Konsensus-Statement – Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern unter besonderer Berücksichtigung der direkten oralen Antikoagulanzien

Wiener klinische Wochenschrift, Oct 2014

Zusammenfassung Die Einführung neuer direkter oraler Antikoagulanzien hat die Therapie des nichtvalvulären Vorhofflimmerns verändert – diese Veränderungen spiegeln sich jedoch noch nicht vollständig in den aktuellen Leitlinien wider. Das vorliegende Konsensusstatement, an dem sechs österreichische Fachgesellschaften beteiligt sind, gibt aufgrund der vorliegenden Evidenz und der bisher publizierten Leitlinien einen Leitfaden für das aktuelle Vorgehen bei der Thromboembolie-Prophylaxe des nichtvalvulären Vorhofflimmerns. Weiters werden auch spezielle Themen beleuchtet, wie Laborveränderungen und deren Interpretation unter direkten neuen Antikoagulantien, Therapie von Blutungen, Vorgehen bei Operationen und bei Kardioversion und Ablation und spezifische neurologische Aspekte. Ab einem CHA2DS2-VASc-Score von ≥ 2 wird eine Antikoagulation mit einem hohen Evidenzgrad (1A) empfohlen. Am Schluss des Konsensusstatements werden noch Überlegungen für eine Reihe spezieller Patientengruppen angestellt, um den behandelnden Arzt bei individuellen Patientenentscheidungen zu unterstützen.

A PDF file should load here. If you do not see its contents the file may be temporarily unavailable at the journal website or you do not have a PDF plug-in installed and enabled in your browser.

Alternatively, you can download the file locally and open with any standalone PDF reader:

https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00508-014-0586-5.pdf

Konsensus-Statement – Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern unter besonderer Berücksichtigung der direkten oralen Antikoagulanzien

Ingrid Pabinger 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Wilfried Lang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Franz Xaver Roithinger 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Franz Weidinger 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Sabine Eichinger-Hasenauer 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Reinhold Glehr 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Walter-Michael Halbmayer 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hans-Peter Haring 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Bernd Jilma 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hans Christian Korninger 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Sibylle Kozek-Langenecker 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Paul Kyrle 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Herbert Watzke 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ansgar Weltermann 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Johann Willeit 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Kurt Huber 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 sterreichische Kardiologische Gesellschaft (KG) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 sterreichische Gesellschaft fr Hmatologie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Medizinische Onkologie (OeGHO) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 sterreichische Schlaganfall-Gesellschaft (GSF) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 sterreichische Gesellschaft fr Innere Medizin (GIM) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 sterreichische Gesellschaft fr Ansthesiologie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Reanimation und Intensivmedizin (GARI) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 sterreichische Gesellschaft fr Allgemein- und Familienmedizin (GAM) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Univ.-Doz. Dr.H.-P.Haring Abt. f. Neurologie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Wagner-Jauregg-KH Linz 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Linz 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 sterreich 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0 Univ.-Prof. Dr.J.Willeit Univ.