Ziekte van Paget

Tandartspraktijk, Jan 2010

Een tandarts vraagt het volgende: ‘Een man die ik al jaren patiënt bij mij is, meldde dat hij de ziekte van Paget heeft en dat hij recent begonnen is met bisfosfonaten. Nu weet ik dat osteoporose met bisfosfonaten wordt behandeld, maar ook de ziekte van Paget? En waarom? Moet ik bij de behandeling van deze patiënt nog voorzorgen nemen met betrekking tot zijn ziekte en hoe vang ik de behandeling met bisfosfonaten op?’

A PDF file should load here. If you do not see its contents the file may be temporarily unavailable at the journal website or you do not have a PDF plug-in installed and enabled in your browser.

Alternatively, you can download the file locally and open with any standalone PDF reader:

https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs12496-010-0017-3.pdf

Ziekte van Paget

- feedback post - - - door prof.dr. L. Abraham-Inpijn - internist - Casus Een tandarts vraagt het volgende: Een man die ik al jaren patint bij mij is, meldde dat hij de ziekte van Paget heeft en dat hij recent begonnen is met bisfosfonaten. Nu weet ik dat osteoporose met bisfosfonaten wordt behandeld, maar ook de ziekte van Paget? En waarom? Moet ik bij de behandeling van deze patint nog voorzorgen nemen met betrekking tot zijn ziekte en hoe vang ik de behandeling met bisfosfonaten op? Achtergrond De ziekte van Paget is een focale afwijking van het botmetabolisme, gekarakteriseerd door een ongecordineerde botombouw en afbraak met als eindstadium een sclerotisch aspect (chronisch) met afwijkende structuur en functie (woven bone). Sir Samuel Wilks beschreef het ziektebeeld al in 1869 onder de naam osteoporosis deformans. Het kreeg echter pas erkenning aan de hand van een patintenbeschrijving in 1876 door Sir James Paget, lector in de fysiologie in het St. Bartholomews College. Bij dit proces bedraagt de versnelling van de turnover van het bot een factor 10. De oorzaak is niet bekend, maar er wordt gedacht aan een chronisch verlopende virusinfectie waarbij ook genetische factoren een rol spelen.1 In abnormale osteoclasten zijn zowel in de kern als in het cytoplasma virusinsluitsels aangetoond.2,3,4 Een relatie het mazelenvirus en met het respiratoir syncytiumvirus wordt gezocht. Het proces verloopt in drie fasen. Eerst neemt het aantal osteoclasten toe met toename van de botresorptie (osteolytische fase). Zo ontstaan ophelderingen in de pijpbeenderen. De schedel toont een ander beeld, meer vergelijkbaar met circumscripte osteoporotische haarden. Het beenmerg ter plaatse wordt vervangen door sterk gevasculariseerd fibreus weefsel. Dan start de compensatoire botnieuwvorming (osteoblastische fase). Als structuur onvolmaakt. In de botopbouwfase treedt een versnelde gedesorganiseerde laminaire botvorming op met periostale verdikking, soms lokaal en meerlagig. De periostale appositie treedt alleen op bij belast bot. Daarnaast treedt endostose op, met versmalling van de mergruimte tot gevolg. In de derde fase 1. Rntgenologisch persisteert sclerotisch uitgeblust bot zonder verhoogde turnover (rustfase). De mergruimten worden opgevuld met excessieve bindweefselvorming. De frequentie stijgt met de leeftijd, maar is wel geografisch verschillend mogelijk op basis van hereditaire factoren. In WestEuropa liggen de getallen hoger dan in Noord- en Zuid-Amerika. In Scandinavi en in het Midden- en Verre Oosten is de ziekte zeldzaam. De start is rond het 40ste jaar. Op 55-jarige leeftijd heeft in Engeland 5,4% van de bevolking rntgenologisch afwijkingen. Op 80-jarige leeftijd is dit 11%. Het is een ziekte van de oudere leeftijd, waarbij slechts 10-30% van de patinten klachten heeft. Mannen zijn maar weinig meer aangedaan dan vrouwen. Het klassieke klinische beeld van de bejaarde, dove man met een groot hoofd, korte romp, kyfoscoliose, de bovenbenen naar buiten gebogen en de onderbenen naar voren gekromd onder de belasting, is zeldzaam (X- of O-beenfenomeen). De patint loopt wankel en de armen lijken aapachtig lang, doordat de lengte afneemt. Een enkele keer bestaat hoofdpijn, rugpijn of pijn in de benen. Soms bestaat diepborende reumatische botpijn. De diagnose wordt in 10-30% bij toeval gesteld. Rntgenologisch ziet men naast elkaar osteolytische ophelderingen (honingraatstructuur), botvorming (verminderde stralendoorlaatbaarheid), periostale verdikkingen (toename van de botomvang rntgenologisch), endostose en sclerose naast elkaar (afb. 1). De diagnose wordt met grote zekerheid vermoed op de onregelmatige vergroving en het wolkige aspect van het rntgenbeeld. In de acute fase kan bij oppervlakkig gelegen bothaarden de bedekkende huid ten gevolge van focale hypercirculatie