valproat, Amitriptylin und Co. „Die Abbruchraten in den bisherigen Studien lagen in der Größenordnung von 2 % bis 4 % und sind damit extrem niedrig“, erklärte Reuter. Unerwünschte Ereignisse waren in den Phase-III-Studien äußerst selten. Abgesehen von Reaktionen an der Injektionsstelle habe es in den Verumgruppen keine Ereignisse gegeben, die häu’ger gewesen wären als in den Placebogruppen. Die Sicherheitsdaten der Phase-IIIStudie beziehen sich bisher in der Regel auf den 3-Monats-Zeitraum. Reuter konnte in Vancouver aber auch eine erste Interimsanalyse einer laufenden Open-Label-Studie zu Erenumab vorstellen, bei der 383 Patienten im Mittel für 575 Tage behandelt worden waren [Ashina M et al. Neurology 2017;89 (12):1237–43]. Auch hier seien die Raten an Nebenwirkungen sehr niedrig: „Es gibt bisher keinen Hinweis auf einen kausalen Zusammenhang zwischen Erenumab und irgendeiner Erkrankung“, so Reuter. Exploratorische Studie zur kardiovaskulären Sicherheit Das tri§ auch auf die kardiovaskulären Erkrankungen zu. Diesen gilt im Zusammenhang mit CGRP-Hemmern besondere Aufmerksamkeit, da CGRP einer der potentesten Vasodilatatoren ist, die dem menschlichen Organismus zur Verfügung stehen. Es gibt unter anderem die Hypothese, dass eine CGRPBlockade mit kardioprotektiven Mechanismen interferieren könnte, die bei akuter Ischämie greifen. In diesem Kontext wurde in Vancouver eine explorative, randomisiert-placebokontrollierte Sicherheitsstudie vorgestellt, bei der 89 Patienten mit stabiler Angina pectoris einmalig 140  mg des Hinweise auf Nutzen der nicht invasiven Hirnnervenstimulation bei Migräne Es müssen nicht immer Tabletten sein: Die nicht invasive, elektrische Stimulation des Nervus vagus (nVNS) beziehungsweise des Nervus trigeminus (eTNS) bringt sich als Alternative zu Medikamenten bei der Akuttherapie früher Migräneattacken ins Spiel. B konferenz 2017 in Vancouver wur ei der Internationalen Kopfschmerzden zu beiden Verfahren randomisierte, Sham-kontrollierte Studien vorgestellt. In der von Cristina Tassorelli vom Headache Science Center der Universität Pavia koordinierten, italienischen Multicenter-Studie PRESTO kam das Gerät gammaCore des Unternehmens Desitin zum Einsatz. Es wird entlang der Halsschlagadern aufgesetzt und stimuliert dort einige Minuten den Nervus vagus. Das soll den nozizeptiven Re°ex beein°ussen und so schmerzlindernd wirken. Patienten, bei denen die erste Behandlung nicht anschlug, wiederholten die Prozedur nach einer Viertelstunde einmalig. Primärer Endpunkt war die Schmerzfreiheit nach zwei Stunden. Dies erreichten 30,4 % der Patienten in der Stimulatorgruppe und 19,7 % in der Sham-Gruppe. Die Signi’kanz wurde hier knapp verfehlt. Nach 30 Minuten und nach einer Stunde war der Unterschied allerdings signi’kant, hier waren 12,7 % und 21,0 % schmerzfrei, jeweils mehr als doppelt so viel wie in der Vergleichsgruppe. Auch bei dem wichtigsten sekundären Endpunkt, dem Anteil der Patienten, die entweder schmerzfrei waren oder nur milde Beschwerden aufwiesen, wurde die statistische Signi’kanz erreicht. Tassorelli sieht die PRESTO-Studie deswegen als starkes Argument, die nVNS bei akuten Migräneattacken einzusetzen. Mit 106 Patienten etwas kleiner war eine ähnlich designte Studie zur eTNS. CGRP-Rezeptor-Blockers Erenumab oder Placebo i. v. injiziert wurden. Danach erfolgte eine Belastungsuntersuchung. Die Ergebnisse waren völlig unau«ällig. Weder unterschied sich die mittlere Belastungsdauer zwischen Verum- und Placebogruppe noch gab es Unterschiede bei der Zeit bis zum Auftreten von ST-Senkungen ≥ 1 mm oder bei der Zeit bis zum Au¯reten einer belastungsinduzierten Angina pectoris. In akuten Ischämiesituationen scheint die CGRP-Blockade damit keine klinisch fassbaren negativen E«ekte zu haben. Philipp Grätzel von Grätz Reuter U. Anti-CGRP-treatment: small molecules and monoclonal antibodies: summary of clinical e cacy from RCTs. Plenary Session: CGRP and monoclonal antibodies, und Late-breakingSession CGRP monoclonal antibody industry platform presentation. 18. IHC-Kongress, Vancouver/Kanada, 8. September 2017 Dabei tragen die Patienten eine Art Bügel auf der Stirn, der von dem US-Unternehmen Cephaly entwickelt wurde und noch Prototypenstatus hat. Der Bügel stimuliert über etwa eine Stunde supraorbital den Nervus trigeminus, wofür der Stimulator sehr präzise gesetzt werden muss. In der Sham-Gruppe wurde ebenfalls stimuliert, jedoch mit niedrigerer Pulsfrequenz und Stromstärke. Anders als die nVNS-Studie erreichte die von Dr. Denise Chou, Columbia University, koordinierte, kleinere und nur monozentrische Studie zur eTNS ihren primären Endpunkt: Der auf einer VAS von 0 bis 10 quanti’zierte Schmerz verringerte sich in der Stimulatorgruppe um 59 %, in der Sham-Gruppe nur um 30 %. Das war statistisch signi’kant, und der Vorteil hielt auch nach 24 Stunden noch an. Eine Verringerung der Schmerzen um mehr als die Häl¯e erreichten 63 % vs. 31 % der Patienten. Philipp Grätzel von Grätz Tassorelli C. Non-invasive vagus nerve stimulation (nVNS) for the acute treatment of migraine: a randomized controlled trial. Late breaking abstracts – Clinical and basic science. 18. IHC-Kongress, Vancouver/Kanada, 9. September 2017


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Philipp Grätzel von Grätz. Hinweise auf Nutzen der nicht invasiven Hirnnervenstimulation bei Migräne, Schmerzmedizin, 2017, 12-12, DOI: 10.1007/s00940-017-0662-9