Intensivbeatmung – ein Update

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin, Nov 2012

Univ.-Doz. Dr. W. Oczenski, Univ.-Prof. Dr. M. Joannidis

A PDF file should load here. If you do not see its contents the file may be temporarily unavailable at the journal website or you do not have a PDF plug-in installed and enabled in your browser.

Alternatively, you can download the file locally and open with any standalone PDF reader:

https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00063-012-0101-6.pdf

Intensivbeatmung – ein Update

0 Intensivstation, Universittsklinik fr Innere Medizin, Medizinische Universitt Innsbruck 1 Abteilung fr Ansthesie und Intensivmedizin, Krankenhaus der Stadt Wien-Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhgel, Wien 594 | Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 8 2012 - Trotz neuer Behandlungsstrategien und Fortschritte in der Gertetechnologie ist die Therapie des akuten Lungenversagens (acute respiratory distress syndrome, ARDS) nach wie vor eine intensivmedi zinische Herausforderung. Das Konzept der lungenprotektiven Beatmung basie rend auf der Limitierung des inspirato rischen Plateaudrucks auf <30 cm H2O und des Tidalvolumens auf 6 ml/kg Ideal gewicht unter Anwendung eines adquat hohen PEEPNiveaus gilt derzeit als eine der wenigen evidenzbasierten Therapie strategien in der Behandlung des ARDS, die zu einer signifikanten Verbesserung der berlebensrate von ARDSPatienten beitragen [1, 2]. Die Wahl des optimalen PEEP Niveaus ist Gegenstand zahlreicher wis senschaftlicher Untersuchungen, und die Bandbreite an Konzepten zur PEEPEin stellung beim ARDSPatienten ist gro. Bisher gibt es keinen allgemeinen Kon sens, wie hoch der PEEP bei der Beat mung von ARDSPatienten gewhlt wer den soll. Auch die Frage, welche Form der PEEPOptimierung als Methode der Wahl anzusehen ist, wird nach wie vor kontrovers diskutiert [3]. Neue bettseitige Diagnoseverfahren, wie die elektrische Impedanztomographie (EIT), ermglichen erstmals eine PEEP Optimierung unter Bercksichtigung der regionalen Effekte [4]. Whrend die gra phische Darstellung der DruckVolumen Kurve eine Beurteilung der globalen Compliance erlaubt, knnen mit der EIT regionale Ventilationsnderungen er fasst werden. So kann beispielsweise wh rend einer PEEPTitrierung die Compli ance des respiratorischen Systems gleich bleiben, da in den dorsobasalen Lungen arealen alveolre Rekrutierung stattfindet, whrend ventrale Lungenkompartimente bereits berdehnt und potenziell gesch digt werden. D Das Dilemma der Beatmungsoptimierung ist, dass bei hheren PEEP-Werten und konstanter Druckamplitude hhere Plateaudrcke mit der Gefahr der regionalen berdehnung generiert werden. Eine Einstellung des PEEPNiveaus an hand einer FiO2PEEPTabelle ist rein willkrlich und nicht auf pathophysiolo gische Kriterien begrndet, sodass diese Methode nur als grobe Richtlinie zur PEEPEinstellung angesehen werden darf. In diesem Zusammenhang konnten Tal mor et al. [5] nachweisen, dass eine PEEP Optimierung nach transpulmonalem Druck im Vergleich zu einer FiO2PEEP Tabelle mit einer klinisch relevanten Ver besserung der berlebensrate einherging. Die Dehnung der Alveolen (strain) hngt magebend von der verbleibenden Gasaustauschflche (funktionelle Residu alkapazitt, FRC) ab. Fr die Hhe des zu applizierenden Tidalvolumens ist neben dem idealen Krpergewicht das Ausma der verbleibenden FRC entscheidend. Computertomographische Untersuchun gen [6] haben gezeigt, dass bei ARDSPa tienten trotz Anwendung eines protekti ven Beatmungsmusters eine berdeh nung in den ventralen Lungenkomparti menten auftrat. Erste Studienergebnisse weisen darauf hin, dass durch die An wendung eines ultraprotektiven Beat mungsmusters der lungenprotektive Ef fekt weiter erhht werden kann. So konn ten Terragni et al. [7] zeigen, dass ein ul traprotektives