Diabetes Update 2014 – das spannendste Diabetes-Update aller Zeiten

Der Diabetologe, Jul 2014

W.A. Scherbaum

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Diabetes Update 2014 – das spannendste Diabetes-Update aller Zeiten

W.A.Scherbaum Universittsklinikum Heinrich-Heine-Universitt Dsseldorf - Es war wieder einmal erfrischend, beim Diabetes-Update 2014 in Mainz einen Strau mit all den Neuigkeiten in den verschiedenen Teilgebieten des Diabetes und darum herum prsentiert zu bekommen. Ein prominenter Teilnehmer hat die Veranstaltung als das spannendste Diabetes-Update aller Zeiten bezeichnet. Tatschlich spricht die hohe Zahl der jhrlichen Wiederkommer fr die groe Akzeptanz durch die Teilnehmer, die ja auch bereit sind, fr die Leistungen der Update-Veranstaltung eine signifikante Gebhr zu bezahlen. Dafr bekommen die rzte und auch Diabetesberater/innen Vortrge auf hchstem Niveau geboten, bei denen Experten der entsprechenden Gebiete die wichtigsten in den vorausgegangenen ein bis 2 Jahren neu hinzugekommenen klinischen Erkenntnisse selektieren und strukturiert vortragen. Im Gegensatz zu so vielen anderen Symposien gibt es bei der DiabetesUpdate-Veranstaltung ausgiebig Zeit, mit den Referenten zu diskutieren sowohl whrend des Vortrags selbst als auch im speakers corner nach dem Vortrag und whrend der beiden Tage der Veranstaltung. Darber hinaus bekommt jeder Teilnehmer ein Manual mit den gesamten Exzerpten der wichtigsten Arbeiten, einschlielich einer kritischen Wertung derselben durch den jeweiligen Experten [30] und danach eine CD mit den Prsentationen fr die eigene Verwendung. In diesem Heft von Der Diabetologe wurden 4 Referate fr die Publikation ausgewhlt und werden zum vertieften Lesen empfohlen. Dies sind die Themen Typ1-Diabetes (Autor: Professor Manfred Dreyer von den Asklepios-Kliniken in Hamburg), Diabetische Neuropathie (Autor: Professor Dan Ziegler vom Deutschen Diabeteszentrum in Dsseldorf), Diabetes und Schwangerschaft (Autor: Dr. Helmut Kleinwechter) sowie Ernhrung (Autoren: Professor Andreas Pfeiffer und Frau Dr. S. Gebauer von der Charit in Berlin). Hohe Zahl der Wiederkommer spricht fr groe Akzeptanz durch die Teilnehmer Die weiteren Highlights des DiabetesUpdate 2014 will ich Ihnen im Folgenden nur mit einigen Schlaglichtern aufzeigen. Pathophysiologie und Prvention Herr Professor Stefan Martin vom Westdeutschen Diabeteszentrum in Dsseldorf referierte zum Thema Pathophysiologie und Prvention. Besonders hervorzuheben ist die hochkartig publizierte prospektive multizentrische Studie Prevention with Mediterranean Diet (PREDIMED) mit 3 Studiengruppen, in der der Effekt von 2 unterschiedlichen mediterranen Diten bezglich der Primrprvention kardiovaskulrer Erkrankungen prospektiv geprft wurde. Die Ergebnisse waren berraschend: Whrend bisher vom Konsum von Nssen aufgrund ihres hohen Fettgehalts abgeraten worden war, erwies sich der Konsum von 30 g Nsse/Tag in dieser Studie als vorteilhaft. Auch die Empfehlung einer generell fettreduzierten Kost kann nach den Ergebnissen dieser Studie nicht mehr aufrechterhalten werden [12]. Interessant war ebenfalls die Vorstellung von 3 prospektiven longitudinalen Kohortenstudien, die insgesamt zeigten, dass durch den vermehrten Konsum zuckerhaltiger Getrnke, aber auch durch Fruchtsfte das