Écoute !!!

Côlon & Rectum, Feb 2011

L. Siproudhis, J. -P. Magnes

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Écoute !!!

0 J.-P. Magnes 5, rue Albert de Lapparent, 75007 Paris 1 ) SMAD, CHU Pontchaillou, F-35033 Rennes cedex 09, France e-mail : Les structures mdicalises subissent aujourd'hui des bouleversements importants dans notre pays. Les contraintes institutionnelles deviennent lourdes, les rglementations pleuvent un rythme soutenu, rgies par un pouvoir central puissant et autoritaire reprsent par la Haute Autorit de sant. Des conseils de surveillance, de gestion des risques et les procdures normatives de soins sont lgion. La qualit entre au cur des groupes de soignants sous forme de rfrents , de cellules , de normes . Les termes de personne malade, de patient, de consultant font place aujourd'hui ceux de client et d'usager. Dans notre hpital, une cellule assure la gestion la fois de la qualit et de la relation avec les usagers. Cette cellule est plus administrative que soignante : ses objectifs sont centrs sur les nouvelles certifications qui alourdissent tout processus de soins et se suivent dans une progression bien proccupante. L'tonnement est grand d'observer que la communication dyadique dans la relation soignant-soign et les dimensions empathiques de l'coute centre sur la personne ne figurent pas dans le train de l'ingnierie de la Qualit . Les raisons chappent quand on connat l'importance de la communication et de l'change qui sont des indicateurs forts de la qualit des soins. Cela pourrait-il tre li au fait que le champ de dveloppement est vierge, que les rfrentiels sont peu nombreux, que les structures de formation, sur lesquelles s'appuyer, font dfaut ? Et que, comme monsieur Jourdain, chacun pense pratiquer l'coute et la communication naturellement sans prendre conscience de l'importance qu'elles ont. Entendre est la facult qui permet de percevoir des sons et des bruits. couter signifie avoir une attention particulire pour entendre. Prter l'oreille pour entendre, prter son attention ce qu'on vous dit [1] ou s'appliquer entendre [2] nous prcisent les dictionnaires de rfrence. - Lcoute a trois caractristiques dominantes : elle est active, elle est souvent valuative et elle impose un effacement pour celui qui la pratique. Il sagit donc dun processus dynamique et actif de lcoutant vis--vis de son interlocuteur. Ce processus est magnifiquement illustr dans un vers de Dante Attento si fermocom uom chascola 1 [3]. Lcoute est dynamique, mais elle est galement valuative, car elle portera aussi son intrt sur linterlocuteur lui-mme, sur le ton de sa voix, les mots employs pour sexprimer, mais galement les champs de la communication non verbale [4]. Lcoute impose finalement un certain effacement de la personne qui coute par rapport celle qui parle : La nature nous a donn deux oreilles et une bouche pour que nous entendions le double de ce que nous disons. [5]. Historiquement, Hippocrate avait le plus profond mpris pour ceux qui voulaient gurir en utilisant la parole, retardant ainsi le dveloppement de la science mdicale naissante. Et, de ce fait, pendant des sicles, le mdecin fut incit agir, non parler, et la mdecine fut institutionnalise comme art silencieux , un art fond sur la nature, lobservation, le raisonnement et laction . Lexplosion technologique que connaissent les dernires dcennies offre des moyens trs puissants pour le diagnostic et le traitement des maladies rendant le soignant distant et froid : Le voil plus que jamais pig dans lart silencieux [6]. Il est classique davancer quenviron la moiti des plaintes des personnes malades est identifie par le mdecin, et dans la moiti des cas seulement, patient et mdecin estiment stre compris sur lanalyse des problmes [7]. En pratique de mdecine gnrale, les malades ont besoin dexprimer 1,2 3,9 problmes de sant au cours de lentretien : il leur faut rarement plus de deux minutes et trente secondes pour les exposer. Ils ne parviennent cependant parler sans interruption que pendant 18 secondes en moyenne. Ainsi, 23 % des personnes estiment avoir pu exprimer ce quils souhaitent lors de leur premire prise de parole [8]. Lcoute se heurte, dans la relation soignantsoign comme ailleurs, des difficults et des situations qui sont autant de facteurs dchec de bonne coute. Ainsi, une coute porte en elle une source 1 Attentif, il sarrta comme un homme qui coute intrinsque de frustration. La personne coutant reoit, dans le mme temps, des situations similaires dj rencontres ou appartenant son propre registre motionnel, ne pas les exprimer est un premier effort que lcoutant doit surmonter. Lcoutant peut galement tre confront des notions et une histoire insupportables qui altrent ses images et ses repres. Il peut lui tre difficile de garder une distance suffisante dans ces situations. Finalement, le fond des choses voques peut tre en total dsaccord avec lcoutant et biaiser ainsi son coute. Plusieurs modles ou mode de formation ont t dvelopps afin de pallier aux difficults dcoute. Le modle ayant le plus de pntration dans le monde de la sant concerne lcoute centre sur la personne qui sappuie sur les thories de lcole dite rogrienne (Carl Rogers2) psychologique et comportementaliste. Lcoute centre sur la personne est une coute active et spcifique qui offre la personne coute un cheminement son rythme la recherche de sa propre analyse et lidentification de solutions qui lui sont propres. Ce mode est parfois inadapt au cheminement diagnostique du soignant qui repose sur une construction la fois scientifique (connaissance thorique des maladies) et hypothticodductive (reconnaissance de problmes dj rencontrs. Tante Minnie ). Dautres modles ont t dvelopps pour analyser et amliorer les conditions de lchange entre la personne qui consulte et le praticien sollicit. Ces modles inscrivent le plus souvent le praticien dans un schma relationnel empathique. Cohen-Cold & Bird ont identifi cinq types de rponses empathiques que le praticien est susceptible de transmettre la personne malade. Ils le mettent en garde surtout contre les piges habituels reprsents par cinq modes dcoute dltres. Lcoute valuative, parce quelle comporte le plus souvent des dimensions de jugement et une projection morale lchange. Lcoute interprtative, parce que son schma danalyse lui impose une approche slective de ce qui peut servir expliquer. Lcoute policire ou investigatrice, parce quelle guide lchange dans un schma directif, avide et biais par la ncessit de rpondre la demande de lcoutant. Lcoute de solution, parce quelle est une coute immdiate en qute dune solution au problme peine expos : elle est vcue comme expditive pour les malades et pour leurs problmes. Lcoute compatissante, linverse, ou coute de soutien, car elle verse dans lattendrissement et la dramatisation. Seule lcoute pour comprendre (ou coute comprhensive) 2 Carl Rogers (19021987) a mis laccent sur la qualit de la relation entre le thrapeute et le patient (coute empathique, authenticit et non-jugement) met lcoutant dans une position favorable, notamment parce quil invite la personne malade sexprimer librement sans a priori [9]. Si limportance de lcoute figure parmi les cls les plus importantes de la relation mdecinmalade, si des modles ont pu tre dvelopps pour introduire un cadre dcoute ou un comportement rflectif, les outils de lcoute sont rarement systmatiss. Le poids du regard ou lexpression globale du visage joue un rle important dans la relation dcoute par exemple. Il est difficile de systmatiser dans ce domaine tant les diffrences socioculturelles, ethniques ou de civilisations peuvent les connoter diffremment. Dans un entretien entre deux personnes, le contact visuel est habituellement long : il peut reprsenter 25 75 % de la dure de lentretien. La dure des regards rciproques peut durer plusieurs secondes de faon ininterrompue, alors que la perception visuelle normale na pas besoin de plus dune demi-seconde pour analyser son environnement [4]. Celui qui coute regarde habituellement deux fois plus que celui qui parle. Le territoire personnel et lintimit (privacy) font enfin chos au colloque singulier dans le dsir de communication. Lanalyse de cet espace clos et de calme propice lcoute est rarement dcrite. Dans Sasseoir pour parler. Lart de communiquer de mauvaises nouvelles aux malades, Robert Buckman propose un protocole dcoute se dcomposant de la faon suivante : prsentation (nom, titre), poigne de main et/ou toucher (recherche dune intimit minimale), sasseoir, enlever tout objet qui pourrait crer une barrire entre les interlocuteurs, laisser au malade le temps de se prparer, conserver une distance convenable dite zone tampon du corps . Le simple fait de sasseoir transmet des signaux importants au malade . Lauteur estime que cette attitude montre la volont dchanger de faon non condescendante [10]. Robert Buckman accorde une place importante ce quil appelle lcoute active par linvitation sexprimer (ne pas couper la parole), lencouragement continuer (regarder dans les yeux pendant une longue priode de temps, arrter dcrire), le respect des moments de silence et la qute de la question dissimule par le malade. Il insiste pour que lcoutant exprime des signes de comprhension par des procdures de rptition, de reformulation et de rflexion (interprtation : si je comprends bien ). Finalement, ces conseils et assertions de bon sens ne trouvent pas dcho solide par lanalyse de la perception quen ont les malades travers des enqutes par autoquestionnaire ou encore dans le cadre dtudes dimpact. Ces conseils ne sappuient sur aucune rfrence scientifique publie. Malgr le professionnalisme qui entoure une relation dcoute entre un soignant et une personne malade, il est probable que les rgles qui rgissent les relations dcoute entre deux personnes soient galement applicables dans le champ professionnel de la sant Mme si chacune des trois certitudes nonces ci-dessous peut apparatre paradoxale. Lcoute est intentionnelle et sans projet. Elle impose de la part de lcoutant une acceptation de la surprise, de la curiosit et de la confrontation personnelle y compris dans le champ de la souffrance, de la douleur et de la mort. Cependant et de faon contradictoire, la disposition habituelle dun soignant est le plus souvent pragmatique et cadre en rponse des sollicitations et des questions pour lesquelles il est cens apporter une rponse. Lcoute vhicule une charge motionnelle qui se manifeste dans lchange des regards, dans lempathie et dans les sourires. Un recul et une certaine forme de dtachement sont, dans le mme temps, ncessaires structurer la perception, la reformuler et proposer des rponses concrtes. Enfin, lcoute est humaine, parce quelle lie avant tout deux personnes dans lchange, mais elle est aussi professionnelle. Le soignant doit, en effet, rationaliser le temps pass, respecter les protocoles professionnels imposs par le besoin de performance et defficience de lquipe laquelle il appartient.


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L. Siproudhis, J. -P. Magnes. Écoute !!!, Côlon & Rectum, 2011, 1-3, DOI: 10.1007/s11725-011-0273-x