Akut pankreatit tedavisinde minimal invaziv cerrahi teknikler

Journal of Surgical Arts, Jun 2014

Pankreatit sıklıkla sepsis, şok, böbrek ve solunum yetmezliği gibi komplikasyonlara yol açar; bu nedenle hastalığın morbidite ve mortalitesi artmaktadır. Safra yolu taşları akut pankreatit etyolojisinin %80-90’ından sorumludur. Travma, ilaç kullanımı, enfeksiyonlar, toksinler ve heredite ise %10-20 oranında sorumludur. Minimal invaziv cerrahi girişimlerdeki gelişmelerle birlikte pankreatitin lokal komplikasyonlarının tedavisinde bu tekniklerin kullanımı uygun ve seçilmiş vakalarda kullanılmaktadır. Ayrıca konvansiyonel cerrahi tedaviyi tolere edemeyeceği düşünülen hastalarda minimal invaziv cerrahi teknikleri kullanılabilmektedir. Erken dönemde teşhis edilen akut pankreatitli hastalarda yoğun bakım şartlarında ve uygun antibiyoterapi ile başarı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Ancak steril pankreatik nekroz gelişmiş hastalarda medikal tedavi yeterli olmayabilmektedir. Minimal invaziv yaklaşım olarak perkutan drenaj, endoskopik drenaj, video yardımlı retroperitoneal debridment ve laparoskopik transperitoneal debridman uygulanabilmektedir.

A PDF file should load here. If you do not see its contents the file may be temporarily unavailable at the journal website or you do not have a PDF plug-in installed and enabled in your browser.

Alternatively, you can download the file locally and open with any standalone PDF reader:

http://dergipark.gov.tr/download/article-file/419547

Akut pankreatit tedavisinde minimal invaziv cerrahi teknikler

Cer San D (J SurgArts) MINIMALLY INVASIVE SURGICAL TECHNIQUES IN THE TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS Akut pankreatit tedavisinde minimal invaziv cerrahi teknikler ?zg?r T?rk 0 Ziya Taner ?zke?eci 0 Bartu Badak 0 Sivrihisar Devlet Hastanesi 0 Genel Cerrahi Klini?i 0 Genel Cerrahi Klini?i 0 Afyonkarahisar Banaz Devlet Hastanesi 0 Genel Cerrahi Klini?i 0 0 Yaz?s?ma adresi: Dr. O?zgu?r Tu?rk, Sivrihisar Devlet Hastanesi , Genel Cerrahi Klinig?i, Eskis?ehir Pancreatitis often leads to complications such as sepsis, shock, renal and respiratory failure; therefore, the morbidity and mortality of the disease is increasing. Bile duct stones are responsible from the etiology of acute pancreatitis for 80% to 90%. Trauma, drug use, infections, toxins, heredity is responsible for the rate of 1020%. With advances in minimally invasive surgical techniques, this techniques are used in selected and suitable cases in the treatment of pancreatitis local complications. In addition in patients who are considered conventional surgical treatment can not be tolerated minimally invasive surgery can be used. In patients that early diagnosis of acute pancreatitis under intensive care conditions can be treated successfully with antibiotherapy. However in patients sterile pancreatic necrosis occurred medical treatment may not be sufficient. As a minimally invasive approach percutaneous drainage,endoscopic drainage, video assisted retroperitoneal debridment and laparoscopic transperitoneal debridment can be performed. Acute pancreatitis; minimally invasive; pancretic necrosectomy - G?R?? Akut pankreatit alkol, safra ta??, travma ve enfeksiyon gibi nedenlerle ba?layan ve bazen herediter olabilen; nadiren fibrozis ile seyreden inflamatuar bir olayd?r (1). Pankreatit s?kl?kla sepsis, ?ok, renal ve solunum yetmezli?i gibi komplikasyonlara yol a?arak morbidite ve mortalitesi artmaktad?r (2). Safra yolu ta?lar? akut pankreatit etyolojisinin %80-90??ndan sorumludur. %10-20 oran?nda ise travma, ila? kullan?m?, enfeksiyon, toksinler ve heredite sorumludur (3). G?n?m?zde g?r?nt?leme metodlar?ndaki geli?melerle birlikte akut pankreatitin lokal komplikasyonlar? erken tespit edilerek tedavi edilmektedir. Yak?n zamanda terminolojiye giren akut pankreatik s?v? koleksiyonu, pankreatik ps?dokist, postnekrotik peripankreatik s?v? koleksiyonu daha iyi anla??lm?? ve konservatif tedaviye ek olarak perkutan?z kateter ile drenaj, endoskopik drenaj, laparoskopik veya a??k cerrahi ile tedavi edilmeye ba?lanm??t?r (4). Minimal invaziv cerrahi giri?imlerdeki geli?melerle birlikte pankreatitin lokal komplikasyonlar?n?n tedavisinde bu tekniklerin kullan?m? uygun ve se?ilmi? vakalarda kullan?lmaktad?r. Ayr?ca konvensiyel cerrahi tedaviyi tolere edemeye?i d???n?len hastalarda minimal invaziv cerrahi kullan?labilmektedir ( 5 ). Akut pankreatitin tedavisinde konservatif medikal tedavi ile ba?lay?p agresif cerrahi tedaviye kadar geni?leyen bir yelpazede tedavi se?enekleri mevcuttur. Genellikle akut pankreatitin erken ?demat?z d?neminde medikal tedavi ile hastalar k?sa s?rede iyile?me g?sterirler. T?m vakalar?n %15-20?sinde organ yetmezli?i veya lokal komplikasyon geli?mi? ?iddetli pankreatit g?zlenmektedir ( 6 ) Erken d?nemde te?his edilen akut pankreatitli hastalarda yo?un bak?m ?artlar?nda ve uygun antibiyoterapi ile ba?ar? ile tedavi edilebilmektedir. Ancak lokal komplikayon geli?mi? olan hastalarda; ?zellikle steril pankreatik nekroz geli?mi? hastalarda medikal tedavi yeterli olmayabilmektedir. Akut pankreatitte enfeksiyon nedeni steril pankreatik nekroz ?zerine eklenen bakteriyel translokasyondur ( 7 ). Ayr?ca enfekte pankreatik nekroz geli?en hastalarda giri?imsel cerrahi i?lem gereksinimi do?maktad?r ( 8 ). Enfekte pankreatik nekroz geli?en hastalarda medikal tedavinin tek ba??na etkisi yeterli de?ildir. Enfekte dokular?n mekanik olarak uzakla?t?r?lmas? gerekmektedir. ?iddetli pankreatitin ge? evrelerinde ise sepsis ve multi organ yetmezli?i olu?maktad?r. Steril pankreatik nekrozun tedavisinde medikal tedaviyi takiben ge? d?nem lokal komplikasyonlar i?in cerrahi tedavi gerekmektedir ( 6 ). G?n?m?zde minimal invaziv cerrahi ve giri?imsel radyoloji tekniklerinde geli?meler ?????nda, geleneksel a??k cerrahiye alternatif tedavi se?enekleri kullan?lmaya ba?lam??t?r. Akut pankreatit tedavisinde radyolojik eksternal drenaj, endoskopik drenaj ve laparoskopik nekrozektomi uygulanabilmektedir. Akut pankreatitin lokal komplikasyonlar? Akut pankreatitin klinik seyri s?ras?nda erken d?nemde peripankreatik s?v? koleksiyonu olu?maktad?r. Pankreatit halinini devam etmesi halinde bu s?v? koleksiyonu steril nekroz alan?na d?n??mektedir. Steril nekroz alanlar? e?lik eden sistemik komplikasyon yok ise genellikle medikal tedaviye yan?t vermektedir. Nadirende olsa steril nekroz alanlar? ps?sokiste d?n??ebilmektedir ( 9 ). Sistemik komplikasyon e?lik etti?i durumlarda ise enfeksiyonu d??lamak amac?yla perk?tan ince i?ne aspirasyonu ile s?v? ?rne?i al?nmal?d?r. Hastan?n genel durumunda bozulma ve sistemik ?ok belirtilerinin e?lik etti?i hastalarda cerrahi debridman yap?lmal?d?r ( 10,11 ). Enfekte pankreatik nekroz geli?mi? olan hastalarda konvansiyonel yakla??m olarak a??k cerrahi debridman yap?lmal?d?r. Ancak minimal invazive yakla??m olarak perkutan drenaj, endoskopik drenaj, VARD (Video assisted retroperitoneal debridment) veya laparoskopik transperitoneal debridman (LTPD) uygulanabilmektedir ( 12, 13 ). Pankreatik apse ve ps?dokist pankreatitin ge? komplikasyonu olarak genellikle 2-4 haftalarda ortaya ??kmaktad?r. Pankreatik apsenin tedavisi cerrahi olarak veya perk?tan?z drenaj uygulanmas?d?r. Genellikle perk?tan?z drenaj ilk tedavi se?ene?i olmal?d?r. Ancak drenaj kateterinin nekroze doku nedeniyle t?kanmas? klinikte s?k kar??la??lan bir problemdir. Eksternal drenaj uygulanmas?n? takiben klinik ve radyolojik takipte genel durumunda d?zelme olmayan veya radyolojik olarak gerileme tespit edilmeyen hastalarda a??k cerrahi drenaj uygulanabilir ( 14 ). Radyolojik tan? y?ntemleri Revize edilmi? Atlanta kriterlerine g?re akut pankreatit tan?s? epigastrik a?r? ve serum amilaz veya lipaz seviyelerinin y?ksek olmas?yla; veya bunlara ek olarak bilgisayarl? tomografi, manyetik resonans, ultrasonografik bulgular?n olmas? ile konulmaktad?r. E?er akut pankreatitin tan?s? ilk iki kritere g?re konulmu? ise hastan?n kontrast nedeniyle olu?abilecek sistemik etkilerden korunmas? amac?yla bilgisayarl? tomografiye gerek duyulmayabilir ( 15 ). Akut pankreatitin ve komplikasyonlar?n?n tan?s?nda bilgisayarl? tomografi en s?k kullan?lan ve en ?ok fayda sa?layan radyolojik tetkiktir. Bilgisayarl? tomografi ile ilk 2-3 g?n i?inde akut pankreatitin erken sistemik komplikasyonlar?na ait bulgular ile ilgili, 2-5 haftalar aras?nda abdominal, retroperitoneal ve peripankreatik s?v? koleksiyonlar? ile ilgili, daha ge? d?nemde ise hemorajik, vask?ler komplikasyonlar ve ps?dokist geli?imi ile ilgili bulgulara rastlanabilmektedir. Hafif pankreatitli olgular?n %28?i erken d?nemde ?ekilen bilgisayarl? tomografide radyolojik olarak normal bulunmu?tur. Ancak ?iddetli pankreatitli olgularda ise t?m hastalarda anormal tomografik bulgulara rastlan?lm??t?r ( 16 ). Akut pankreatit tan?s? koymak i?in kontrastl? bilgisayarl? tomografi kullanmak ?art de?ildir. Ancak ?iddetli pankreatitin d???n?ld??? hastalarda; klinik semptom ve bulgularda e?lik ediyorsa bilgisayarl? tomografi kullan?labilir. Semptom ve bulgular?n ba?lamas?ndan 72 saat sonra pankreatitin lokal komplikasyonlar? geli?meye ba?lar. Bu d?nemde hastada ate?, hematokrit de?erinde d???? veya sepsis bulgular? varsa tomografi tekrarlanmal?d?r. Tomografi perk?tan drenaj planlanan hastalarda da tedavide olduk?a yol g?stericidir. Bilgisayarl? tomografi ile akut pankreatitin komplikasyonlar?n?n tan?nmas? tedavide de yol g?stericidir. Ancak hen?z kabul edilmi? bir universal tedavi algoritmas? mevcut de?ildir. Genellikle cerrah?n veya giri?imsel radyolo?un deneyimi ve hastan?n klinik durumu tedaviye y?n vermektedir ( 17 ). Pankreatitler ve minimal invaziv teknikler Giri?imsel radyolojik i?lemler Perkutan?z radyolojik giri?imler cerrahiye alternatif y?ntemler gibi g?z?kse de sadece s?n?rl? say?da erken d?nem komplikasyonda tek ba??na etkili olmaktad?r. Bu giri?imlerin bir k?sm? ise hastan?n a??r 66 tablosunun gerilemesini sa?lamakta ve cerrahi ?ncesi hastaya vakit kazand?rmaktad?r( 17,18 ). Steril pankreatik nekroz geli?mi? olan hastalarda 7-10 g?n arayla radyolojik