Diabetesrisiko ansteigt. Besonders spannend war die Vorstellung von Daten, die darauf hinweisen, dass durch den Verzehr des knstlichen Sstoffs Sucralose die glucoseinduzierte Insulinsekretion verstrkt wird. Diese Faktoren tragen zur basalen Hyperinsulinmie bei, die in den Anfangsstadien des Typ-2-Diabetes nachzuweisen ist [23]. Ein weiterer Schwerpunkt der Prsentation waren neue Daten zum amerikanischen Diabetesprventionsprogramm (DPP) und zur finnischen Diabetesprventionsstudie (DPS). Beide belegen, dass die positiven Effekte einer Lebensstilintervention noch viele Jahre ber die Intervention hinaus anhalten und nicht nur das Diabetesrisiko reduzieren, sondern auch einen gnstigen Effekt auf depressive Symptome ausben [11, 16, 28]. Diagnose, Epidemiologie und Screening Herr PD Dr. Wolfgang Rathmann vom Deutschen Diabeteszentrum in Dsseldorf referierte zum Thema Diagnose, Epidemiologie und Screening. Besonders zu erwhnen ist eine von ihm vorgestellte Studie aus Taiwan, in der der Stellenwert des HbA1c-Werts und der Nchternglucosekonzentration beleuchtet wurde. Wird der orale Glukosetoleranztest (oGTT) als Goldstandard fr die Diabetesdiagnose zugrunde legt, hat die Messung der Nchternglucosekonzentration eine bessere diagnostische Gte bei kardiologischen Patienten beim Screening auf das Vorliegen eines unentdeckten Diabetes als der HbA1c-Wert [34]. Ein nationaler Survey aus Korea zeigte, dass die alleinige Verwendung der Nchternglucosekonzentration zu einer Unterschtzung von Diabetes und Prdiabetes im Vergleich zu einer Kombination mit dem HbA1c fhrt [17]. Dr. Rathmann erklrte, dass sich der HbA1c-Wert mglicherweise als komplementrer diagnostischer Test zur Glucosemessung anbietet. Eine fr die Praxis wichtige Info: Eine Analyse aus dem amerikanischen DPP zeigt, dass bei nur der Hlfte der Personen mit erhhten Nchtern- oder 2-h-Glucose-Werten (im oGTT) anschlieend in einem zweiten Test die Diabetesdiagnose besttigt wurde [6]. Diese Studie belegt erneut die in Leitlinien geforderte Notwendigkeit einer Besttigung erhhter Glucosewerte durch einen zweiten Test zur Diabetesdiagnostik. Und noch eine fr die Praxis wichtige Erkenntnis: In der Allgemeinbevlkerung gibt die zustzliche Information ber Risikogene keine signifikante Verbesserung von Prdiktionsmodellen fr den Typ-2-Diabetes [22]. Pdiatrische Diabetologie Herr Professor Wieland Kiess von der Universitts-Kinderklinik in Leipzig referierte zum Thema pdiatrische Diabetologie. Wichtig fand ich insbesondere die Vorstellung einer multizentrischen randomisierten kontrollierten Cross-overStudie zur Effektivitt eines kontinuierlichen Glucosemonitorings (CGM), bei der 153 Kinder fr jeweils 6 Monate mithilfe einer Insulinpumpe mit einem CGMSystem oder ohne behandelt CGM wurden. Ein CGM war assoziiert mit niedrigeren HbA1c-Werten. Auch war die zeitliche Dauer von Hypoglykmien bei Kindern und Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes, die eine Insulinpumpentherapie nutzten, bei CGM geringer. Der positive Effekt verschwand allerdings sofort, wenn die CGM eingestellt wurde. Ein langfristiger und nachwirkender Effekt wurde bisher nicht nachgewiesen [3]. Interessant war auch ein systematischer Review zur Hufigkeit der diabetischen Ketoacidose bei Neumanifestation eines Typ-1-Diabetes bei Kindern in verschiedenen