Frakturen der proximalen Tibia

Trauma und Berufskrankheit, Mar 2005

Proximale Tibiafrakturen sind häufig Hochrasanztraumen, die bei einer oft schlechten Weichteildeckung vielfach als offene Frakturen imponieren. Ihre chirurgische Versorgung stellt trotz moderner Osteosyntheseverfahren, aufgrund einer Dislokation durch nach proximal und distal wirkende Muskelzüge, einer kompromittierten Weichteilsituation sowie der Gefahr von Achsfehlern weiterhin eine chirurgische Herausforderung dar. Zunehmend finden moderne Implantate wie der anatomisch geformte intramedulläre Nagel und die winkelstabile Plattenosteosynthese Verwendung. Die Methoden sind durch unterschiedliche biomechanische Eigenschaften gekennzeichnet und erfordern differenzierte Operationstechniken. In diesem Beitrag werden Vor- und Nachteile des jeweiligen Implantats anhand der Literatur und eigener Nachuntersuchungen dargestellt, miteinander verglichen und eine Indikationsempfehlung aufgezeigt.

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Frakturen der proximalen Tibia

0 Ch. Josten B. Marqua Abteilung fr Unfall-, Wiederherstellungs- und Plastische Chirurgie, Universittsklinikum , Leipzig Die proximale Fraktur der Tibia kanAbnhngigkeit vom gewhlten Verfahrenfigsten Verwendung findenden Verfahren bei dem lteren osteoporotischen Paktoiemnm-t es zu einer direkten oder indbireeikd-er proximalenTibiafraktur sind ten durch ein geringes Trauma verursatcehtn Knochenbruchheilung. werden. Hufiger sind jedoch hochener- Die Art der Fraktur spielt bei der WahFl der von proximal eingebrachte Markgetische Traumen bei jngeren Patiedner- Osteosynthese die entscheidende Roln-agel und ten. Dies zeigt sich auch im Altersdurchl-e. Eine Fragmentverschiebung fhrt bFeidie Plattenosteosynthese, schnitt, der fr die proximale Tibiafraketiunrfachen Frakturen zu einer hohen Rebei 49,8 Jahren liegt [4]. Aufgrund der feh-lativverschiebung der beiden Frakturweonb-ei aufgrund der verbesserten Biomelenden Weichteildeckung der anterodmene-. Liegt hingegen eine Trmmerfrackha-nik zunehmend winkelstabile Implandialen Seite kommt es neben einemtuhro-mit mehreren kleineren Fragmtaetne-verwendet werden (z. B. LISS, Fa. Synhen Anteil an offenen Frakturen, wetlechnervor, ist die Relativverschiebung atuhefs-). von Court-Brown et al. [5] mit 23,5% angegr-und der Vielzahl der Fragmente deutgeben wurde, auch hufiger zu Wundhei-lich geringer. Um das PseudarthroserisMi- arknagel lungsstrungen und zu einer mitunterkov egerr-ing zu halten, sollte daher eine einzgerten Frakturheilung, bedingt du-rch efaiche Fraktur przise reponiert und stFarbaiklturtyp nen reduzierten periostalen Blutflusfsi.xDiert werden. Bei Frakturen mit TrmSchweregrad der Weichteilschdigung korm-erzone sind hingegen MikrobewegunD-er intramedullre Nagel hat sich als das reliert mit dem der Fraktur. Durch Vergleent-bewusst erwnscht, um eine indirVeekr-fahren der Wahl bei Schaftfrakturen zungen der Metaphyse oder Schdigungte Knochenheilung durch Kallusbildunegtabliert. Als biomechanisch ideales Osvon Weichteilen kann es zu einer Einablnuz-uregen. teosyntheseverfahren bietet er bei bestetung in die Muskellogen des Unterschen-Der operativen Versorgung geht einheender Stabilitt die Mglichkeit der Dykels kommen. Enge klinische Kontrollgenaue Diagnostik und Einteilung anna-misierung. Besondere Indikationsstelsind daher auch postoperativ unerlsslhiacnh, d der AO-Klassifikation