warm aanvoelen. Van deze versterkte circulatie wordt in de diagnostiek gebruikgemaakt met isotopenonderzoek met technetium 99m HEDP. Zo worden rntgenologische verdenkingen met dit onderzoek als het ware bevestigd (hot spots, afb. 2). Botbiopten zijn voor de diagnose doorslaggevend. Bij laboratoriumonderzoek blijkt een verhoogde hydroxyproline-uitscheiding in de urine in de eerste fase en tijdens botaanmaak een hoog alkalisch-fosfatasegehalte in het bloed. Voorkeurslokalisaties van de botpathologie zijn: het bekken en sacrum 60-100% de lumbale wervelkolom 30-100% de schedel, bitemporale vergroting (la maladie du chapeau trop petit, inverted triangle, afb. 3). De schedelbeenderen kunnen met een factor 4 toenemen. In tegenstelling tot belaste botten overweegt bij de schedel in de beginfase het beeld als bij osteoporose. de pijpbeenderen femur, fibula en tibia. De schedel kan ook diffuus aangedaan zijn (cotton woolaspect) De maxilla is eerder en vaker bij het proces betrokken dan de mandibula. De maxillaire toename wordt vooral rond de tuberositi gevonden. De afwijkingen in de kaken leiden tot intermitterende pijn, maar in 50% ook tot neuralgische pijn. Dat alleen de kaken zijn zijn aangedaan komt bij 17% van de patinten voor. Dit is veelal symmetrisch, maar ook asymmetrische orale afwijkingen komen voor. Daarbij ziet men verbreding en afplatting van de processus alveolaris, verlies van de lamina dura en wortelresorptie naast hypercementose. Tractie aan de slijmvliezen veroorzaakt zichtbare capillaire en eventueel ulceraties. Diastemen ontstaan en migratie treedt op. Malocclusie vormt een praktisch probleem, naast soms het ethische aspect bij asymmetrien. Welke afwijkingen er verder worden gevonden hangt af van de fase waarin het bot zich bevindt. Naast onregelmatige wortels en resorptie, worden pulpacalcificaties waargenomen en ankylose.5 Prothese-aanpassingen zijn herhaaldelijk noodzakelijk.6 Casustisch wordt melding gemaakt van obliteratie van de pulpa in molaren door tubulair dentine en vervanging van de pulpa door mozaekweefsel met ingroei van cement door accessore kanalen in de wortels of via het apicale foramen. Veelal komt de patint met de eerste complicatie pas bij een arts. Neurologische complicaties worden veroorzaakt door zenuwinklemming met radiculaire pijnklacht en door circulatiestoornissen. De laatste ontstaan doordat de hypercirculatie van het bot, bloed onttrekt voor de voeding van CZS (steal syndroom). Een ischemisch myelitis kan het gevolg zijn. Het betreft verder nog een scala aan afwijkingen. Compressie van de 8e hersenzenuw veroorzaakt doofheid bij 37% van de patinten. Inklemming van andere hersenzenuwen kan leiden tot blindheid, duizeligheid of een scheef gezicht (facialis parese). Sporadisch komt door druk op de hypofyse hormonale pathologie voor. Doordat het aangedane schedeldak in de eerste fase zacht is, kan een distorsie ontstaan door het gewicht van de hersenen. Het os occipitale en het foramen magnum worden naar beneden verplaatst om de zich naar binnen en boven verplaatsende processus odontodes. Hierdoor wordt de hersenstam uitgerekt, hetgeen kan leiden tot functiestoornissen, zoals hoofdpijn, ataxie, dysfagie, dysartrie. Blokkade van de liquor kan een hydrocephalus veroorzaken. Voor de tandarts kan het wegvallen van de farynxreflex van belang zijn. Fracturen ontstaan vaak aan de convexe zijde van de pijpbeenderen. Sarcomateuze ontaarding van actieve haarden wordt bij 5% van de patinten waargenomen, dit is een derde van de sarcomen boven het 30ste levensjaar. Secundair aan immobilisatie en afwijkende belasting van de gewrichten zijn osteoporose en artrose. De hypercirculatie in de acute fase leidt bij grote oppervlakken ( 75% aantasting van 3 grote botten) tot een high output failure, met op den duur overbelasting van het hart.7 Deze cardiale overbelasting interfereert met tandheelkundig handelen. Deze overbelasting kan zich uiten in ritmestoornissen, eventueel angina pectoris of myocardinfarcering, respectievelijk een decompensatio cordis. De medische anamnese waarschuwt de tandarts voor deze problemen. Tandheelkundige complicaties zijn tevens nabloedingen bij ingrepen in hypergevasculariseerd gebied en een osteomyelitis na extracties uit sclerotisch bot. Hypercementose kan bij een extractie tot problemen leiden, eventueel tot een fractuur. Om dit te voorkomen is chirurgische verwijdering met antibiotische profylaxe aanbevelenswaard. Zonder lokalisatie in de kaakregio en zonder cardiale geschiedenis is betrokkene voor de tandarts een gezonde patint, met in het achterhoofd wat niet is kan nog komen! De indicatie tot behandeling hangt af van het wel