-Klin. f. Neurologie, MedUni Innsbruck, Innsbruck, sterreich 1 Prim. Univ.-Doz. Dr.F. X.Roithinger Interne Abt., LKH Mdling, Mdling, sterreich 2 Prim. Univ.-Doz. Dr.A.Weltermann Abt. f. Interne 1, KH d. Elisabethinen, Linz, sterreich 3 Prim. Univ.-Prof. Dr.W.Lang Neurologische Abt., KH d. Barmh. Brder, Wien, sterreich 4 Univ.-Prof. Dr.I.Pabinger() Univ.-Prof. Dr.S.Eichinger-Hasenauer Univ.-Prof. Dr.P.Kyrle Klin. Abt. fr Hmatologie u. Hmostaseologie, Univ.-Klin. f. Innere Medizin I, MedUni Wien, Whringer Grtel 18-20, 1090 Wien, sterreich 5 Prim. Univ.-Prof. Dr.K.Huber 3. Med. Abt., Wilhelminenspital, Wien, sterreich 6 Univ.-Prof. Dr.H.Watzke Klin. Abt. f. Palliativmedizin, Univ.-Klin. f. Innere Medizin I, MedUni Wien, Wien, sterreich 7 Prim. Univ.-Doz. Dr.S.Kozek-Langenecker Abt. f. Ansthesie u. Intensivmedizin, Ev. KH, Wien, sterreich 8 Univ.-Doz. Dr.H. C.Korninger Internist im UKH Lorenz Bhler, Wien, sterreich 9 a.o.Univ.-Prof. Dr.B.Jilma Univ.-Klin. f. Klin. Pharmakologie, MedUni Wien, Wien, sterreich 10 Univ.-Doz. Dr.W.-M.Halbmayer Inst. f. Labormedizin, KH Hietzing, Wien, sterreich 11 Dr.R.Glehr Arzt f. Allgemeinmedizin, Hartberg, sterreich 12 Prim. Univ.-Prof. Dr.F.Weidinger 2. Med. Abt., KH Rudolfstiftung, Wien, sterreich - Zusammenfassung Die Einfhrung neuer direkter oraler Antikoagulanzien hat die Therapie des nichtvalvulren Vorhofflimmerns verndert diese Vernderungen spiegeln sich jedoch noch nicht vollstndig in den aktuellen Leitlinien wider. Das vorliegende Konsensusstatement, an dem sechs sterreichische Fachgesellschaften beteiligt sind, gibt aufgrund der vorliegenden Evidenz und der bisher publizierten Leitlinien einen Leitfaden fr das aktuelle Vorgehen bei der Thromboembolie-Prophylaxe des nichtvalvulren Vorhofflimmerns. Weiters werden auch spezielle Themen beleuchtet, wie Laborvernderungen und deren Interpretation unter direkten neuen Antikoagulantien, Therapie von Blutungen, Vorgehen bei Operationen und bei Kardioversion und Ablation und spezifische neurologische Aspekte. Ab einem CHA2DS2-VASc-Score von 2 wird eine Antikoagulation mit einem hohen Evidenzgrad (1A) empfohlen. Am Schluss des Konsensusstatements werden noch berlegungen fr eine Reihe spezieller Patientengruppen angestellt, um den behandelnden Arzt bei individuellen Patientenentscheidungen zu untersttzen. Schlsselwrter Direkte orale Antikoagulanzien Nichtvalvulres Vorhofflimmern Konsensusstatement Consensus statement: stroke prevention in nonvalvular atrial fibrillation in special consideration of the new direct oral anticoagulants Summary The introduction of new direct oral anticoagulants has changed the treatment of nonvalvular atrial fibrillation. However, these changes are not yet fully reflected in current guidelines.This consensus statement, endorsed by six Austrian medical societies, provides guidance to current prophylacticapproaches of thromboembolic events in nonvalvular atrial fibrillation on the basis of current evidence and published guidelines. Furthermore, some special subjects are treated, like changes in laboratory parameters and their interpretation under treatment with direct oral anticoagulants, treatment of bleedings, approach to operations, cardioversion and ablation, and specific neurological aspects. For a CHA2DS2-VASc-Score of 2, anticoagulation is recommended with a high level of evidence (1A). At the end of the consensus statement, recommendations for a number of specific patient subgroups can be found, in order to help treating physicians to arrive at appropriate therapeutic decisions. Die Schlaganfall-Prophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF zu den im Text verwendeten Abkrzungen siehe auch Tab. 1) ist einerseits aufgrund der Hufigkeit von VHF, andererseits wegen der Entwicklung neuer pharmakologischer Mglichkeiten der oralen Antikoagulation Gegenstand einer Reihe neuer internationaler Leitlinien geworden. Vor allem seien hier die aktuellen Guidelines der Europischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC) [10, 11] sowie des American College of Chest Physicians (ACCP) [68] genannt, die beide 2012 in aktuellen Fassungen