Beatmungsmuster in Kom bination mit extrakorporaler Decarboxy lierung im Vergleich zu einem herkmm lichen protektiven Beatmungsmuster mit einer signifikant geringeren Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen in die bronchoalveolre Lavageflssigkeit assoziiert war. Ob die frhe Anwendung eines ultraprotektiven Beatmungsmusters die berlebensrate von ARDSPatienten verbessert, kann momentan nicht beant wortet werden, weil dazu keine prospektiv randomisierten Studien vorliegen. Durch die Bauchlagerung als suppor tive Therapiemanahme kann zumin dest bei Patienten mit schwerstem hyp oxmischem Lungenversagen (PaO2/ FiO2 <100 mmHg) eine Verbesserung der berlebensrate erzielt werden [8]. Bei der Interpretation von Bauchlagenstudien kann allerdings nicht ausgeschlossen wer den, dass der postulierte lungenprotekti ve Effekt der Bauchlagerung hinsichtlich einer Abnahme der ventilatorassoziierten Lungenschdigung durch die Anwendung inadquat niedriger PEEPWerte konter kariert wurde. Die zweite groe Herausforderung fr die moderne Beatmungstherapie ist die respiratorische Insuffizienz bei akut exa zerbierter chronisch obstruktiver Lun generkrankung (AECOPD). Die zuneh mende Verbreitung dieser Erkrankung in der westlichen Welt erfordert erfolgreiche und kosteneffiziente Therapiekonzepte. Dies ist eine der wesentlichen Grnde, weshalb sich das pulmonale Atempump versagen als die Hauptdomne der nicht invasiven Beatmung (NIV) herauskristal lisierte []. Derzeit gilt die NIV als die be vorzugte Beatmungsform bei AECOPD. Sie reduziert die Notwendigkeit der Intu bation und verbessert potenziell das Out come der Patienten. Bei akut exazerbierter COPD kann die NIV das Outcome verbessern Auch die erfolgreiche Entwhnung vom Respirator (Weaning) ist ein komplexer und multifaktorieller Prozess, der sowohl die Kenntnis und Anwendung von pa thophysiologischen Prinzipien als auch eine ganzheitliche Sicht des Intensivme diziners unter Einbeziehung smtlicher Organfunktionen erfordert. Wir hoffen, mit diesem Themenheft eine praxisrelevante und interessante ber sicht ber das beatmungstherapeutische Management bei Intensivpatienten zu ge ben, die neben einer klinischen Orientie rungshilfe auch einen Einblick in die aktu elle wissenschaftliche Diskussion erlaubt. Univ.Doz. Dr. W. Oczenski Univ.Prof. Dr. M. Joannidis Korrespondenzadressen Univ.-Doz. Dr. W. Oczenski Abteilung fr Ansthesie und Intensivmedizin, Krankenhaus der Stadt Wien-Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhgel Wolkersbergenstr. 1, 130 Wien sterreich Univ.-Prof. Dr. M. Joannidis Intensivstation, Universittsklinik fr Innere Medizin, Medizinische Universitt Innsbruck Anichstr. 35, 6020 Innsbruck sterreich Kinderunflle und notflle Unflle stellen im Kindes- und Jugendalter jenseits der Neonatalperiode die hufigste Todesursache dar und sind nach Infektionen die zweithufigste Ursache fr Kran Aus diesem Grund widmet sich das Leitthemenheft Kinderunflle und notflle der Monatsschrift Kinderheilkunde einigen speziellen Bereichen der Erst- und Folgeversorgung: Unter anderem werden typische den Beitrgen zur individuellen richtigen Vorgehensweise in potenziell (lebens-)bedrohlichen Situationen beitragen: z Kardiologische Notflle im Kindes- und z Kinderunflle und deren Prvention z Respiratorische Notflle im Kindes- und z Extrakorporale Membranoxygenierung Bestellen Sie diese Ausgabe zum Preis von EUR 34,- zzgl. Versandkosten bei: Springer Customer Service Center GmbH Kundenservice Zeitschriften PS Vieles mehr rund um Ihr Fachgebiet finden Sie auf www.springermedizin.de


This is a preview of a remote PDF: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00063-012-0101-6.pdf

Univ.-Doz. Dr. W. Oczenski, Univ.-Prof. Dr. M. Joannidis. Intensivbeatmung – ein Update, Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin, 2012, 594-595, DOI: 10.1007/s00063-012-0101-6