Lndern. Diese variiert weltweit extrem stark, von etwas ber 10% in Schweden bis >80% in den Vereinigten Arabischen Emiraten (UAE). In Deutschland betrgt die Hufigkeit der diabetischen Ketoacidose bei Erstmanifestation des Typ-1-Diabetes im Kindesalter etwa 25% [33]. Noch eine besorgniserregende Info: Kinder mit Typ-2Diabetes scheinen entsprechend einer retrospektiven Analyse von Krankenakten einer groen amerikanischen Kinderklinik rascher insulinabhngig zu werden als Erwachsene mit Typ-2-Diabetes. In der Regel musste bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-2-Diabetes nach 3 bis 4 Jahren die orale Medikation durch eine Insulintherapie ergnzt werden [2]. Herr Professor Klaus Parhofer von der Ludwig-Maximilians-Universitt, Mnchen, referierte zum Thema Lipidologie. Aus der Flle der von ihm vorgestellten Daten sollen hier nur einige wichtige Aussagen aus neuen Leitlinien bzw. Konsensus-Statements wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften herausgegriffen werden. Die heterozygote familire Hypercholesterinmie (FH) wird viel zu selten diagnostiziert. Ihre Hufigkeit betrgt 1:200 bis 1:300. Ihre Prognose hat sich seit Einfhrung der Statine deutlich verbessert [24]. Ein generelles Screening zur systematischen Erfassung der heterozygoten FH wird gegenber einem Gelegenheitsscreening (z. B. bei Patienten mit vorzeitiger koronarer Herzkrankheit) empfohlen. Die genetische Testung aller Indexpatienten wird ebenfalls empfohlen [35]. Es wurde darauf hingewiesen, dass es wichtig ist, zwischen einer schweren Hypertriglyzeridmie (>10 mmol/l, ca. 900 mg/dl) und einer leichten bis moderaten Hypertriglyzeridmie (210 mmol/l, 170900 mg/dl) zu unterscheiden. Bei einer schweren Hypertriglyzeridmie ist die Verhinderung einer akuten Pankreatitis von besonderer Bedeutung, whrend bei einer leichten bis moderaten Hypertriglyzeridmie die Prvention kardiovaskulrer Erkrankungen im Vordergrund steht [31]. Bariatrische Chirurgie Herr Professor Stephan Kriwanek vom Donauspital in Wien berichtete ber Neuigkeiten zur bariatrischen Chirurgie aus der Sicht des Chirurgen. Unter anderem stellte er eine reprsentative und standardisierte weltweite Umfrage vor, mit der Anzahl und Art der bergewichtseingriffe erfasst wurden. Diese zeigte, dass die Gesamtzahl der in den letzten 5 Jahren durchgefhrten bergewichtseingriffe mit ca. 340.000 stabil ist. Whrend die Zahl der Implantation eines Magenbands deutlich zurckging, stieg die Rate der Sleeve-Gastrektomien auf das 5-Fache an [5]. Er stellte auch verschiedene Studien vor, in denen die operativen Risiken evaluiert wurden. Dabei zeigte sich, dass v. a. ein Alter von mehr als 45 Jahren, ein Body-Mass-Index (BMI) >50 kg/m2, mnnliches Geschlecht und Begleitmorbiditt prognostisch relevant sind [26]. Auf der Basis dieser Daten wurde ein Risikokalkulator entwickelt, der fr die klinische Entscheidungsfindung hilfreich ist [25]. Nicht verwunderlich ist, dass die postoperative Morbiditt und Letalitt signifikant von der Qualitt der operativen Leistung abhngen [4]. Die Quintessenz von Prof. Kriwanek lautet, dass alle gngigen bariatrischen Verfahren in randomisierten Studien bezglich ihrer Wirksamkeit bei adipsen Diabetespatienten untersucht worden sind und dass in allen Untersuchungen fr chirurgische Verfahren eine signifikant