erschienen sind. Die Zahl der VHF-Patienten, die tatschlich eine antithrombotische Therapie erhalten, ist wesentlich geringer als die Zahl jener VHF-Patienten, bei denen eine solche Therapie indiziert wre. Dies zeigen z.B. Daten aus einem kanadischen Register. Hier waren VHF-Patienten, die mit einem ischmischen Schlaganfall aufgenommen wurden, nur zu 10 % im therapeutischen Bereich mit Tab. 1 Verwendete Abkrzungen American College of Chest Physicians Aktivierte partielle Thromboplastinzeit Risikoscore, der sich aus den Parametern Herzinsuffizienz (Congestive Heart Failure), Hypertonie (je 1 Punkt), Alter > 75a (2 Punkte), Diabetes (1 Punkt), Schlaganfall (2 Punkte), arterielle Geferkrankungen (Vascular Disease 1 Punkt), Alter 6574a (1 Punkt) und Geschlecht (Sex category 1 Punkt fr weiblich) zusammensetzt (s. auch Tab. 7) Direct Oral Anticoagulant (oft auch als NOAK = Novel Oral Anticoagulant bezeichnet) Diffusion-Weighted Imaging (im MRT) European Society of Cardiology International Normalized Ratio Magnetresonanztomographie National Institute of Health Stroke Scale Nichtsteroidale Antirheumatika Orale Antikoagulation (hier sind, sofern nicht genauer angegeben, alle Mglichkeiten der OAK gemeint, also sowohl VKA als auch DOAK) Prothrombinkomplex-Konzentrat P-Glykoproteintransporter in der Darmwand Prothrombinzeit, Thromboplastinzeit Randomisierte kontrollierte Studie Rekombinanter aktivierter Faktor VII Transsophageale Echokardiographie Transitorisch-Ischmische Attacke Time in Therapeutic Range (bezieht sich auf die INR bei VKA) VKA antikoaguliert, weitere 29 % im subtherapeutischen Bereich; weitere 31 % hatten Plttchenhemmer erhalten, 29 % erhielten berhaupt keine antithrombotische Therapie [28]. Es ist zu hoffen, dass sich diese Situation mit der Einfhrung der Direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) bessern und damit auch in sterreich die Zahl der vermeidbaren Insulte reduzieren wird. ber natioInteraktion mit Nahrungsmitteln Renale Ausscheidung 85 % Tab. 2 Pharmakologie der DOAK. (Quellen: [2, 3, 4, 9, 27, 50]) Direkte Hemmung von Thrombin Nicht ber CYP; Hauptteil unverndert CYP3A4, CYP2J2 sowie CYPrenal ausgeschieden; Glukuronidie- unabhngige Mechanismen; rung; Substrat von P-gp Substrat von P-gp V. a. CYP3A4/5, in geringerem Umfang CYP1A2, 2C8, 2C9, 2C19 und 2J2; Substrat von P-gp Bei gleichzeitiger Anwendung von starken P-gp-Hemmern (z. B. Amiodaron, Verapamil, Chinidin, Ketoconazol und Clarithromycin) ist eine erhhte Dabigatran-Plasmakonzentration zu erwarten. Bei gleichzeitiger Anwendung von P-gp-Induktoren (wie Rifampicin, Johanniskraut, Carbamazepin oder Phenytoin) ist ein verringerter Dabigatran-Plasmaspiegel zu erwarten Inhibitoren von CYP3A4 Inhibitoren von CYP3A4 und und P-gp (AUC und Cmax v. P-gp (AUC und Cmax v. ApixaRivaroxaban), z. B. Azol- ban), z. B. Azol-AntimykoAntimykotika, HIV-Protease- tika, HIV-Proteaseinhibitoren inhibitoren Induktoren von Induktoren v. CYP3A4 und CYP3A4 und P-gp (AUC und P-gp (AUC und Cmax v. ApixaCmax v. Rivaroxaban), wie ban), wie z. B. Rifampicin, z. B. Rifampicin, Phenytoin, Phenytoin, Carbamazepin, Carbamazepin, Phenobarbital, Phenobarbital, Johanniskraut Johanniskraut Substrat fr P-gp; Dosisreduktion kann notwendig werden, wenn gleichzeitig starke P-gp-Inhibitoren (z. B. Verapamil, Chinidin, Amiodaron oder Dronedaron) verabreicht werden; gleichzeitige Verabreichung von NSAR kann Blutungszeit verlngern aZu den verwendeten Abkrzungen siehe Tab. 1 bFr alle DOAK gilt, dass beim individuellen Patienten die Halbwertszeiten wesentlich strker schwanken knnen, als hier in der Tabelle angegeben, z. B. bis ber 20 h, was abgesehen von der Nierenfunktion klinisch von Bedeutung sein kann cFr alle hier erwhnten Substanzen gilt, dass die gleichzeitige Verabreichung anderer, die Blutungsneigung erhhender Substanzen, das Blutungsrisiko erhhen kann. Fr eine detaillierte Darstellung von Interaktionen zwischen DOAK und anderen Medikamenten siehe [34] nale Schlaganfall-Register knnte eine solche Vernderung in sterreich laufend berprft werden. Bevor eine endgltige