Ohne Struktur keine Qualität!

Der Schmerz, Aug 2011

F. Petzke, M. Pfingsten, H.-R. Casser, T. Tölle, Prof. Dr. W. Koppert

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Ohne Struktur keine Qualität!

- Aufgrund unzureichender schmerztherapeutischer Versorgungsstrukturen beauftragte das Prsidium der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) Anfang 2010 eine Ad-hoc-Kommission mit der Aufgabe, Empfehlungen zur Strukturqualitt in der Schmerzmedizin ausgehend von den durch die International Association for the Study of Pain (IASP) bereits 1991 international geforderten Konzepten [1] und angepasst an die Situation in Deutschland zu entwickeln. Die eingesetzte Kommission setzte sich aus Vertretern verschiedener Berufsgruppen und Versorgungsstrukturen zusammen. Die Kommission hat sehr schnelle und konstruktive Arbeit geleistet und legt in dieser Ausgabe von Der Schmerz ihre konsensbasierten Empfehlungen vor [2]. Das Prsidium der DGSS hat sich wohl wissend, dass eine Strukturempfehlung immer auch unterschiedliche Einschtzungen hinsichtlich einer qualitativen Einstufung der Teilnehmer hervorrufen kann ausfhrlich mit diesen Empfehlungen auseinandergesetzt. Es ist ihm klar, dass derartige Empfehlungen, die quasi als eine qualitative Einstufung von schmerztherapeutischen Einrichtungen aufgefasst werden knnen, zu Recht mit erheblicher kritischer Aufmerksamkeit bezglich mglicher Auswirkungen wahrgenommen werden. Das Editorial soll dazu dienen, den Standpunkt des Prsidiums der DGSS zustzlich zu verdeutlichen, um damit eine konstruktive Diskussion im Sinne eines nationalen Konsenses anzustoen. Die Versorgung von Schmerzpatienten in der Praxis sollte auf dem aktuellen Wissensstand der klinischen und experimentellen Forschung basieren, deren Umsetzung in die Praxis und Qualittssicherung klar definierter Strukturen bedarf. Bisherige Konzepte in dieser Richtung basieren vor allem auf der Verabredung von Kriterien fr die Abrechenbarkeit schmerztherapeutischer Leistungen im ambulanten (Qualittssicherungsvereinbarung) und stationren Versorgungsbereich (Operationen- und Prozedurenschlssel zur multimodalen Schmerztherapie). Trotz dieser Vereinbarungen bestehen sowohl eine sehr uneinheitliche und heterogene Versorgungsstruktur in der Schmerzmedizin mit erheblichen Unterschieden in der Ausstattung und Qualitt der Versorgung als auch beeindruckende Unterschiede in der Vergtung. In einem ersten Schritt sind deshalb von der Ad-hoc-Kommission Multimodale Schmerztherapie im Auftrag der DGSS bereits Strukturempfehlungen vorgelegt worden [3], und es wird aufbauend auf dieser Arbeit aktuell an Kriterien der Prozess- und Ergebnisqualitt gearbeitet. Die Ad-hoc-Kommission Strukturempfehlungen fr schmerztherapeutische Einrichtungen hatte jetzt die Aufgabe, einen bergeordneten Entwurf fr die Strukturierung smtlicher schmerzmedizinischen Einrichtungen zu entwickeln. Wunsch und Wirklichkeit klaffen auseinander Bisherige Analysen der schmerztherapeutischen Versorgungssituation in Deutschland haben erste Ergebnisse zur Strukturqualitt der stationren [4] und ambulanten Versorgung [5, 6] erbracht. Ein wesentliches Ergebnis der Befragung zur stationren Versorgung war, dass das in der Umfrage ermittelte Angebot schmerztherapeutischer Leistungen in Quantitt und Qualitt stark berschtzt wurde [6]. Plausibilittsprfungen lieen den Schluss zu, dass es sich bei vielen Angaben eher um Wunschdenken, bzw. den Wunsch der besonders positiven Selbstdarstellung, handelte als um realistische Einschtzungen, die die wirkliche Versorgungssituation widerspiegeln. Mit solchen Zahlen und Strukturen ist jedoch niemandem gedient. Im Gegenteil suggerieren sie eine qualitativ und quantitativ ausreichende Versorgung, die real gar nicht vorhanden ist. In seiner Analyse zur schmerztherapeutischen Strukturqualitt bei niedergelassenen rzten kam E. Lang bereits 2000 zu dem Schluss, dass die ber die Schmerztherapievereinbarung bzw. die Schmerzgesellschaften definierten Strukturqualittsmerkmale und die fr eine sinnvolle Therapie bei chronischen Schmerzen fr notwendig gehaltene multimodale Prozessqualitt oft nicht eingehalten wird [5]. Ein hnliches Ergebnis zeigt die umfassende Analyse der ambulanten schmerztherapeutischen Versorgungssituation von Kayser et al. [6], in der u. a. gezeigt werden konnte, dass sinnvolle und notwendige strukturqualitative Kriterien in unterschiedlichem Mae von vielen