g?r?nt?leme tekrarlanmal?; nekrozdaki art?? ve enfeksiyon bulgusu olan hava kabarc?klar? izlenmelidir. Ayr?ca klinik olarak d?zelmeyen, stabil olmayan (l?kositoz, ta?ikardi, ate?, organ yetmezli?i vb.) ve tomografide enfeksiyon bulgusu olmayan hastalara g?r?nt?leme e?li?inde aspirasyon yap?larak enfeksiyon oda?? aranmal?d?r. Steril pankreatik nekroza yap?lacak olan gereksiz bir perkutan?z giri?im enfeksiyona neden olabilmektedir( 15,17 ). Endoskopik giri?imler ?lk ba?ar?l? steril pankreatik nekrozun endoskopik drenaj? 1996 y?l?nda ger?ekle?tirilmi?tir. Takibinde de?i?ik boyutlarda kateterler kullan?lm??, nazopankreatik drenaj kateterleri yerle?tirilmi?tir. Ancak hastalar?n %45?inde kanama ve gastrik perforasyon gibi komplikasyonlar geli?mi?tir. Bunun yan? s?ra teknik olarak uygulamas? zor bir y?ntem oldu?u i?in ba?ar? oran? %50 kadard?r. T?m bu nedenlerle hastalar?n %25?inde ba?ar?l? drenaj i?lemi ger?ekle?tirilebilmi?tir. Deneyimlerinde k?s?tl? olmas? nedeniyle endoskopik drenaj i?lemi sadece deneyimli merkezlerde kullan?labilmektedir. Farkl? ?al??malarda ba?ar? oranlar?n?n d???k olmas?n?n yan?s?ra komplikasyon oranlar? da y?ksek olarak bildirilmi?tir. En s?k kar??la??lan komplikasyon kanama olarak bildirilmi?tir( 19 ). Minimal invaziv cerrahi teknikler Standard laparoskopik y?ntemlerle enfekte pankreatik nekrozektomi yap?labilmektedir ( 20 ). De?i?ik serilerde laparoskopik y?ntemlerle a??k cerrahi kar??la?t?r?lm??t?r. Ancak k?yaslanabilecek yeterli say?da ?al??ma yoktur. Laparoskopik pankreatik nekrozektominin enfeksiyonun yay?lmas?na neden olmas? ve intestinal sistemde yaralanma riski fazlad?r. Bu dezavantajlara kar?? retroperitoneal yakla??m?n avantajlar?n? kullanmak ?zere retroperitoneal debridman uygulanmaya ba?lam?? ve kabul g?rm??t?r ( 21 ). Hasta se?imini etkileyen fakt?rler Akut pankreatit sonras?nda geli?mi? olan steril panreatik nekrozda hasta y?netimi ?nem ta??maktad?r. Cerrahi ve giri?imsel m?dahale ile konvansiyonel tedavi aras?ndaki ge?i? zamanlamas? ?nemlidir. Radyolojik olarak hastan?n yak?n takibi gereklidir. Erken d?nemde etyolojinin saptanmas?da tedavinin y?nlendirilmesinde ?nem ta??maktad?r. Biliyer pankreatitte ilk 72 saat i?erisinde ERCP ve sfinkterotomi uygulanmas? ba?ar? sa?lamaktad?r ( 22 ). Radyolojik olarak pankreatik nekroz oran? %30 ?zerinde ise steril pankreatik nekroz geli?mektedir. Hastan?n genel durumunda bozulma olmas? durumunda steril pankreatik nekrozun enfekte olabilece?i akla gelmelidir. Uygun ?artlarda ve do?ru yerden yap?lan ince i?ne aspirasyonu ile enfeksiyon durumu de?erlendirilebilir. Steril panreatik nekrozda izlem planlan?yorsa radyolojik takip mutlaka yap?lmal? ve gerekli oldu?unda ??A tekrar edilmelidir. Genel durumu bozulan ve enfekte pankreatik nekroz mevcut olan hastalarda a??k cerrahi tedavi ?ncesinde minimal invaziv teknikler de?erlendirilmelidir. Video asiste retroperitoneal debridman Farkl? ?al??malarda VARD farkl? tekniklerle ger?ekle?tirilmi?tir ( 23 ). Gambiez ve ark. 12. kot aral???ndan yap?lan mini kesi ile pankreas nekrotik dokusuna ula?m??lar ve mediastinoskop yard?m? ile debridman yapm??lard?r ( 21 ). Raraty ve ark. ise retroperitoneal debridman ?ncesinde BT e?li?inde 12F drenaj kateteri yerle?tirmi?ler ve guide e?li?inde nefroskop ile g?r?nt?leyerek debridman yapm??lard?r ( 24 ). Sonu? olarak t?m ?al??malarda katater ve g?r?nt?leme