Wirksamkeit von antipsychotischer Kombinationstherapie bei Schizophrenie

InFo Neurologie & Psychiatrie, Dec 2017

Springer Medizin

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Wirksamkeit von antipsychotischer Kombinationstherapie bei Schizophrenie

In|Fo|Neurologie & Psychiatrie Wirksamkeit von antipsychotischer Kombinationstherapie bei Schizophrenie - Hintergrund: Es liegt eine sehr gute Datenlage zur Wirksamkeit von Antipsychotika bei Schizophrenie vor, wobei Amisulprid, Risperidon und Olanzapin die größten E ektstärken aufweisen. Da aber viele Patienten nicht ausreichend auf das erste Antipsychotikum ansprechen, werden häuƒg zwei oder gar mehr Antipsychotika oder diese mit anderen Substanzgruppen miteinander kombiniert. Die vorliegende Meta-Metaanalyse untersuchte die Wirksamkeit von 42 Medikamentenkombinationen. Methodik: Die Autoren führten eine Metaanalyse von 29 Metaanalysen durch, die vor dem 13. Mai 2016 publiziert worden waren. Die Daten wurden nach Standardmethoden extrahiert und es wurden E ektstärken für einzelne Antipsychotikakombinationen oder die Kombination von Antipsychotika mit nicht antipsychotischen Medikamenten gegenüber Placebobehandlung oder einer antipsychotischen Monotherapie bei ErCorrell CU, Rubio JM, Inczedy- wachsenen mit SchizophreFarkas G et al. Efficacy of 42 nie kalkuliert. Der primäre spthraatremgaiecsoalodgdicedcototreaanttmipesyn-t Outcome war die allgemeine chotic monotherapy in schizo- Symptomreduktion. Die phrenia. JAMA Psychiatry 2017; wichtigsten sekundären Out74: 675 – 84 comes waren die Reduktion von positiven und negativen Symptomen, kognitiven und depressiven Symptomen sowie das Absetzen der Medikation. Ergebnisse: 29 Metaanalysen, die insgesamt 42 Kombinationstherapien in 381 randomisiert kontrollierten Studien mit knapp 20.000 schizophrenen Patienten untersucht hatten, wurden in die Meta-Metaanalyse eingeschlossen. 14 Kombinationstherapien waren den Kontrollbehandlungen mit E ektstärken von 1,27 bis 0,23 signiƒkant überlegen. Die Kombinationen eines Antipsychotikums mit einem Antidepressivum waren wirksa mer als die mit einem zweiten Antipsychotikum. Dazu gehörten insbesondere die stark überlegenen Kombinationen aus Antipsychotikum mit SNRI (1,27), mit Lamotrigin (0,73) und mit Mirtazapin (0,72), sowie die mittelwirksamen mit Lithium (0,63) und Topiramat (0,58). Die Kombination eines Antipsychotikums mit SSRI, trizyklischen Antidepressiva, Valproinsäure oder Carbamazepin war dagegen nicht besser wirksam als die Monotherapie. Im Fall von Clozapin war keine der Kombinationstherapien der alleinigen Clozapin-Behandlung überlegen. Die Qualität der Metaanalysen war durchweg hoch, jedoch war die Qualität der eingeschlossenen randomisiert kontrollierten Studien häuƒg niedrig. Studien mit niedriger Qualität zeigten größere E ektstärken als Studien mit hoher Qualität. Schlussfolgerungen: Die Autoren sehen mehrere Kombinationsbehandlungen als möglicherweise empfehlbar an, wobei aufgrund der häuƒg niedrigen Studienqualität die Daten mit Vorsicht zu interpretieren sind. – Kommentar von Klaus Lieb, Mainz Kombinationen aus zwei Antipsychotika nicht empfehlenswert Die von der sehr erfahrenen Autorengruppe vorgelegte Metaanalyse über eine große Anzahl von Metaanalysen bringt mehr Klarheit in den möglichen Nutzen von AntipsychotikaKombinationstherapien. Interessant ist, dass Patienten, die nicht auf ein Antipsychotikum allein ansprechen, bezüglich der Gesamtsymptomatik o enbar besser von einer Kombination mit einem Antidepressivum als mit einem zweiten Antipsychotikum pro€tieren. Das widerspricht deutlich dem gängigen Tun in vielen Kliniken, obwohl auch internationale Leitlinien immer eine Mono- vor einer Kombinationstherapie von Antipsychotika empfehlen. Bei den Antidepressiva scheint die kombinierte Aktivierung des serotonergen und noradrenergen Systems entscheidend zu sein, da zusätzliche SSRI weniger wirksam sind. Und die Blockade der Serotonin-3-Rezeptoren ist wirksam, ein Prinzip, das sich auch im Mirtazapin wieder€ndet. Dazu passt, dass auch selektive Serotonin-3-Rezeptor-Blocker als add on stark wirksam sind. Bisher hat klinisch die Angst dominiert, die psychotische Symptomatik könnte durch die zusätzliche Gabe von Antidepressiva exazerbieren. Dies scheint einer aktuellen Studie nach nicht der Fall zu sein [1]. Wenn man den E ekt auf positive und negative Symptome di erenziert betrachtet, fällt auf, dass Mirtazapin bei persistierenden positiven Symptomen eher besser zu sein scheint, während SNRI und Lamotrigin eher auf negative Symptome wirken. Dies kann klinisch direkt umgesetzt werden. Es bleibt nur die insgesamt vorsichtige Interpretation, da die in den Metaanalysen eingeschlossenen Studien häu€g von methodisch schlechter Qualität waren. Hier zeigte sich wieder einmal, dass schlechte Studienqualität mit größeren E ekten assoziiert ist und dass die E ektstärken mit zunehmender Zahl hochwertiger Studien kleiner werden. 1. Helfer B et al. Am J Psychiatry 2016; 173: 876 – 86


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Springer Medizin. Wirksamkeit von antipsychotischer Kombinationstherapie bei Schizophrenie, InFo Neurologie & Psychiatrie, 2017, 16-16, DOI: 10.1007/s15005-017-2421-9