schmerztherapeutischen Einrichtungen nicht erfllt wurden. In allen drei Befragungen wurde insbesondere deutlich, dass interdisziplinre und multiprofessionelle Strukturen in der aktuellen Versorgung nur in sehr eingeschrnktem Ausma vorgehalten werden. Die wissenschaftlichen Erkenntnisse der letzten Jahre haben aber deutlich gemacht, wie zentral ein solches Vorgehen in der Behandlung chronischer Schmerzen ist. Entsprechende Behandlungskonzepte sollten daher mglichst frhzeitig integriert werden. Auch bzgl. der multimodalen Behandlung gibt es ein Definitionsproblem, d. h. es gibt eine Flle von entsprechenden Angeboten, die die Kriterien einer multimodalen Behandlung wie die DGSS sie versteht [2] und wie sie z. B. in der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz beschrieben sind nicht erfllen [7]. Die Ergebnisse des aktuellen Health Technology Assessment zur Lage der Schmerzmedizin im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums beschreiben diese erheblichen Defizite der schmerzmedizinischen Versorgung in Struktur und Qualitt und verdeutlichen damit den Handlungsbedarf in dieser Richtung [8]. E Im Qualittsmanagement stellt die Struktur die Basis fr die Prozess- und Ergebnisqualitt dar. Eine zuverlssige Erfassung der Qualitt ist nur bei vergleichbaren und akzeptierten Strukturmerkmalen mglich. Hier steht die Schmerzmedizin am Anfang der Entwicklung, die in anderen Bereichen wie z. B. den zertifizierten Zentren fr die Behandlung von Krebserkrankungen der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. [9] bereits deutlich weiter fortgeschritten ist. Ein unabdingbares Kriterium von Qualittsmerkmalen ist dabei ihre (unabhngige) berprfbarkeit. Die notwendige interdisziplinre und multiprofessionelle Kooperation in der Schmerztherapie muss kriterienbezogen nachprfbar institutionalisiert sein und nicht ein hohles Papierbekenntnis. Erst auf dieser Grundlage knnen in Zukunft dann Projekte zur Sicherung der Qualitt sinnvoll und aussagekrftig anknpfen. Dabei hat das Prsidium der DGSS die Hoffnung, dass mithilfe einer breiten Beteiligung schmerztherapeutischer Einrichtungen an einer Kerndokumentation der Nachweis von der Notwendigkeit und Effizienz schmerztherapeutischer Leistungen mglich wird. Die Definition strukturqualitativer Merkmale und eine Vergleichbarkeit verschiedener Stufen schmerztherapeutischer Versorgung ist dafr eine notwendige Voraussetzung. Das medizinisch Wirksame und konomisch Sinnvolle fordern Eine zentrale wissenschaftliche Zielsetzung sieht die DGSS im Bereich der Versorgungsforschung, auch hierfr schafft die Definition von Strukturqualitt eine wesentliche Voraussetzung. Die DGSS wird die Versorgungsforschung in den kommenden Jahren zu einem zentralen Anliegen entwickeln, um die Krankenund Gesundheitsversorgung der Patienten mit akuten und chronischen Schmerzen weiter zu optimieren. Mit der Versorgungsforschung verbindet sich die Vorstellung, dass Wissenschaft helfen kann, durch ein besseres Verstndnis der patientennahen Prozesse innerhalb des hochkomplexen Systems der medizinischen Versorgung innovative Entwicklungen unter dem Leitgedanken von Qualitt und Kosteneffektivitt mglichst zeitnah und breitenwirksam zu implementieren. Nach Meinung der DGSS wird die Bereitstellung von Daten und Fakten am ehesten geeignet sein, mit politischem Gewicht bei Politikern und Versorgern die Verbesserung der nationalen Versorgungsstruktur einzufordern. Die Entwicklung und Implementierung von KEDOQS (Kerndokumentation und Qualittssicherung) in der Schmerztherapie und die hier diskutierten Strukturempfehlungen fr schmerztherapeutische Einrichtungen sind wichtige Signale, um fundierte wissenschaftliche Daten als Grundlage fr neue Konzepte der Versorgung zu generieren. Aber auch fr die Verhandlungen um ausreichende Strukturen und angemessene Vergtung schmerztherapeutischer Leistungen mit Politikern und Kostentrgern ist eine transparente und nachprfbare Strukturqualitt notwendig, welche die zur Versorgung der Schmerzpatienten notwendigen, besonderen Qualittsmerkmale darstellt. Diese Strukturempfehlung soll Schmerztherapeuten bei Grndungen von Praxisgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren und Klinikabteilungen in die Lage versetzen, gegenber den Kassenrztlichen Vereinigungen, Kostentrgern und Klinikverwaltungen mit breit konsentierter und konkreter Rckendeckung zu verhandeln. Wenn wir die unzureichende