voraus. Offleu-ngen sind langstreckige Frakturen und um rechtzeitig die Entwicklung eines Konme-Verletzungen werden nach Gustilo udniedgleichzeitige Osteosynthese von 2-Etapartmentsyndroms zu erkennen. Anderson eingeteilt. Die Wahl des Ostegoe-n-Frakturen. Der intramedullren Techsyntheseverfahrens hngt sowohl vonmik sind jedoch bei kleinen proximalen Osteosynthese Frakturverlauf als auch vom begleitenFrdaegnmenten Grenzen gesetzt, da von der Weichteilschaden ab. Bei einer isoliertNeangelkonfiguration her eine sichere VerDie Frakturheilung bzw. die Gefahr eineTribiafraktur ist bei gleichzeitig besteheann-kerung ab einer bestimmten FragmentPseudarthrose ist abhngig vom Grad dedrer Fibulafraktur die Gefahr einer Achsgarb-e nicht weiter mglich ist. Hier erlauStabilitt einer Osteosynthese. Dieserwveaic-hung gegeben. Im Fall einer komplbeetn- anatomisch vorgeformte Ngel mit eiriiert zwischen absolut und relativ sttaebnilU,nterschenkelfraktur konntennguetremaximalen proximalen Verankerung je nachdem ob die Osteosynthese ei nkleinische Ergebnisse auch ohne Fibulave(rz-. B. Sirus-Nagel, Fa. Zimmer) die VersorKompression oder Schienung bewirkt. Inplattung erreicht werden [9]. Die am hu- - Abb. 1 8 Proximale Tibiafraktur, a nach hochenergetischem Anpralltrauma, b nach primrer Osteosynthese mit intramedullrem Nagel (Sirus-Nagel, Fa. Zimmer), c, d im Verlauf nach 3 Monaten Abb. 2 8 Intramedullre Osteosynthese nach 2-Etagen-Fraktur mit Sirus-Nagel S46 | Trauma und Berufskrankheit Supplement 1 2005 Zusammenfassung Abstract gung von Frakturen bis zu 4/5 der distalenTrauma Berufskrankh 2005 7 [Suppl 1 ]:S45S50 Tibia (. Abb. 1, 2 ). DOI 10.1007/s10039-004-0985-3 Springer Medizin Verlag 2005 Aufgrund der intramedullren Lage bleiFbrtakturen der proximalen Tibia. Marknagel vs. LISS die Belastung der Weichteile minimal, wodurch der Nagel als ideales Implantat bZeuisammenfassung kritischer Weichteilsituation zu sehen istP.roximale Tibiafrakturen sind hufig Hoch rasanztraumen, die bei einer oft schlech Fallstricke ten Weichteildeckung vielfach als offene Frakturen imponieren. Ihre chirurgische Die Nachteile des Nagels zeigen sich bei Versorgung stellt trotz moderner Osteosynder Versorgung besonders proximal gelet-heseverfahren, aufgrund einer Dislokatigener Frakturen. Hier kann es zu Achsab-on durch nach proximal und distal wirkenweichungen und Rotationsfehlern komd-e Muskelzge, einer kompromittierten men. Aus einem zu weit distal oder anteWreii-chteilsituation sowie der Gefahr von or gewhlten Eintrittspunkt resultiert eAinchesfehlern weiterhin eine chirurgische vermehrte Anteversion des distalen FrHaegr-ausforderung dar. Zunehmend finden ments. Eine Valgisierung der Tibia entm-oderne Implantate wie der anatomisch steht bei zu weit medial gewhltem Eing-eformte intramedullre Nagel und die trittspunkt des Nagels. Zudem neigt daswinkelstabile Plattenosteosynthese Verproximale Fragment dazu, durch den einwirkenden Muskelzug nach dorsal und in den Valgus abzukippen [6, 7]. Zudem Proximal tibial fractures. Intramedullary nailing vs LISS muss differenziert werden, ob ein Achsfehler aufgrund ungengender RepositionAbstract primr bestand und durch das EinbringenMost proximal tibial fractures are high-enerdes Nagel lediglich fixiert wurde andergsy traumata. They often give the impression als bei Schaftfrakturen findet bei proximofao-pen fractures because of poor soft tissue len