bessere Kontrolle des Diabetes im Vergleich zu konservativen Therapien nachgewiesen werden konnte. Der Referent stellte aber auch Studien vor, die verschiedene negative Langzeitfolgen der bariatrischen Chirurgie beschreiben. Die wichtigste und gefhrlichste Sptkomplikation ist ein Dnndarmileus nach Magenbypass. Hier kann es zu einem isolierten Stau in der biliopankreatischen Schlinge kommen, der nicht zum Erbrechen, sondern zu einer Dilatation bis Perforation des ausgeschalteten Magenanteils fhrt [14]. Als metabolische Sptkomplikationen sind insbesondere schwere Hypoglykmien aufgrund eines Dumping-Syndroms zu erwhnen. Diabetisches Fusyndrom Herr Professor Maximilian Spraul vom Matthias-Spital in Rheine trug in seiner gewohnt kurzweiligen Art und Weise neue Studien zum diabetischen Fusyndrom (DFS) vor. Durch Analyse von DiagnosisRelated-Groups(DRG)-Daten konnte gezeigt werden, dass sich in Deutschland zwischen 2005 und 2010 die Zahl der Majoramputationen reduziert hat [29]; dies wurde von dem Referenten als Verbesserung der Versorgung von Patienten mit DFS gewertet. Eine Studie an 214 Patienten mit diabetischem Fuulkus zeigte eine hohe Mortalitt dieser Patientengruppe, die insbesondere durch eine verlngerte QT-Zeit und einen niedrigen HbA1c-Wert angezeigt wurde [13]. Fr die Klinik wichtig ist auch das Ergebnis einer Studie zur peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), die zeigte, dass ein normaler Ankle-Brachial Index (ABI) und/oder Kncheldruck eine kritische Extremittenischmie nicht ausschliet. Deshalb sind bei Verdacht auf eine kritische Extremittenischmie weitere Methoden zur Abklrung der Ischmie notwendig [32]. Vor dem Hintergrund exzellenter Kurzund Langzeitergebnisse distaler Gefrekonstruktionen und Angioplastien bei diabetischen Patienten pldiert Herr Prof. Spraul fr ein aggressives Vorgehen. Wann immer eine Amputation erwogen wird, sollte die Mglichkeit einer Revaskularisation stets zuerst bedacht werden. Der Referent stellte auch mehrere Studien zur lokalen Wundbehandlung beim DFS vor und kam zu der ernchternden Feststellung, dass es keine ausreichende Evidenz dafr gibt, irgendeine spezielle Wundauflage bei der Behandlung diabetischer Ulzera zu bevorzugen. Diabetes und Herz/Kreislauf Herr PD Dr. Michael Lehrke vom Universittsklinikum Aachen referierte als Kardiologe zum Thema Diabetes und Herz/ Kreislauf. Unter anderem stellte er eine Studie vor, die den Effekt einer Krpergewichtsreduktion und einer Reduktion kardiovaskulrer Risikofaktoren auf das Vorhofflimmern untersuchte. Dabei zeigte sich, dass die Inzidenz von Vorhofflimmern mit steigendem Krpergewicht zunimmt und hufig Diabetespatienten betrifft [1]. Der Referent folgert daraus, dass eine Krpergewichtsreduktion zum Behandlungskonzept bei Vorhofflimmern gehrt. Er stellte auch eine neue Analyse von Daten der United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) vor, bei der gezeigt wurde, dass durch ein Ruhe-Elektrokardiogramm (Ruhe-EKG) einfach und kostengnstig das Vorliegen eines stattgehabten stummen Myokardinfarkts diagnostiziert und eine Aussage ber die Prognose getroffen werden kann [8]. Eine andere neue Studie untersuchte die enorm wichtige Frage, ob bei Patienten mit perkutaner Koronarintervention Marcumar und Clopidogrel ausreichen oder besser auch