Versorgung unserer Schmerzpatienten beklagen, insbesondere die fehlende Anerkennung und Honorierung interdisziplinrer multimodaler Programme, dann mssen wir auch die erforderlichen Strukturen benennen, auch und gerade wenn sie derzeit nur schwer realisiert werden knnen. Wir, d. h. alle Schmerzgesellschaften, sollten Einigkeit hinsichtlich der Forderung nach einer qualitativ hochwertigen schmerztherapeutischen Versorgung demonstrieren, die weniger von Partikularinteressen, als von einer ernst zu nehmenden und berzeugenden Gesamtkonzeption medizinisch wirksamer und konomisch sinnvoller Strukturen bestimmt wird, um mit Politikern und Geldgebern im Gesundheitssystem in einen konstruktiven Dialog einzusteigen zu knnen. Die explizite inhaltliche Darstellung der Empfehlungen bleibt der Publikation in diesem Heft vorbehalten. Nur so viel: Die hier vorgestellte Definition sieht eine 4-fache Abstufung schmerztherapeutischer Einrichtungen vor. Dabei hat die Kommission auch bereits einige Prozesskriterien, wie z. B. Anzahl von Patienten und Anforderungen an die Dokumentation, mit einflieen lassen. Ganz wichtig ist es uns, klarzustellen, dass eine Struktur der Stufe 4 die Basis einer qualitativ hochwertigen und zeitgemen Versorgung darstellt und keine qualitative Abwertung impliziert. Wie geht es weiter? Die Empfehlungen der Ad-hoc-Kommission reflektieren aus unserer Sicht diejenigen Kriterien, die eine Voraussetzung dafr darstellen, Schmerzpatienten angemessen und qualitativ hochwertig zu behandeln. Die DGSS kann als zentrale wissenschaftliche Fachgesellschaft in der Schmerzmedizin zwar Strukturen schmerztherapeutischer Einrichtungen definieren, fr eine tragfhige Umsetzung in die Praxis ist jedoch eine breitere Akzeptanz notwendig und sinnvoll. Daher suchen wir die Diskussion, Abstimmung und letztendlich den Konsens mit anderen Fachgesellschaften und Berufsverbnden, um gerade im gesundheitspolitischen Rahmen die Voraussetzung der Finanzierbarkeit der geforderten Strukturen einzufordern und zu erreichen. Nach unserer Auffassung sind die jetzt vorliegenden Empfehlungen ein wichtiges Signal, um diese Diskussion um die zuknftige Gestaltung und Entwicklung der Schmerzmedizin in Deutschland anzustoen. Die DGSS wird diesen Prozess in den kommenden Monaten aktiv moderieren. Wir werden das Gesprch mit den Gesellschaften und Verbnden suchen, aber auch Rckmeldungen und Statements von Einzelpersonen sind hochwillkommen. Zu diesem konstruktiven Dialog mchten wir Sie hiermit herzlich einladen! W. Koppert fr die Mitautoren Korrespondenzadresse Prof. Dr. W. Koppert Klinik fr Ansthesiologie u. Intensivmedizin, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1, 30625Hannover Fachnachrichten Erwartungshaltung bestimmt Wirkung von Schmerzmedikamenten Eine Schmerztherapie wirkt besser, wenn Patienten sich viel von der Behandlung versprechen. Zu dieser Erkenntnis gelangt eine Studie, bei der Probanden einem Hitzereiz ausgesetzt wurden. Whrend des Versuchs erhielten die Testpersonen mittels Infusion ein stark wirksames, opioidhaltiges Schmerzmittel (Remifentanil). In der ersten Gruppe bekamen die Probanden das Schmerzmittel in einer verdeckten Infusion und rechneten nicht mit einer Schmerzlinderung. Nach Verabreichung des Medikaments nahm die ursprngliche Schmerzintensitt ab. In der zweiten Gruppe erhielten die Probanden das Schmerzmittel, nachdem Ihnen die Verabreichung angekndigt wurde. In dieser Gruppe verdoppelte sich der schmerzlindernde Effekt bei identischer Medikamentendosierung. Gnzlich aufgehoben wurde der schmerzlindernde Effekt, wenn den Probanden gesagt wurde, dass sie keine Therapie mehr erhielten und es gleich strker schmerzen knnte. Obwohl ihnen ohne ihr Wissen weiter das Analgetikum verabreicht wurde, stieg die Schmerzintensitt wieder auf den Ausgangswert an. Die Wissenschaftler postulieren, dass eine negative Erwartung den Effekt eines Schmerzmedikaments zerstren kann. Die Ergebnisse knnten fr die Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen bedeutsam sein. Nach Meinung der Wissenschaftler knnte es bereits helfen, Patienten gezielter ber ihre Behandlung aufzuklren, um positive Erwartungen zu wecken und negative zu vermeiden.


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F. Petzke, M. Pfingsten, H.-R. Casser, T. Tölle, Prof. Dr. W. Koppert. Ohne Struktur keine Qualität!, Der Schmerz, 2011, 365, DOI: 10.1007/s00482-011-1075-7