Die Damage-control-Strategie
Die Two-hit-Theorie
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Das Konzept desdamage control
Das Konzept desdamage control (DC) stellt eine Versorgungsstrategie fr schwerverletzte Patienten dar, bei der die Belastung durch die initiale operative Versorgung so gering wie mglich gehalten werden soll. Besonders gnstige Auswirkungen des DC-Konzepts auf den klinischen Verlauf konnten bei schwerverletzten Patienten in einem kritischen Zustand nachgewiesen werden. Inwieweit auch Patienten mit spezifischen Verletzungen (Thoraxtrauma, SchdelHirn-Trauma) oder einem unklaren Gesamtzustand vom DC-Konzept profitieren, muss in weiteren prospektiven, randomisierten Studien geklrt werden.
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Die definitive operative Versorgung aller
Verletzungen umgehend nach dem
Trauma kann insbesondere bei
schwerverletzten Patienten in einem kritischen Zustand
zur Entwicklung posttraumatischer
Komplikationen und einem damit assoziierten
schlechten klinischen Verlauf beitragen.
Aus diesem Grund wurde das
DC-Konzept entwickelt. Der DC wurde
ursprnglich von der amerikanischen Marine
initiiert und beschreibt die Kapazitt eines
Schiffs, trotz Schdigungen die
Einsatzbereitschaft aufrechtzuerhalten [11, 20].
> Im DC-Konzept erfolgt
die definitive Versorgung
nach Stabilisierung des
Gesamtzustands
Beim schwerverletzten Patienten
beinhaltet das DC-Konzept die Kontrolle, nicht
Das DC-Konzept basiert auf der
Hypothese, dass der klinische Verlauf nach
einem Trauma durch 3 Faktoren
beeinflusst wird:
F durch das initiale Trauma (first hit),
F individuelle Faktoren (Alter,
genetische Faktoren, wie z. B. Geschlecht)
sowie
F den Zeitpunkt und die Schwere
medizinischer Interventionen wie
Operationen und Transfusionen (second
hit).
Sowohl das initiale Trauma als auch der
second hit fhren zu einer
Entzndungsreaktion, deren Ausma im
Wesentlichen durch die Schwere des Traumas
und des medizinischen Eingriffs bestimmt
wird. Weiterhin wird die
Entzndungsreaktion durch die zuvor genannten,
indi
Systemischer Einfluss des first hit
Traumatische Gewebeschdigungen
fhren zu einer physiologischen lokalen
Entzndungsreaktion, deren Ausma
wesentlich vom Verletzungsmuster und der
Verletzungsverteilung beeinflusst wird [24].
Als Folge kann eine berschieende
systemische Entzndungsreaktion, ein
systemic inflammatory response syndrome
(SIRS), entstehen. Ebenso kommt es
posttraumatisch zur Aktivierung einer
kompensatorischen, antiinflammatorischen
Reaktion, die insbesondere im spteren
posttraumatischen Verlauf zu einer
Immunsuppression mit einer erhhten
Inzidenz infektiser Komplikationen fhren
kann. Sowohl das SIRS als auch die
Immunsuppression knnen in der
Entwicklung eines
Multiorgandysfunktionssyndroms (MODS) resultieren [11, 24].
> IL-6 ist einer der
zuverlssigsten Parameter
zur Quantifizierung der
Entzndungsreaktion
Die Quantifizierung der
Entzndungsreaktion kann anhand spezifischer
Entzndungsmediatoren erfolgen. Unter diesen
hat sich das proinflammatorische Zytokin
Interleukin-6 (IL-6) als einer der
zuverlssigsten Parameter erwiesen. So konnte
eine Assoziation zwischen der systemischen
IL-6-Konzentration initial nach Trauma
und der Entwicklung posttraumatischer
Komplikationen im spteren klinischen
Verlauf nachgewiesen werden [7, 24].
Weiterhin erscheint die klinische Prfung
systemischer IL-6-Konzentrationenen
sinnvoll, da deren Anstieg einige Tage vor den
klinischen Zeichen der posttraumatischen
Entzndungsreaktion (z. B. Fieber,
Leukozytose) zu beobachten ist [10]. In
diesem Zusammenhang bleibt jedoch
festzuhalten, dass die Entscheidung zu
therapeutischen Manahmen nicht anhand
nur eines inflammatorischen Parameters
getroffen werden kann. Hierfr ist die
Zuverlssigkeit (Sensitivitt und Spezifitt)
keines Mediators ausreichend [7].
Systemischer Einfluss
des second hit
Als second hit knnen verschiedene
Einflussfaktoren im Rahmen der
klinischen Behandlung (Operationen,
Bluttransfusionen, infektise
Komplikationen) gelten, die jeweils zu einer weiteren
Aktivierung der systemischen
Entzndungsreaktion fhren knnen. Hieraus
wird ersichtlich, dass auch bei einem
Patienten mit einem moderaten first hit
durch anschlieende second hits (z. B.
ausgedehnte Operationen) ein SIRS mit
einer assoziierten Verschlechterung des
klinischen Zustands hervorgerufen
werden kann. Durch das DC-Konzept kann
die operationsbedingte Aktivierung der
Entzndungsreaktion und somit die
Gesamtbelastung insbesondere bei
instabilen Patienten mit einem hohen Risiko fr
posttraumatische Komplikationen
reduziert werden [24, 31]. Auch zur
Quantifizierung des second hit hat sich IL-6 als
ein geeigneter Parameter erwiesen, da der
postoperative Anstieg von IL-6 mit dem
Ausma der Operation assoziiert ist.
Dabei fhrt die initiale Marknagelung des
Femurs nach Polytrauma im Rahmen des
ETC-Konzepts zu signifikant erhhten
IL-6-Konzentrationen [24]. Auch nach
Operationen tritt eine
antiinflammatorische Reaktion auf, die den
immunsuppressiven Effekt durch das Trauma
signifikant verstrken kann [21, 24].
Behandlung von Frakturen
langer Rhrenknochen
von early total c (...truncated)