DGS-PraxisLeitlinie Cannabis auf gutem Weg

Schmerzmedizin, May 2018

Auch ein Jahr nach Inkrafttreten des Cannabisgesetzes herrscht aufgrund limitierter Evidenz noch Unsicherheit, bei welchen Indikationen eine Therapie mit Cannabinoiden sinnvoll und sicher durchgeführt werden kann. Eine Orientierungshilfe bietet jetzt die neue DGS-PraxisLeitlinie „Cannabis in der Schmerztherapie“, die Ärzte bei der Verordnung von Cannabinoiden, aber auch im Umgang mit den Krankenkassen unterstützen soll.

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DGS-PraxisLeitlinie Cannabis auf gutem Weg

Schmerzmedizin DGS-PraxisLeitlinie Cannabis auf gutem Weg 0 Deutscher Schmerzund Palliativtag , Frankfurt am Main, Symposium „1 Jahr Cannabisgesetz - zwischen Wunsch und Wirklichkeit“, 9. März 2018 Dr. Michael Lohmann - FWirksamkeit von Cannabinoiden gut ür eine Reihe von Indikationen ist die belegt, größere randomisierte, kontrollierte Studien fehlen jedoch, sagte der neu gewählte DGS-Präsident Dr. Johannes Horlemann, Kevelaer, auf dem Schmerztag 2018 in Frankfurt am Main. Auch deshalb ist die derzeit zur Kommentierung freigegebene Leitlinie (www. dgs-praxisleitlinien.de/index.php/leitlinien/cannabis/kommentierung) über die reine Evidenz aus kontrollierten Studien hinaus bewusst praxisorientiert und patientenzentriert angelegt worden. Mit Empfehlungsgrad A werden als „mögliche Indikationen“ für Cannabinoide chronischer Schmerz, Tumorschmerz, nichttumorbedingter Schmerz, neuropathischer Schmerz, Schlafstörung bei chronischem Schmerz und spastischer Schmerz bei Multipler Sklerose eingestu—. Der Empfehlungsgrad B gilt für die Verordnung bei Untergewicht, Appetitlosigkeit und Kachexie (insbesondere bei HIV-Patienten), bei Morbus Crohn-Beschwerden sowie Chemotherapie-bedingter Übelkeit und Erbrechen. Mit Empfehlungsgrad C bewertet wird die mögliche Verordnung bei Tourette-Syndrom, viszeralem Schmerz, rheumatisch ausgelöstem Schmerz, Muskelschmerz und Fibromyalgie. Für neuropsychiatrische Erkrankungen werden Cannabinoide aufgrund bislang unzureichender Evidenz nicht empfohlen. Es wird betont, dass Cannabinoide langfristig meist gut vertragen werden und bei einem žerapiestart in kleinen Schritten („start low, go slow“) auch zu Beginn keine relevanten Nebenwirkungen zu erwarten sind. Als Risikogruppen für eine Verordnung trotz Indikation werden Patienten mit psychischen Störungen, aktuellen oder früheren Suchterkrankungen und Jugendliche eingestu—. Schwerkranken Kindern und Jugendlichen sollte diese žerapie keineswegs vorenthalten werden, warf Professor Sven Gottschling, Homburg/Saar, ein und verwies auf überaus positive Erfahrungen in puncto Wirksamkeit und Verträglichkeit aus einer Fallserie mit 190 pädiatrischen Patienten. Eindeutig abgeraten wird in der Leitlinie von der Verordnung von Cannabisblüten, betonten beide Experten unisono. Diese bereiten nicht nur besonders häu¢g Probleme bezüglich der Erstattungsfähigkeit durch die Krankenkassen, auch medizinisch seien sie zum Beispiel aufgrund der mitunter erheblichen Variabilität der Wirksto£onzentration nicht empfehlenswert. Für den therapeutischen Einsatz explizit empfohlen werden hingegen die beiden Fertigarzneimittel Nabiximols und Nabilon sowie der Rezepturwirksto¤ Dronabinol, zu dem in Deutschland der wohl größte Erfahrungsschatz besteht. Erstattung weiter schwierig Obwohl der Gesetzgeber die Verweigerung der Erstattungsfähigkeit von Cannabinoiden explizit auf Einzelfälle beschränkt sehen wollte, werden entsprechende Anträge – so der Tenor auf dem Schmerztag 2018 – in etwa einem Drittel der Fälle abgelehnt. Gerade bei der Antragstellung auf eine Kostenübernahme bei der Krankenkasse lauern Ärzten diverse Fallstricke, bestätigte die Rechtsanwältin und Apothekerin Isabell Kuhlen aus Vellmar. Die Genehmigungsfrist – Antragsteller muss immer der Patient selbst sein – beträgt in der Regel drei Wochen, bei Einschaltung des MDK fünf Wochen, in der SAPV-Versorgung nur drei Tage. Erfolgt bis dahin kein Widerspruch, ist die Verordnung zu Lasten der Kassen gestattet. Der Versuch mancher Krankenkassen, nur befristete Genehmigungen zu erteilen, ist gemäß § 31 Abs. 6 S. 2 SGB V rechtswidrig, betonte Kuhlen. Voraussetzung ist, dass Cannabis als Zusatzbehandlung bei einer stabilen, bisher unzureichend wirksamen Einstellung des Patienten zur Verbesserung der Lebensqualität und Symptomenkontrolle eingesetzt wird. Nicht umsonst hat der Ge setzgeber von einer konkret de¢nierten Indikation abgesehen, um die ärztliche žerapiehoheit zu stärken. Häu¢gster Knackpunkt im Genehmigungsverfahren ist die von den Krankenkassen sehr restriktiv ausgelegte De¢nition der Schwere der Erkrankung. Am einfachsten ist diese nach den Kriterien des SGB V, de¢niert etwa anhand der Eingangsvoraussetzungen in die SAPV, zu begründen. Von den Krankenkassen abgelehnte Anträge beziehen sich meist nicht auf die anzuführende Evidenz – hier reicht die Angabe einer Literaturstelle aus – sondern auf die inhaltliche Begründung der Verordnung. Gut begründbar sind unkontrollierte Schmerzen, insbesondere spastische oder neuropathische, Untergewicht, Kachexie und Appetitlosigkeit, anhaltende Schlafstörungen, schwere muskuläre Schmerzen oder eine Kombination dieser Symptome. Unerlässlich ist überdies eine detaillierte Darstellung der bereits ausgeschöp—en Standardtherapien beziehungsweise Kontraindikationen gegen diese. Das Wirtscha—lichkeitsgebot nach § 12 SGB V sollte man dabei stets im Blick haben: Da Cannabisblüten teurer als Dronabinol eingestu— werden, kommt es bei diesen weitaus häu¢ger zu ablehnenden Bescheiden. Zu beachten ist nach Kuhlen auch die Cannabis-Begleiterhebungs-Verordnung, die nach 12 Monaten oder Beendigung der žerapie an das BfArM zu übermitteln ist. Jeglicher Wechsel bei der Verordnung, so auch zwischen verschiedenen Cannabis-Präparaten, gilt als neue žerapie, sodass entsprechend ein neuer Erhebungsbogen ausgefüllt werden muss.


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Michael Lohmann. DGS-PraxisLeitlinie Cannabis auf gutem Weg, Schmerzmedizin, 2018, 15-15, DOI: 10.1007/s00940-018-0799-1