Entscheidung ber den Stellenwert der DOAK getroffen wird, sollten allerdings auch die Daten aus weiteren prospektiven Studien, aber vor allem auch aus derzeit laufenden groen Registern abgewartet werden, um ein vollstndigeres und realistischeres Bild mit Nhe zur klinischen Routine zu erhalten. Das vorliegende Konsensus-Statement wird von sechs Fachgesellschaften getragen. Auerdem wirkten Vertreter einer Reihe weiterer Fachdisziplinen, wie Ansthesiologie, Klinische Pharmakologie, Labormedizin sowie Allgemeinmedizin, am Zustandekommen des vorliegenden Konsensus-Statements mit, dessen Ziel es nicht ist, die vorliegende Evidenz neu zu bewerten, sondern vielmehr die aktuelle Datenlage fr die klinische Praxis in sterreich darzustellen. Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) Als direkte orale Antikoagulanzien DOAK werden der direkte Thrombininhibitor Dabigatran sowie die direkten Faktor-Xa-Inhibitoren Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban bezeichnet. Tabelle2 listet wichtige pharmakologische Eckdaten der DOAK auf. Die Phase-III-Studien zu den einzelnen DOAK sind aufgrund des Fehlens von head-to-head-Studien und wegen der Unterschiede in den untersuchten Patientenkollektiven nicht direkt vergleichbar. Daher sind auch Metaanalysen, die das dennoch versuchen, mit Vorsicht zu interpretieren. Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen sind nur bedingt darstellbar, was auch bei den folgenden Tab.2 und 3 zu beachten ist. Dabigatran wurde in der RE-LY-Studie in zwei randomisierten, verblindeten Dosierungen (110 und 150 mg) mit dem VKA Warfarin (INR 2,03,0) verglichen [13]. Diese sehr gro angelegte Studie im Nichtunterlegenheits-Design umfasste 18.113 Patienten mit VHF und mindestens einem zustzlichen Risikofaktor. Dabei war der Warfarin-Arm unverblindet, lediglich die beiden Dabigatran-Arme waren gegeneinander verblindet. Die mittlere Beobachtungsdauer betrug zwei Jahre. Der primre Wirksamkeitsendpunkt war Schlaganfall oder systemische Embolie, der primre Sicherheitsendpunkt schwere Blutung. Der primre Wirksamkeitsendpunkt trat bei 1,69 % pro Jahr in der Warfarin-Gruppe, bei 1,53 %/a unter Dabigatran 2 110 mg (p< 0,001 fr Nichtunterlegenheit) und bei 1,11 %/a unter Dabigatran 2 150mg auf (p< 0,001 fr berlegenheit). Die Rate schwerer Blutungen lag unter Warfarin bei 3,36 % pro Jahr, unter 2 110mg Dabigatran 4 TO om 10 ira 3 )t , , , , , , , , r 1 7 0 0 0 3 9 6 g e ,3 ,6 ,5 ,4 ,9 ,8 ,4 ,9 xaaonbd130m .403 I,,,-p579CRHW% ,,,,(070116871 .,)fL0500UN= ,,,,(411177191 ,)1000< ,,,,(330061220 ,)1000< ,,,,(110108891 ,)630= ,,,,(820030750 ,)1000< ,,,,(670028530 ,)1000< ,,,,(190198951 ,)310= ,,,,(870008790 ,)6000= ,03 E 7 ( 1 p 1 p 0 p 0 p 4 p / 0 p 0 p 3 p 3 , )t , e , , , , , , r 9 9 7 3 6 0 9 1 g e ,9 ,1 ,7 ,2 ,9 ,5 ,1 ,0 m -W 0 1 0 1 0 1 1 1 60 I,pC ,630 )LUN ,830 ,380 ,760 ,790 ,021 ,740 ,830 n1 % ,9 .f ,0 ,4 ,7 ,7 ) ,3 ,4 ,2 aab 5 ,759 ,(70 01 ,(01 ,)79 ,(50 )01 ,(90 ,)18 ,(80 ,040 ,(21 ,)30 ,(90 ,)06 ,(90 ,)80 xod .03 ,RH ,18 ,00< ,25 0= ,26 ,00< ,69 0= ,27 0= ,51 0= ,70 0= ,99 0= ,44 E 7 ( 1 p 1 p 0 p 0 p 4 p / 1 p 0 p 3 p 3 0 5 7 1 8 3 5 5 5 ,5 ,2 ,4 ,7 ,8 ,2 ,7 ,3 ,4 1 1 0 0 4 / 1 0 4 3 ixaabpn .021 ,95RH% ,,(0772 ,0100< f ,,(0799 ,)420= ,,(0425 ,)0100< ,,(0316 ,)0100< ,,(0334 ,)0100< ,67 0= ,35 0= ,25 0= ,35 A 9 ( 1 p 0 p 0 p 2 p 0 p / 0 p 0 p 3 p 2 f g 0 5 7 9 0 6 1 4 5 ,6 ,0 ,4 ,0 ,8 ,8 ,6 ,9 ,7 1 1 0 3 0 / 0 0 3 2 , 5 , , ) 9 7 3 , , , , tre ,0 ,11 ,09 ,20 ,93 ,06 ,02 W 5 1 0 d 1 1 - 6 5 7 anb I,pC ,,09 ,,074 ) ,,039 ) ,,900 ,,470 ,)100 ,,630 ,,700 rxoaa 13 ,95% c,(007 ,)105 ,(049 ,5081 ,(065 ,0024 ,(104 ,)508 ,(067 ,)002 (p50< ,(081 ,)102 ,(085 ,)007 7 iv .1 RH ,7 0< ,3 = ,2 = ,6 = ,5 = ,1 ,9 = ,9 = ,3 R 7 ( 1 p 1 p 0 p 3 p 0 p / 3 0 p 1 p 2 4 Konsensus-Statement Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulrem Vorhofflimmern bei 2,71 %/a (p = 0,003) und unter 2 150 mg Dabigatran bei 3,11 %/a (p = 0,31). Unter 2 150mg Dabigatran waren die Raten fr hmorrhagischen Insult, ischmischen oder nicht-spezifizierten Insult sowie Insult ohne und mit Behinderung jeweils signifikant niedriger