Sichere Therapie der akuten Typ-A-Dissektion

Zeitschrift für Herz-,Thorax- und Gefäßchirurgie, Feb 2012

Prof. Dr. Friedrich-Wilhelm Mohr

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Sichere Therapie der akuten Typ-A-Dissektion

F.-W.Mohr C.D. Etz Klinik fr Herzchirurgie Herzzentrum der Universitt Leipzig Zeitschrift fr Herz-, Thorax- und Gefchirurgie 1 2012 | 5 - Liebe Leserin, lieber Leser, die schnelle und sichere Therapie der akuten Typ-A-Dissektion mit Bogenbeteiligung gehrt nach wie vor zu den technisch anspruchsvollen Eingriffen der modernen kardiovaskulren Chirurgie. Hier wird der technisch einwandfrei durchgefhrte Aorta-ascendens-/Teilbogenersatz aufgrund der komplexen Beteiligung von Aortenklappe sowie Koronarund Kopfarterien anders als beispielsweise im Aorta-descendens-Bereich auch in absehbarer Zukunft den endovaskulren Verfahren berlegen bleiben. Eine konsequent komplette Sanierung reduziert die Notwendigkeit von Zweiteingriffen oder macht diese leichter. Nachdem Hans G. Borst im Jahr 1964 den ersten Patienten erfolgreich im Kreislaufstillstand operiert, und Randall B. Griepp 1975 von der ersten Eingriffsserie in Bogennhe bei einer Krperkerntemperatur von unter 15C berichtet hatten, trat das Konzept der Verlngerung der Ischmietoleranz der Organsysteme insbesondere des zentralen Nervensystems durch systemische Khlung und tiefe Hypothermie einen Siegeszug durch die Aortenchirurgie an; die Grundvoraussetzung fr die heute recht erfolgreiche Therapie akuter Typ-A-Dissektionen war geschaffen! Mit der rasanten Entwicklung in der Aortenbogenchirurgie, welche mit der Einfhrung des tiefen hypothermen Kreislaufstillstands erst begonnen hatte, folgte Ende der 80er Jahre, erstmals in Europa, die erfolgreiche klinische Wiedereinfhrung der selektiven zerebralen Perfusion (selective cerebral perfusion, SCP) zur intraoperativen Gehirnprotektion zunchst in Kombination mit der tiefen Hypothermie, mageblich durch Jean Bachet im Jahr 1991 und spter durch Teruhisa Kazui in Japan. Moderne Kanlierungsstrategien mussten also insbesondere diesem neuen Perfusionskonzept Rechnung tragen. So verlor zeitgleich die bis dato als Goldstandard betrachtete, alleinige femorale Kanlierung ungeachtet ihrer schnellen und sicheren Anwendbarkeit an Bedeutung. Die antegrade SCP, die beispielsweise ber eine rechte axillre Perfusion mit oder ohne zustzliche, endovaskulre Direktkanlierung mit ballonokkludierbaren Perfusionskathetern der linken A. carotis oder etwa mittels Prothesenbypass sehr effektiv erreicht werden konnte, begann sich zu etablieren. Die tiefe Hypothermie trat zunchst einen Siegeszug durch die Aortenchirurgie an Mit einem umfangreichen und detaillierten berblick ber arterielle Kanlierungsoptionen fr die akute Typ-A-Dissektion aus Heidelberg startet die vor Ihnen liegende Ausgabe des Journals. Experten der proximalen Aortenchirurgie in Deutschland liefern daneben aus ihrem individuellen Blickwinkel wertvolle Kommentare zu speziellen und situativ anwendbaren, modernen Kanlierungsstrategien wie etwa den Zugang ber die A. carotis oder die direkte Kanlierung des wahren Lumens in Seldinger-Technik. Motiviert durch die hervorragenden klinischen Ergebnisse, die mit sicherer Kanlierungstechnik und optimaler Neuroprotektion durch nahezu ununterbrochene Kopfperfusion erzielbar waren, und nicht zuletzt auch durch die unerwnschten Begleiterscheinungen der tiefen Hypothermie (Blutungsneigung, prolongierte Aufwrm- und Operationszeiten und damit einhergehend auch konomische Implikationen), prgte die sukzessive Anhebung der Zieltemperatur whrend dieser komplexen Eingriffe die Entwicklung der bogennahen Aortenchirurgie in der jngsten Vergangenheit. Ein Trend, ausgehend von kalter antegrader SCP whrend tiefer Hypothermie, ber moderate (2832C) bis hin zur milden (32C) Hypothermie, mit dem Ziel, assoziierte Komplikationen der tiefen Hypothermie zu eliminieren und die zerebrale Autoregulation zu optimieren, setzte ein. Inmitten der Euphorie angesichts der vielgestaltigen Vorteile dieser neuen Perfusionsstrategie geriet jedoch eines zunehmend aus dem Fokus: das unumgngliche Risiko der prolongierten viszeralen und spinalen Ischmie whrend des distalen Kreislaufstillstands in nun nur noch moderater bis milder Hypothermie, mit dem verheerenden Effekt der irreversiblen Paraplegie; einer Komplikation, die in tiefer Hypothermie bis dato sehr selten ein Problem darstellte. Nachdem Justus Strauch bereits im Jahr 2003 in Randall Griepps Labor in New York experimentell nachgewiesen hatte, dass die Ischmietoleranz des Rckenmarks von 20 Minuten bei Normothermie auf 50 Minuten bei milder Hypothermie (32C) erhht werden kann, berichteten Kamiya und Mitarbeiter, damals in der Hannoveraner Gruppe ttig, im Jahr 2007 erstmals klinisch ber die reale Gefahr neurologischer Komplikationen: in einer Subgruppenanalyse von Patienten mit distalem Krperkreislaufstillstand von mehr als 60 Minuten bei einer Krperkerntemperatur von 28C dokumentierten sie eine Mortalitt von 27% und eine Paraplegierate von 18% in tiefer Hypothermie mit SCP fr mehr als 60 Minuten lag die Paraplegierate bei 0%. Ist die duale Kanlierung (zentral und peripher) Perfusionsstrategie der Zukunft? Christian D. (...truncated)


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Prof. Dr. Friedrich-Wilhelm Mohr. Sichere Therapie der akuten Typ-A-Dissektion, Zeitschrift für Herz-,Thorax- und Gefäßchirurgie, 2012, pp. 5-6, Volume 26, Issue 1, DOI: 10.1007/s00398-011-0897-z