Frakturen keine Korrektur durch dacsonditions. In spite of modern osteosynthetImplantat statt oder ob es sekundr poicstim-plants, the surgical treatment is still a operativ durch Belastung zu einer Abweic-hallenge, some of the problems being dischung kam. Freedmann u. Johnson [6] fan-location of the proximal fragment resulting den bei proximalen Tibiafrakturen Achfsr-om opposing muscle forces, a difficult soft abweichungen nach intramedullrer Oiss-ue situation and the danger of malalignteosynthese von 58%. Besonders bei kleim-ent. Such modern implants as anatomicalneren proximalen Fragmenten ist die lGy esh-aped intramedullary nails and fixed-anfahr der sekundren Dislokation und Log-le plates are increasingly used for fixation. ckerung unter Belastung erhht, wodurchThe two methods are characterized by differdie Bedeutung einer festen proximalen Verankerung betont wird. wendung. Die Methoden sind durch unterschiedliche biomechanische Eigenschaften gekennzeichnet und erfordern differenzierte Operationstechniken. In diesem Beitrag werden Vor- und Nachteile des jeweiligen Implantats anhand der Literatur und eigener Nachuntersuchungen dargestellt, miteinander verglichen und eine Indikationsempfehlung aufgezeigt. ent biomechanical behavior and demand specific operation techniques. This article describes the advantages and disadvantages of each and compares them in the light of the current literature and of the authors own observations at follow-up examinations. Finally, recommendations on how to recognize when each is indicated are given. Aufgrund der besseren Weichteildeckung wird die Platte in den meisten Fllen auf der lateralen Tibiaseite ber einen anterolateralen Zugang eingebracht. Ein zweiter mediodorsaler Zugang muss in der Regel aufgrund der Winkelstabilitt nicht gewhlt werden. Selten kann in Abhngigkeit vom Frakturverlauf auch primr eine mediale Absttzung erfolgen [8]. Abb.3 8 Osteosynthese mit 13-Loch-LISS-Platte bei Mehrfragmentfraktur mit metaphysrer Trmmerzone. Nach 15 Monaten Beweglichkeit von 0/0/140 Die Domne des LISS liegt in tramedullren Nagel eine mit 2,5% geridnigees-e Schwchen verbessern, und sowohl F der sicheren Verankerung von kleinreenInfektionsrate im Vergleich zu PlattednieosD-urchleuchtungszeiten als auch die proximalen Fragmenten, teosynthesen (4%) oder externer FixatFieohnlstellungen lieen sich reduzieren F der Versorgung von Tibiakopffraktu-(8%). Fr LISS fanden Cole et al. [] in e[i-]. Dennoch bleibt das Risiko von Achsren und ner Untersuchung an 77 Patienten einefeInhl-stellung nach LISS-Osteosynthese erF der Osteosynthese osteoporotischerfektionsrate von 6,5% (oberflchliche uhndht. Frakturen.(Abb. 3, 4 ). tiefe Infektionen). Neben der erhhten InIn- einer eigenen retrospektiven Studie fektionsrate stellen Weichteilinterpuonntaetresuchten wir in einem 3-Jahres-ZeitWeichteilsituation und die Gefahr einer Lsion der N. perroa-um 27 Patienten mit einem durchschnittnaeus superficialis weitere Komplikalticiohe-n Alter von 55 Jahre.nAb(b. 5, 6 ). Das LISS stellt ein nur begrenzt minimanlein-dar. Bei einem berwiegenden Anteil an Cvasives Verfahren dar. Es resultiert eine im Frakturen wurden 4 primr und 6 postVergleich zum Marknagel hhere InvasivitFatllstricke primr nach temporrer Fixateur-extermit nachfolgender vermehrter Schdigung ne-Anlage versorgt. In 7 Fllen erfolgte der die Fraktur umgebenden WeichteiDliee Frakturreposition erfolgt