als unter Warfarin. Allerdings traten unter 2 150 mg Dabigatran signifikant mehr gastrointestinale Blutungen auf als unter Warfarin [14]. Weiters traten unter 2 150mg Dabigatran numerisch mehr Myokardinfarkte auf, wobei allerdings in einer revidierten Analyse der RE-LY-Studie dieses Ergebnis statistisch nicht mehr signifikant war [14]. Die kardiovaskulre Mortalitt wurde dadurch jedoch nicht beeinflusst. In der RE-LY-Extension-Studie (RELY-ABLE) konnte whrend eines im Mittel 2,3 Jahre dauernden Follow-up eine hhere Rate an schweren Blutungen unter der 2 150 mg-Dosierung gegenber der 2 110 mg-Dosierung gezeigt werden, whrend die Raten fr Schlaganfall und Mortalitt fr beide Dosierungen vergleichbar waren [15]. Insgesamt kann aber von einer sehr guten LangzeitEffektivitt und Sicherheit ausgegangen werden. Die Tatsache, dass spontane Berichte ber Blutungen unter Dabigatran erheblich hufiger abgegeben wurden als unter VKA, fhrte zu einer unabhngigen Untersuchung der US-Zulassungsbehrde FDA. Diese kam zu dem Schluss, dass es sich hier weitestgehend um einen Reporting Bias aufgrund der Neuheit des Produkts und nicht um eine tatschlich erhhte Blutungsrate handelt [58]. Aufgrund der lngeren Verfgbarkeit von Dabigatran im Vergleich zu den anderen am Markt befindlichen DOAK sind die klinischen Erfahrungen grer und manche Problemstellungen besser einzuschtzen und zu managen [38]. Rivaroxaban (20 mg pro Tag; 15 mg/d bei KrCl 3049 ml/min) wurde bei 14.264 Patienten mit nichtvalvulrem VHF in der ROCKET-AF-Studie, ebenfalls im Vergleich zu Warfarin (INR 2,03,0), untersucht [52]. Die Patienten mussten Insult-Risikofaktoren oder einen Insult bzw. eine TIA in der Anamnese aufweisen. Auch hier war der primre Endpunkt Insult oder systemische Embolie und auch diese Studie war im Nichtunterlegenheits-Design angelegt. Die Nichtunterlegenheitskriterien fr Rivaroxaban wurden erfllt (p< 0,001), eine berlegenheit gegenber dem VKA konnte in der ITT-Analyse nicht nachgewiesen werden (p = 0,12). Der Unterschied zwischen den Ergebnissen der ITT-Population und der On-Treatment-Analyse in dieser Studie ist Gegenstand anhaltender Diskussionen. Eine der Ursachen knnte eine hohe Zahl an vaskulren Ereignissen 2 bis 30 Tage nach Beendigung der Studienmedikation sein eine Phase, in der viele Patienten keine suffiziente gerinnungshemmende Therapie erhielten. Bei der Gesamtblutungsrate fand sich kein signifikanter Unterschied; unter Rivaroxaban traten jedoch signifikant weniger intrakranielle und tdliche Blutungen auf als unter Warfarin. Hingegen waren die gastrointestinale Blutungsrate unter Rivaroxaban sowie die Rate an Hmoglobinabfllen um 2 g/dl und an Bluttransfusionen signifikant hher als unter Warfarin [52]. Die INR-Einstellung war in ROCKET-AF generell etwas schlechter als in den anderen Studien, was allerdings in erster Linie durch das Studiendesign erklrbar ist. Apixaban (2 5mg/d; 2 2,5mg, wenn zwei oder mehr der folgenden Kriterien bestanden: Alter 80 Jahre, Krpergewicht 60 kg, Serum-Kreatinin 1,5mg/dl) wurde in der ARISTOTLE-Studie mit Warfarin (INR 2,03,0) verglichen [30]. Teilnehmer waren 18.201 Patienten mit VHF und zumindest einem zustzlichen Schlaganfall-Risikofaktor. Der primre Endpunkt war ischmischer oder hmorrhagischer Insult oder systemische Embolie. Die mediane Beobachtungszeit betrug 1,8 Jahre. Der primre Endpunkt trat unter Apixaban bei 1,27 %/a auf, unter Warfarin bei 1,60 %/a (p< 0,001 fr Nichtunterlegenheit, p = 0,01 fr berlegenheit). Die Rate schwerer Blutungen betrug unter Apixaban 2,13 %/a, unter Warfarin 3,09 %/a (p< 0,001). Die Gesamtmortalitt lag unter Apixaban bei 3,52 %/a, unter Warfarin bei 3,94 %/a (p = 0,047). Apixaban senkte auerdem die Rate hmorrhagischer Insulte gegenber Warfarin signifikant, nicht jedoch die Rate ischmischer oder unspezifizierter Schlaganflle. Edoxaban wurde in der ENGAGE-AF-TIMI-48-Studie bei mehr als 21.105 Patienten mit dem VKA Warfarin verglichen [27]. Es handelte sich um eine randomisierte, doppelblinde Doppel-Dummy-Studie bei Patienten mit VHF der mittleren bis hohen Risikokategorie. Die