Aspirin hinzugegeben werden sollte. Dies betrifft u. a. viele Diabetespatienten mit Vorhofflimmern. Die Ergebnisse dieser randomisierten, kontrollierten Studie besttigten eine Reihe von Registerarbeiten, die die berlegenheit einer Kombinationstherapie aus Marcumar mit Clopidogrel gegenber einer TripleAntikoagulation beschreiben [10]. Und noch eine wichtige Info aus einer neuen Studie: Patienten mit komplexer Dreigeferkrankung profitieren von einer Aortokoronaren-Venen-Bypass(ACVB)Operation, whrend Patienten mit Hauptstammstenose oder nichtkomplexer Dreigefkoronarerkrankung auch einer interventionellen Therapie zugefhrt werden knnen. Dies trifft fr Patienten ohne Diabetes [20] als auch fr Diabetespatienten [18] zu. Herr Professor Michael Stumvoll vom Universittsklinikum Leipzig hielt einen hoch spannenden Vortrag zum Thema Typ-2Diabetes, insbesondere mit neuen Daten zur Pathogenese des Diabetes, der Rolle der Genetik und des Mikrobioms sowie auch zur Therapie des Typ-2-Diabetes. Dabei konnte er eindrucksvoll aufzeigen, wie die neuen Erkenntnisse der Grundlagenforschung in die klinische Medizin, speziell in die praktische Diabetologie, einflieen. Zum Beispiel gibt es neue Befunde, die zeigen, dass zustzlich zu Dit und Sport bestimmte Darmbakterienspezies mit bergewichtsabhngigen Krankheiten korrelieren [7]. Auch stellte er faszinierende Untersuchungen an Zwillingen vor, mit denen belegt werden konnte, wie man durch gezielte Intervention, nmlich nderung der bakteriellen Stmme und Spezies gnstige Stoffwechselwirkungen erreichen kann [27]. Klinisch wichtig und zum Lesen empfohlen ist eine Metaanalyse von Studien, bei denen die positive Wirkung von Metformin bei Tumorpatienten mit Typ-2-Diabetes nachgewiesen wurde [36], auerdem eine Metaanalyse von randomisierten Studien zur Frage des Pankreatitisrisikos bei Anwendung von Dipeptidylpeptidase-4-Hemmern (DPP4-Hemmer, [21]). Hier war kein Zusammenhang nachzuweisen, weder mit der Pankreatitis noch mit dem Pankreaskarzinom. Inzwischen haben ja sowohl die amerikanische Zulassungsbehrde (Food and Drug Administration, FDA) als auch die europische Zulassungsbehrde (European Medicines Agency, EMA) zu diesem Thema Entwarnung signalisiert. Diabetische Nephropathie Herr Professor Tom Lindner, Nephrologe am Universittsklinikum Leipzig, referierte zur diabetischen Nephropathie. Als ein zentrales Thema wurde die Frage der dualen Renin-Angiotensin-Aldosteron-System(RAAS)-Blockade [Angiotensinkonversionsenzym (ACE)-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1-Antagonisten (AT1-RezeptorAntagonisten)] anhand neuer Daten aus den Studien VA NEPHRON-D (Combination Angiotensin Receptor Blocker and Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor for Treatment of Diabetic Nephropathy), ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global End Point Trial) und ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) diskutiert [15]. Nach der Einschtzung des Referenten gibt es nun mit den Daten der VA-Nephron-D Studie bereits 3 groe klinische Studien, die keinen kardiovaskulren oder renalen Vorteil einer dualen RAAS-Blockade gegenber einer Monotherapie sehen. Im Gegenteil, die duale Blockade geht mit hheren Risiken (Hyperkalimie, akutes Nierenversagen) einher. Die duale RAAS-Blockade kann bei Diabetespatienten