of niet aanwezig zijn van symptomen, van de lokatie van de afwijkingen, van de activiteit van het proces en van de consequenties van de afwijkingen voor de omgeving. De behandeling is symptomatisch. Pijnbestrijding en correctie van deformiteiten staan op de voorgrond. Van belang is de preoperatieve voorbereiding indien men ingrepen in het aangetaste bot overweegt. De behandeling is erop gericht de hypervascularisatie om twee redenen te verminderen. Ten eerste daarmee de turnover te reduceren en in de tweede plaats de bloedingstendens aan te pakken. De therapie heeft tot doel de osteoclastenactiviteit te onderdrukken. Het middel van keuze is daarbij de bisfosfonatengroep (zoledroninezuur, pamidroninezuur, risedroninezuur, alendroninezuur, ibandroninezuur en neridroninezuur. Etidroninezuur en tiludroninezuur hebben een beperkte werking. (Zie ook het artikel Botpathologie van dr. R.A.Th. Gortzak in dit nummer van TP.) Bisfosfonaten remmen de botresorptie in stappen. Eerst vindt binding plaats van het bisfonaat aan hydroxyapatietkristallen. Vervolgens treedt er een lokale release op tijdens de botresorptie behorend bij het botomvormingsproces, met opname door de osteoclasten. Hierdoor worden er intracellulaire veranderingen genduceerd, die uiteindelijk leiden tot celdood van de osteoclasten. Overigens worden bisfosfonaten slecht oraal geresorbeerd, zodat ze nuchter met water ingenomen moeten worden. Daaraan behoort te worden toegevoegd vitamine D (800 IE dd, eventueel starten met een oplaaddosis) en calcium (1200 mg in verschillende doses over de dag).8 De complicerende 2. Hetzelfde bot als op afb. 1. Van de versterkte circu 3. In de schedel treedt bitemporale vergroting op (la factor van de bisfosfonaatbehandeling, de osteonecrose van de kaak, krijgt in de tandheelkundige literatuur veel aandacht.9-14 Patinten die zijn of worden behandeld met bisfosfonaten hebben bij invasieve tandheelkundige behandelingen, maar ook zonder een voorafgaande ingreep, kans op deze bisfosfonaatosteonecrose (BON). Het klinisch beeld bestaat uit een min of meer therapieresistente vorm van osteonecrose met ontsteking (osteomyelitis) en dehiscenties van kaakbot intraoraal. In verband met de langzame uitwassing van de bisfosfonaten uit het bot, kan dit effect nog jaren na het gebruik aanhouden. Het blijkt hierbij dat de toediening per infuus meer osteonecroseklachten geeft dan de orale toediening. Na langer dan drie jaar oraal gebruik wordt dit verschil kleiner. Alle patinten bij wie bisfosfonaten gendiceerd zijn, zouden preventief voor het begin van de medische behandeling door tandarts en mondhyginist dentogeen focusvrijgemaakt dienen te worden en op een intensief controlesysteem moeten worden geplaatst met betrekking tot de mondhygine.15 Voorlopig blijft dit een illusie zolang het literatuuraanbod voor artsen en tandartsen strikt gescheiden is. Soms wordt calcitonine toegepast als middel om botresorptie tegen te gaan. Dit middel is minder werkzaam dan de nieuwe bisfosfonaten en de patint komt ook niet in remissie. Het is een alternatief als de patinten bisfosfonaten niet verdragen. De behandeling met galliumnitraat is nog experimenteel.16 Bij noodzakelijke ingrepen is de kans op osteonecrose direct na de start van de bisfosfonaten nog klein. Extra mondhygine, eventueel professioneel. Bij elke tandheelkundige controle dient het botbedekkende orale slijmvlies nauwgezet te worden genspecteerd op dehiscenties. Zijn deze aanwezig, dan moet zo snel mogelijk kaakchirurgisch worden ingegrepen door een kaakchirurg met ervaring in behandeling van BON. Regelmatige rntgenologische controle op de aanwezigheid van afwijkingen behorend bij de ziekte van Paget in de kaak en/of passend bij BON. Bij ingrepen in aangetast hypervascularisatiegebied rekening houden met de mogelijkheid van ernstig nabloeden bij ingrepen. De kans is aanwezig op fracturering en osteomyelitis na extracties in sclerotisch bot. Dit kan voorkomen worden door chirurgische verwijdering met antibiotische profylaxe. De cardiale overbelasting, zich uitend in ritmestoornissen, eventueel angina pectoris of myocardinfarcering, respectievelijk een decompensatio cordis, interfereert met tandheelkundig handelen. De medische anamnese waarschuwt de tandarts voor deze problemen. Zonder lokalisatie in de kaakregio en zonder bisfosfonaatbehandeling is betrokkene voor de tandarts een gezonde patint. Prothese-aanpassingen zijn herhaaldelijk noodzakelijk.


This is a preview of a remote PDF: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs12496-010-0017-3.pdf

prof.dr. L. Abraham-Inpijn. Ziekte van Paget, Tandartspraktijk, 2010, 52-54, DOI: 10.1007/s12496-010-0017-3