Beobachtungszeit lag im Median bei 2,8 Jahren. Der primre Wirksamkeitsendpunkt war das Eintreten eines Schlaganfalls oder einer systemischen Embolie. Der primre Sicherheitsendpunkt waren groe Blutungen. Die Patienten wurden 1:1:1 randomisiert und erhielten entweder Warfarin, titriert auf eine INR zwischen 2,0 und 3,0 oder 60 mg Edoxaban (Hochdosis) oder 30mg Edoxaban (Niedrigdosis), jeweils einmal tglich. Patienten mit erhhtem Blutungsrisiko (ltere Patienten, eingeschrnkte Nierenfunktion) erhielten jeweils 50 % der jeweiligen Dosis. Die annualisierte Rate des primren Endpunkts lag unter Warfarin bei 1,50 %, unter Hochdosis-Edoxaban bei 1,18 %, unter Niedrigdosis-Edoxaban bei 1,61. Beide Edoxaban-Dosierungen erfllten die Kriterien fr Nichtunterlegenheit gegenber Warfarin. Die 60 mg-Dosierung war in der on-treatment-Analyse statistisch dem Warfarin berlegen. Die annualisierte Rate groer Blutungen betrug unter Warfarin 3,43 %, unter Hochdosis-Edoxaban 2,75 % (HR 0,80; p< 0,001) und unter Niedrigdosis-Edoxaban 1,61 % (HR 0,47; p< 0,001). Die annualisierten Raten kardiovaskulrer Todesflle lagen unter Warfarin bei 3,17 %, unter Hochdosis-Edoxaban bei 2,74 % (HR 0,86; p = 0,01) und unter Niedrigdosis-Edoxaban bei 2,71 % (HR 0,85; p = 0,008). Auch unter Hochdosis-Edoxaban war die Rate gastrointestinaler Blutungen hher als unter VKA, unter Niedrigdosis-Edoxaban jedoch niedriger als unter VKA. Da zum Zeitpunkt der Schlussredaktion dieses Konsensus-Statements in der EU noch keine Zulassung fr Edoxaban in der Indikation VHF vorlag, wird die Substanz zwar bereits in den Tab. 2 und 3 bercksichtigt, es wird aber im weiteren Text nicht nher darauf eingegangen. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass hinsichtlich des Outcomes Insult bzw. systemische Embolie jedes der beschriebenen DOAK in Abhngigkeit der statistischen Berechnung gleich gut oder besser wirkt als Warfarin. Die Rate schwerer Blutungen ist unter Dabigatran 2 110 mg, unter Apixaban sowie unter Edoxaban 1 60 mg und 1 30 mg geringer als unter VKA, unter Dabigatran 2 150mg und unter Rivaroxaban gleich wie unter VKA. Hinsichtlich der Verhinderung hmorrhagischer Schlaganflle und intrakranieller Blutungen (d. h. subdurale Blutungen, subarachnoidale Blutungen und primr intrazerebrale Blutungen) ist jede der vier Substanzen signifikant besser als VKA. Hinsichtlich der Verhinderung ischmischer Schlaganflle zeigte nur Dabigatran 2 150 mg eine signifikant bessere Wirkung gegenber VKA, whrend die anderen Substanzen dem VKA gleichwertig waren. (Eine Ausnahme stellt hier Edoxaban 1 30mg dar. Unter dieser Dosis traten signifikant mehr ischmische Insulte auf als unter Warfarin.) Tabelle 3 fasst Detail-Outcomes der Schlsselstudien RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE und ENGAGE-AFTIMI-48 zusammen. Medikamenteninteraktionen mit DOAK Einen berblick der pharmakologischen Kenndaten und auch der wichtigsten Medikamenteninteraktionen der DOAK gibt Tab. 2. Diese Interaktionen kommen ber mehrere Mechanismen zustande. Hier ist einerseitsder Effluxtransporter in der Darmwand P-gp zu nennen, dessen Substrate die DOAK sind, andererseits das Cytochrom-P450-Enzymsystem, durch welches Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban, nicht jedoch Dabigatran, abgebaut werden. Konkret sind fr Dabigatran Inhibitoren von P-gp wie Ketoconazol, Itraconazol, Cyclosporin und Tacrolimus kontraindiziert. Nicht empfohlen wird die gleichzeitige Gabe von P-gp-Induktoren wie Rifampicin, Johanniskraut, Phenytoin und Carbamazepin, von Proteasehemmern wie z.B. Ritonavir und von Dronedaron. Bei gleichzeitiger Gabe von Verapamil wird eine Dosisreduktion auf 2 110mg empfohlen. Die Gabe von Pantoprazol reduziert zwar die AUC von Dabigatran um ca. 30 %, aber die Ergebnisse einer Subanalyse zeigen, dass es nicht zu einer Abnahme der klinischen Wirksamkeit von Dabigatran kommt. ASS, NSAR und Clopidogrel erhhen, ebenso wie SSRI, das Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Gabe mit Dabigatran. Prasugrel und Ticagrelor sind diesbezglich nicht untersucht, was auch fr die anderen