Die Damage-control-Strategie

Trauma und Berufskrankheit, Dec 2010

Das Konzept des „damage control“ (DC) stellt eine Behandlungsstrategie zur Reduktion der Belastung polytraumatisierter Patienten durch die operative Versorgung dar. Das DC-Konzept ist zur chirurgischen Kontrolle abdomineller Blutungen vollständig akzeptiert. Im Rahmen der Behandlung von Femurfrakturen sollte die primäre definitive Versorgung bei polytraumatisierten Patienten in einem stabilen Zustand erfolgen. Für schwerverletzte Patienten in einem instabilen Zustand mit einem hohen Risiko posttraumatischer Komplikationen scheint das DC-Konzept die am besten geeignete Behandlungsstrategie zu sein. Bei polytraumatisierten Patienten in unklarem klinischem Zustand wird das optimale Vorgehen im Rahmen der operativen Erstversorgung weiterhin kontrovers diskutiert. Im Falle dieser Patienten sollte der präoperative Zustand sorgfältig begutachtet werden, um die bestmögliche initiale Versorgungsstrategie festzulegen. Anatomische, physiologische und inflammatorische Parameter können genutzt werden, um das Ausmaß der operativen Erstversorgung festzulegen.

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Die Damage-control-Strategie

Die Two-hit-Theorie 0 Das Konzept desdamage control Das Konzept desdamage control (DC) stellt eine Versorgungsstrategie fr schwerverletzte Patienten dar, bei der die Belastung durch die initiale operative Versorgung so gering wie mglich gehalten werden soll. Besonders gnstige Auswirkungen des DC-Konzepts auf den klinischen Verlauf konnten bei schwerverletzten Patienten in einem kritischen Zustand nachgewiesen werden. Inwieweit auch Patienten mit spezifischen Verletzungen (Thoraxtrauma, SchdelHirn-Trauma) oder einem unklaren Gesamtzustand vom DC-Konzept profitieren, muss in weiteren prospektiven, randomisierten Studien geklrt werden. - Die definitive operative Versorgung aller Verletzungen umgehend nach dem Trauma kann insbesondere bei schwerverletzten Patienten in einem kritischen Zustand zur Entwicklung posttraumatischer Komplikationen und einem damit assoziierten schlechten klinischen Verlauf beitragen. Aus diesem Grund wurde das DC-Konzept entwickelt. Der DC wurde ursprnglich von der amerikanischen Marine initiiert und beschreibt die Kapazitt eines Schiffs, trotz Schdigungen die Einsatzbereitschaft aufrechtzuerhalten [11, 20]. > Im DC-Konzept erfolgt die definitive Versorgung nach Stabilisierung des Gesamtzustands Beim schwerverletzten Patienten beinhaltet das DC-Konzept die Kontrolle, nicht Das DC-Konzept basiert auf der Hypothese, dass der klinische Verlauf nach einem Trauma durch 3 Faktoren beeinflusst wird: F durch das initiale Trauma (first hit), F individuelle Faktoren (Alter, genetische Faktoren, wie z. B. Geschlecht) sowie F den Zeitpunkt und die Schwere medizinischer Interventionen wie Operationen und Transfusionen (second hit). Sowohl das initiale Trauma als auch der second hit fhren zu einer Entzndungsreaktion, deren Ausma im Wesentlichen durch die Schwere des Traumas und des medizinischen Eingriffs bestimmt wird. Weiterhin wird die Entzndungsreaktion durch die zuvor genannten, indi Systemischer Einfluss des first hit Traumatische Gewebeschdigungen fhren zu einer physiologischen lokalen Entzndungsreaktion, deren Ausma wesentlich vom Verletzungsmuster und der Verletzungsverteilung beeinflusst wird [24]. Als Folge kann eine berschieende systemische Entzndungsreaktion, ein systemic inflammatory response syndrome (SIRS), entstehen. Ebenso kommt es posttraumatisch zur Aktivierung einer kompensatorischen, antiinflammatorischen Reaktion, die insbesondere im spteren posttraumatischen Verlauf zu einer Immunsuppression mit einer erhhten Inzidenz infektiser Komplikationen fhren kann. Sowohl das SIRS als auch die Immunsuppression knnen in der Entwicklung eines Multiorgandysfunktionssyndroms (MODS) resultieren [11, 24]. > IL-6 ist einer der zuverlssigsten Parameter zur Quantifizierung der Entzndungsreaktion Die Quantifizierung der Entzndungsreaktion kann anhand spezifischer Entzndungsmediatoren erfolgen. Unter diesen hat sich das proinflammatorische Zytokin Interleukin-6 (IL-6) als einer der zuverlssigsten Parameter erwiesen. So konnte eine Assoziation zwischen der systemischen IL-6-Konzentration initial nach Trauma und der Entwicklung posttraumatischer Komplikationen im spteren klinischen Verlauf nachgewiesen werden [7, 24]. Weiterhin erscheint die klinische Prfung systemischer IL-6-Konzentrationenen sinnvoll, da deren Anstieg einige Tage vor den klinischen Zeichen der posttraumatischen Entzndungsreaktion (z. B. Fieber, Leukozytose) zu beobachten ist [10]. In diesem Zusammenhang bleibt jedoch festzuhalten, dass die Entscheidung zu therapeutischen Manahmen nicht anhand nur eines inflammatorischen Parameters getroffen werden kann. Hierfr ist die Zuverlssigkeit (Sensitivitt und Spezifitt) keines Mediators ausreichend [7]. Systemischer Einfluss des second hit Als second hit knnen verschiedene Einflussfaktoren im Rahmen der klinischen Behandlung (Operationen, Bluttransfusionen, infektise Komplikationen) gelten, die jeweils zu einer weiteren Aktivierung der systemischen Entzndungsreaktion fhren knnen. Hieraus wird ersichtlich, dass auch bei einem Patienten mit einem moderaten first hit durch anschlieende second hits (z. B. ausgedehnte Operationen) ein SIRS mit einer assoziierten Verschlechterung des klinischen Zustands hervorgerufen werden kann. Durch das DC-Konzept kann die operationsbedingte Aktivierung der Entzndungsreaktion und somit die Gesamtbelastung insbesondere bei instabilen Patienten mit einem hohen Risiko fr posttraumatische Komplikationen reduziert werden [24, 31]. Auch zur Quantifizierung des second hit hat sich IL-6 als ein geeigneter Parameter erwiesen, da der postoperative Anstieg von IL-6 mit dem Ausma der Operation assoziiert ist. Dabei fhrt die initiale Marknagelung des Femurs nach Polytrauma im Rahmen des ETC-Konzepts zu signifikant erhhten IL-6-Konzentrationen [24]. Auch nach Operationen tritt eine antiinflammatorische Reaktion auf, die den immunsuppressiven Effekt durch das Trauma signifikant verstrken kann [21, 24]. Behandlung von Frakturen langer Rhrenknochen von early total c (...truncated)


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Prof. Dr. F. Hildebrand, M. Frink, P. Mommsen, C. Zeckey, C. Krettek. Die Damage-control-Strategie, Trauma und Berufskrankheit, 2010, pp. 475-479, Volume 12, Issue 4 Supplement, DOI: 10.1007/s10039-010-1635-6