y?ntemleri ile nekrotik alana ula??lm?? ve g?r?nt?lenerek debridman uygulanm??t?r. Cerrahi tedavi d???n?len hastalarda minimal invaziv teknikler ile giri?im de?erlendirildi?inde t?m hastalar?n 2/3?? minimal invaziv giri?im i?in uygun bulunmu?tur. Laparoskopik nekrozektomi ile k?yasland??? zaman intraperitoneal alana giri?im yap?lmad???ndan dolay? enfeksiyonun intraperitoneal yay?l?m? engellenmi?tir. Endoskopik giri?im tekniklerine g?re ise daha iyi bir m?dehale olana?? ve dolay?s? ile yeterli bir debridman yap?lmas?na olanak sa?lamaktad?r. Laparoskopik transperitoneal debridman Laparoskopik transperitoneal debridman uygulanan hastalarda di?er minimal invaziv giri?im tekniklerinde de oldu?u gibi enfeksiyon riskini artt?rmak endi?esi mevcuttur. Literat?rde LTPD yap?lan hastalarda komplikasyonlar aras?nda enfeksiyon oran?n?n y?ksek oldu?unu g?rmekteyiz ( 24 ). Bu nedenle laparoskopik debridman yap?lacak hastan?n se?imi ve m?dehalenin zaman? mortalite ve mobiditeyi ?nemli oranda etkilemektedir. Cerrahi teknik olarak ?? port ve d?rt port ile yap?lan giri?imler mevcuttur. Ayr?ca LTPD sonras?nda farkl? say?larda dren konularak postoperatif drenaj sa?lanm??t?r ( 25 ). Akut pankreatit tedavisinde uygulanan di?er minimal invaziv cerrahi tekniklerdeki gibi LTPD da hasta se?im kriterleri ve cerrahi zamanlamas? ile net bilgiler mevcut de?ildir. Pn?moperitoneumu tolere edebilecek stabil hastalarda LTPD uygulanabilir. Sonu? olarak akut pankreatitin komplikasyonu olarak ortaya ??kan steril pankreatik nekroz, enfekte pankreatik nekroz, pankreatik apse gibi tablolarda minimal invaziv cerrahi tekniklerin kullan?m? artmaktad?r. T?p teknolojisindeki geli?melerle beraber cerrahinin her alan?nda minimal invaziv teknikler ?n plana ??kmaktad?r. Ancak bu tekniklerin ?n plana ??kmas?yla uygunsuz vakalarda kullan?m? ile morbidite ve mortalitede art??lar?n da olabilece?i unutulmamal?d?r. Akut pankreatitin komplikasyonlar?n?n tan? ve tedavisinde multidisipliner bir yakla??mla cerrahi m?dahale zamanlamas? ve uygun teknik kullan?m? ile ba?ar? oranlar?nda art?? sa?lanaca??n? d???n?yoruz. KAYNAKLAR 1. Schwartz SI, Brunicardi FC. Schwartz's principles of surgery. 9th Ed. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division; 2010. 2. Pandol SJ. Acute pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 2006;22( 5 ):481-6. 3. Townsend CM. Sabiston's textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 18th ed. ed. Philadelphia, Pa.; [Edinburgh]: Elsevier Saunders; 2008. 4. Brun A, Agarwal N, Pitchumoni CS. Fluid collections in and around the pancreas in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2011;45( 7 ): 614-25. 5. Werner J , Hartwig W , Hackert T , B?chler MW . The role of minimally invasive techniques for necrosectomy in acute pancreatitis . The American Journal of Surgery 2007 ; 194 ( 4 , Supplement ) : S24 - S27 . 6. Uhl W , Warshaw A , Imrie C , Bassi C , McKay CJ , Lankisch PG , et al. IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis . Pancreatology 2002 ; 2 ( 6 ): 565 - 73 . 7. Villatoro E , Mulla M , Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis . Cochrane Database Syst Rev 2010 ( 5):CD002941. 8. Buchler MW , Gloor B , Muller CA , Friess H , Seiler CA , Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection . Ann Surg 2000 ; 232 ( 5 ): 619 - 26 . 