DOAK gilt [3]. Fr Rivaroxaban und Apixaban gilt, dass Substanzen, die gleichzeitig P-gp und CYP3A4 hemmen, nicht empfohlen werden. Dies sind vor allem Azol-Antimykotika und HIV-Proteasehemmer. Induktoren von P-gp und CYP3A4 wie Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin oder Johanniskraut, sollten mit Vorsicht angewandt werden, weil die Plasmaspiegel der DOAK signifikant reduziert werden knnten. Die Erhhung des Blutungsrisikos durch Thrombozytenfunktionshemmer und SSRI beruht auf einer pharmakodynamischen Wechselwirkung und gilt fr alle DOAK [2, 4]. Labor und DOAK Die DOAK sind direkte Thrombin- oder Faktor-Xa-Hemmer und werden entsprechend ihrer Zulassung nicht nach einem im Labor bestimmten Gerinnungswert, sondern nach klinischer Indikation und Zulassung dosiert. Ein Labor-Monitoring im herkmmlichen Sinn ist nicht erforderlich. Nierenfunktionstests sind jedoch vor Verordnung und spter je nach klinischer Situation wegen Kumulationsgefahr durchzufhren. Dosisanpassungen der DOAK bei eingeschrnkter Nierenfunktion sind daher erforderlich, siehe Tab. 9 (Empfehlungen der Autoren). In vitro beeinflussen sowohl Thrombin- als auch Faktor-Xa-Hemmer zeitabhngig und in Abhngigkeit vom jeweils verwendeten Reagens zahlreiche Gerinnungstests (Globaltests, Gerinnungsfaktoren und Spezialtests) und knnen pathologische Gerinnungssituationen vortuschen (Tab.4) [31, 48, 63]. Weitere Informationen zu diesem Punkt sind unter [1] zu beziehen. Die Globalteste PTZ/INR und aPTT sind nicht ausreichend geeignet, klinisch relevante Aussagen zu ermglichen, und knnen nur fr orientierende Rckschlsse (relative Intensitt) herangezogen werden [5, 6]. Apixaban beeinflusst die PTZ sehr wenig, sodass keine orientierenden Rckschlsse zulssig sind [26]. Derzeit knnen aus den verschiedenen Routine-Gerinnungstests fr die verschiedenen DOAK nur wenige klinische Schlussfolgerungen gezogen werden: Trotz unterschiedlicher Verfahren der ThrombinzeitMessung lsst eine normale, nicht verlngerte Thrombinzeit (oder auch ECT [Ecarin-Clotting-Time]) einen klinisch relevanten Dabigatranspiegel nahezu ausschlieen [5, 6, 59]. Faktor-Xa-Hemmer scheinen die PTZ (in Abhngigkeit vom verwendeten Reagens) mehr zu beeinflussen als die aPTT. Dabigatran verhlt sich offenbar umgekehrt (die aPTT strker verlngernd als die PTZ), beeinflusst jedoch am strksten die Thrombinzeit-Messung und damit auch die funktionelle Fibrinogenmessung nach Clauss (Tab.4) [5, 6, 31]. Im speziellen und auch in manchen Situationen des klinischen Alltags kann die Messung der Wirkung der DOAK sinnvoll sein. Solche Situationen knnen u. a. sein: Blutungszwischenflle, akute operative Eingriffe oder auch CompliTab. 4 Interferenz von Dabigatran und Rivaroxaban mit Global-Gerinnungsbefunden. (Quelle: Modifiziert nach [36]) Fibrinogen (mg/dl oder g/l; Clauss, mit < 50 U Thrombin im Reagens) Fibrinogen (mg/dl oder g/l; Clauss) bis Unmessbarkeit ance-berprfung bei thromboembolischen Ereignissen unter DOAK [5, 6]. In einer Reihe sterreichischer Spitler stehen fr solche Situationen CE-zugelassene, funktionelle Testsysteme zur Verfgung, fr Dabigatran v. a. die verdnnte modifizierte Thrombinzeit (Hemoclot-Test) und fr Rivaroxaban chromogene Anti-Xa-Tests (fr Apixaban soll in Krze ein analoges Testsystem verfgbar sein). Auch wenn diese Tests mit der Zielsubstanz kalibriert werden, sind sie auch fr andere Antikoagulanzien wie z. B. Hirudin, Argatroban (Hemoclot-Test) oder Heparin, Fondaparinux bzw. andere Xabane (Substanzen mit dem gleichen Wirkmechanismus wie Apixaban oder Rivaroxaban Anti-Xa-Test) sensitiv d. h. diese Substanzen werden bei der funktionellen Messung miterfasst. Akute Situationen: Antikoagulanzien-Reversion, Therapie von Blutungen Die Eliminations-HWZ von DOAK (Tab. 2) sind zwar deutlich krzer als jene von VKA (v.a. jene des in sterreich hufig verwendeten Phenprocoumon, das eine HWZ von 150 h aufweist, whrend Acenocoumarol nur eine HWZ von 20h hat), dennoch wird das bloe Absetzen des DOAK nicht in allen Situationen gengen, um eine adquate Gerinnungssituation zu erreichen. Spezifische Antidote fr