indiredkiet Osteosynthese als sekundre Revision. durch das Durchschieben der Platte. Umund vor dem Einbringen der Platte. DNiaech einem durchschnittlichen Followeine erhhte InfektionswahrscheinlichkFeoiltge sind gerade zu Beginn der hohen inu-p von 4,3 Monaten fanden sich Achsabzu vermeiden, ist eine mglichst Gewedbieviduellen Lernkurve verlngerte Duwrecihc-hungen von >5 in 7 Fllen. Im Rasschonende Vorgehensweise unabdinglichl.euchtungszeiten und ein erhhtes Risimkoussen-Score gaben 86% der Patienten In einer evidenzbasierten bersichtvsoanr-Achsfehlstellungen. Die Kombinagtuit-e bis sehr gute Werte an.Eine jngste beit fanden Bhandari et al. [2] fr deno ninv-on LISS und AO-Distraktor konnteUntersuchung konnte besonders in der SaAbb. 4 8 LISS-Osteosynthese mit zustzlichem Einbringen von 2 proximalen Zugschrauben bei dislozierter metaphysrer Fraktur (a), Rntgenkontrollen postoperativ (b), nach 18 Monaten ( c) und nach Metallentfernung (d, e) Abb. 6 9 Frakturverteilung, AO-Klassifikation Abb. 5 8 Verteilung der Weichteilschden bei 27 Patienten nach Gustilo und Anderson Der intramedullre Nagel findet be7.soHnen-ley MB, Meier M, Tencer AF (1993) Influences of some design parameters on the biomechanics ders bei langstreckigen Frakturen der diosf-the unreamed tibial intramedullary nail. J Ortalen 4/5 der Tibia Anwendung. Ein ho- thop Trauma 7: 311319 her traumatischer Weichteilschaden o d8. eKrrettek C, Gerich T, Miclau T (2001) A minimally in vasive medial approach for proximal tibial fractueine offene Fraktur begnstigen die Indrie-s. Injury [Suppl] 1: SA413 kationsstellung. Zur Vermeidung von p9.riW-illiams TM, Marsh JL, Nepola JV et al. (1998) Extermren oder sekundren Achsabweichun-nal fixation of tibial plafond fractures: is routine pla ting of the fibula necessary? J Orthop Trauma 12: gen muss besonders bei proximal gelege1-620 nen Frakturen auf eine achsgerechte Reposition, ein regelrechtes Einbringen des Nagels und eine maximale proximale Verankerung hoher Wert gelegt werden. Das LISS sollte besonders bei Frakturen der proximalen /5 der Tibia und Tibiakopffrakturen verwendet werden. Das kurze gelenknahe Fragment kann aufgrund der Winkelstabilitt trotz ungnstiger Belastungshebel fixiert werden. Ein hoher Weichteilschaden kann die definitive Frakturversorgung zeitlich verzgern und den Wechsel auf ein intramedullres System, sofern es die Frakturlokalisation zulsst, oder eine temporre Ruhigstellung mit einem Fixateur externe notwendig machen. Abteilung fr Unfall-, Wiederherstellungs- und Plastische Chirurgie, Universittsklinikum, Liebigstrae 20, 04103 Leipzig E-Mail: Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Trauma und Berufskrankheit informiert Sie regelmig ber praxisrelevante Themen und die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse Ihres Fachgebiets. Um die Publikationszeiten zu verkrzen und Ihnen einen noch schnelleren Zugriff auf aktuelle Beitrge zu ermglichen, heit es ab sofortOnline First. Unter dem Begriff Archiv finden Sie auf der Zeitschriftenhomepage den Zugang zum elektronischen Volltextarchiv Ihrer Zeitschrift. Hier stehen Ihnen unter Online First aktuelle Beitrge bereits vor dem Erscheinen der gedruckten Ausgabe als HTML-Version zur Verfgung. 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Ch. Josten, Dr. B. Marquaß. Frakturen der proximalen Tibia, Trauma und Berufskrankheit, 2005, S45-S50, DOI: 10.1007/s10039-004-0985-3