9. Korotkov , II , Kukushkin AV , Metelev AS . [ Minimally invasive technologies in diagnosis and treatment of local purulent complications of destructive pancreatitis] . Khirurgiia (Mosk) 2005 (3): 40 - 4 . 10. Silverman WB . Medical and Endoscopic Treatment of Acute Pancreatitis . Curr Treat Options Gastroenterol 2003 ; 6 ( 5 ): 381 - 387 . 11. de Gorgolas Hernandez-Mora M , Blanco Garcia A , Garcia Robledo A , Nunez Garcia A , Cuenca Estrella M , Fernandez Guerrero ML. [Local infectious complications in acute pancreatitis] . Rev Clin Esp 1996 ; 196 ( 8 ): 542 - 7 . 12. Horvath K , Freeny P , Escallon J , Heagerty P , Comstock B , Glickerman DJ , et al. Safety and efficacy of video-assisted retroperitoneal debridement for infected pancreatic collections: a multicenter, prospective, single-arm phase 2 study . Arch Surg 2010 ; 145 ( 9 ): 817 - 25 . 13. Steinberg WM . A step-up approach, or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis . N Engl J Med 2010 ; 363 ( 13 ): 1286 - 7 ; author reply 1287. 14. Bucher P , Pugin F , Morel P. Minimally invasive necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis . Pancreas 2008 ; 36 ( 2 ): 113 - 9 . 15. Thoeni RF . The revised Atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment . Radiology 2012 ; 262 ( 3 ): 751 - 64 . 16. Sheu Y , Furlan A , Almusa O , Papachristou G , Bae KT . The revised Atlanta classification for acute pancreatitis: a CT imaging guide for radiologists . Emerg Radiol 2011 . 17. Mortele KJ , Girshman J , Szejnfeld D , Ashley SW , Erturk SM , Banks PA , et al. CTguided percutaneous catheter drainage of acute necrotizing pancreatitis: clinical experience and observations in patients with sterile and infected necrosis . AJR Am J Roentgenol 2009 ; 192 ( 1 ): 110 - 6 . 18. Freeny PC , Hauptmann E , Althaus SJ , Traverso LW , Sinanan M. Percutaneous CTguided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: techniques and results . AJR Am J Roentgenol 1998 ; 170 ( 4 ): 969 - 75 . 19. Navaneethan U , Vege SS , Chari ST , Baron TH . Minimally invasive techniques in pancreatic necrosis . Pancreas 2009 ; 38 ( 8 ): 867 - 75 . 20. Hamad GG , Broderick TJ . Laparoscopic pancreatic necrosectomy . J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000 ; 10 ( 2 ): 115 - 8 . 21. Gambiez LP , Denimal FA , Porte HL , Saudemont A , Chambon JP , Quandalle PA . Retroperitoneal approach and endoscopic management of peripancreatic necrosis collections . Arch Surg 1998 ; 133 ( 1 ): 66 - 72 . 22. Folsch UR , Nitsche R , Ludtke R , Hilgers RA , Creutzfeldt W. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis . The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997 ; 336 ( 4 ): 237 - 42 . 23. Bello B , Matthews JB . Minimally invasive treatment of pancreatic necrosis . World J Gastroenterol 2012 ; 18 ( 46 ): 6829 - 35 . 24. Raraty MG , Halloran CM , Dodd S , Ghaneh P , Connor S , Evans J , et al. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach . Ann Surg 2010 ; 251 ( 5 ): 787 - 93 . 25. Zhu JF , Fan XH , Zhang XH . Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis . Surg Endosc 2001 ; 15 ( 2 ): 146 - 8 .


This is a preview of a remote PDF: http://dergipark.gov.tr/download/article-file/419547

Özgür Türk, Ziya Taner Özkeçeci, Bartu Badak. Akut pankreatit tedavisinde minimal invaziv cerrahi teknikler, Journal of Surgical Arts, 2014, 65-68,