mit kardiovaskulrem Hochrisikoprofil nicht mehr empfohlen werden. Das heit jedoch nicht, dass sie bei anderen Nephropathien bzw. schlecht einstellbarem Hochdruck nicht hilfreich sein kann. hnliche Effekte zeigte eine neue Subanalyse der ONTARGET-Studie zur RAAS-Blockade bei diabetischen Hochrisikopatienten [19]. Typ2-Diabetes-Patienten mit diabetischer Nephropathie tragen per se und unabhngig von der Art der RAAS-Blockade ein hheres Schlaganfallrisiko als Typ-2-Diabetes-Patienten ohne Nephropathie. Die duale RAAS-Blockade erbrachte gegenber der jeweiligen Monotherapie keinen Vorteil, war aber mit mehr Nebenwirkungen assoziiert. Die Datenlage gegen eine duale RAAS-Blockade wurde damit fr die Hochrisikogruppe der Diabetespatienten weiter untermauert. Als Spezialthema referierte Herr Professor Dieter Braus von den Dr.-Horst-SchmidtKliniken GmbH (Wiesbaden) zum Thema Depression aus der Sicht des Psychiaters und Psychotherapeuten. In seinem spannenden Vortrag gab er eine bersicht ber die Grundlagen von Gefhlen, Emotion und Motivation und deren Beziehung zum Diabetes. Auerdem machte er die engen Beziehungen zwischen Gehirn, Immunsystem und Ernhrung deutlich, die beim Diabetes eine wichtige Rolle spielen. Er vermittelte einige wichtige Grundlagen zur Pathogenese von Depressionen, zum Zusammenhang zwischen Angst, Schmerz und Depression, zur Komorbiditt depressiver Strungen und zu Konsequenzen dieser Erkenntnisse fr die Therapie. Schlielich ging der Referent auch auf die Adhrenz und auf den Placeboeffekt als Wirkfaktoren der Therapie ein, was er wie folgt beurteilte: Das Beachten der Adhrenz (oder Compliance) und die Nutzung des Placeboeffekts spielen bei der Behandlung der Depression eine zentrale Rolle. Adhrenz ist aber auch ein Grundpfeiler der Diabetesbehandlung [9]. Hier ist beim Behandler eine effektive und einfhlsame psychosoziale Kommunikation erforderlich, die neben der Sachebene (habe Schwindel) Hinweise der Emotionsebene (ich mache mir Sorgen) aufgreift. Ein Zusammenhang zwischen empathischer Gesprchsfhrung, somatischen Parametern (z. B. HbA1c-Wert) und psychischen Symptomen (Depression, Angst, Lebensqualitt) ist gut belegt und zentraler Aspekt der Heilkunst. Der professionelle Umgang mit den geuerten Gefhlen durch eine empathische ffnung und Gesprchsfhrung nach dem NURSE-Schema (name, understand, respect, support, explore) sollte jedem Behandler vertraut sein bzw. sollte erlernt werden. Aus diesen kurzen Ausfhrungen mge der geneigte Leser erkennen, dass sich die Teilnahme am Diabetes Update 2014 gelohnt hat. Bei dieser Gelegenheit mchte ich schon jetzt auf das 10. Diabetes Update hinweisen, das vom 20. bis 21. Mrz 2015 in Dsseldorf stattfinden wird. Korrespondenzadresse Interessenkonflikt. W.A. Scherbaum gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Die Highlights vom DGIM-Kongress 2014 online! Immer gut informiert: Online fortbilden mit den neuen e.Lectures der DGIM | e.Akademie! 7 I Internistisches Fachwissen fr die Praxis 7 Jeder Onlinekurs mit kurzen Einstiegsfragen Vortragsvideo (ca. 15 min) Prsentation zum Vortrag MC-Fragen-Quiz


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W.A. Scherbaum. Diabetes Update 2014 – das spannendste Diabetes-Update aller Zeiten, Der Diabetologe, 2014, 363-367, DOI: 10.1007/s11428-013-1190-4