die einzelnen DOAK stehen derzeit fr die klinische Anwendung noch nicht zur Verfgung. Auf dem Kongress der American Heart Association 2013 wurden allerdings zwei interessante Substanzen vorgestellt, einerseits ein Dabigatran-spezifisches Antidot mit guter Wirksamkeit bei gesunden Probanden [29], andererseits eine Substanz, die imstande zu sein scheint, die DOAK-induzierte Antikoagulation ohne Substanzspezifitt aufzuheben [7]. In der Akutsituation knnen PCC (50IE/kg KG) oder rekombinanter aktivierter Faktor VII (rFVIIa, 90g/kg) in Tab. 5 Hmodialyse bei Blutungen unter Dabigatran Dialysatfluss 500800 ml/min Bei HD: Mid-Flux- oder High-Flux-Membran (zu Low-FluxMembranen liegen dzt. keine Daten vor) Bei HDF: High-Flux-Membran Thrombinzeit oder Hemoclot Erwgung gezogen werden. Klinische Daten bei Patienten dazu fehlen allerdings weitgehend, jedoch gibt es Daten fr die Wirkung auf bestimmte Gerinnungstests bei Probanden [23]. In dieser Studie wurde eine Wirkung von PCC im Sinne einer zumindest teilweisen Aufhebung der Wirkung von Rivaroxaban gezeigt. Von den DOAK kann nur Dabigatran dialysiert werden. Der Dabigatran-Plasmaspiegel kann bei Patienten mit akutem Nierenversagen durch Hmodialyse gesenkt werden, und ein erfolgreicher Einsatz dieses Verfahrens wurde bei schweren Blutungen unter Dabigatran beschrieben [65, 66]. Praktische Aspekte zur Hmodialyse bei Blutungen unter Dabigatran sind in Tab. 5 zusammengefasst. Der mgliche Nutzen, die Machbarkeit, aber auch das Risiko (Blutungsrisiko bei Anlage eines Hmofiltrationskatheters, Verzgerung des operativen Eingriffs um Stunden) einer Hmodialyse sollten in Erwgung gezogen werden. Das momentane Fehlen eines Antidots fr DOAK mag zwar auf den ersten Blick ein Nachteil sein, jedoch spiegelt die klinische Erfahrung aus den Studien dies nicht wider. Aus der RE-LY Studie ist bekannt, dass die 30-Tages-Mortalitt nach schwerer Blutung unter Dabigatran sogar tendenziell besser war als unter VKA (p = 0,052) [13, 47]. hnliche Daten liegen auch fr Rivaroxaban vor. Das fehlende Antidot sollte daher kein Argument gegen eine Therapie mit DOAK sein, zumal die Rate an intrazerebralen Blutungen fr alle Substanzen niedriger war als unter VKA. Derzeit ist eine groangelegte internationale Studie mit einem ersten Antidot (Idarucizumab; ein humanisierter muriner Antikrper) gegen Dabigatran in konkreter Planung. Die Wirkung erfolgt binnen weniger Minuten und ist damit wesentlich schneller als jedes Mittel gegen Blutungen unter VKA. Experten gehen davon aus, dass das Vorhandensein eines Antikrpers, sofern sich dessen Effektivitt und Sicherheit besttigt, ein wesentlicher Schritt in die Akzeptanz von DOAK sein wird. Abb. 1 Vorschlge fr den Zeitpunkt des Absetzens von DOAK vor elektivem Eingriff. (Quellen: modifiziert nach [8, 34, 60, 67]) Perioperatives Management Fr das oft auch als Bridging bezeichnete perioperative Management von mit VKA antikoagulierten Patienten gibt es Leitlinien, auf die in diesem Zusammenhang nicht nher eingegangen wird [19, 20]. Bei den DOAK ist ein properatives Bridging aufgrund der kurzen Halbwertszeit meist nicht erforderlich, auer in bestimmten Situationen, z.B. bei Verschiebungen von operativen Eingriffen bei Hochrisikopatienten. Rivaroxaban und Apixaban knnen bis 12Tage vor der Operation verabreicht werden (siehe dazu die jeweilige Fachinformation) [2, 3, 4]. Der Zeitpunkt des Absetzens hngt vor allem bei Dabigatran wegen der hohen renalen Ausscheidungsrate von der Nierenfunktion und dem Blutungsrisiko der Operation ab. Ein sehr einfaches, an verschiedene Publikationen angelehntes Schema als Vorschlag fr das perioperative Management ist in Abb.1 angefhrt [8, 60, 67]. 2013 wurde von der European Heart Rhythm Association (EHRA) ein praxisorientierter Leitfaden publiziert, der die meisten Aspekte des Umgangs mit DOAK (so auch das perioperative Management) abdeckt [34]. Teilweise unterscheiden die Empfehlungen zwischen Operationen mit hohem und niedrigem Blutungsrisiko. Der Evidenzgrad fr all diese zum Teil auch unterschiedlichen Empfehlungen ist niedrig; sie beruhen in der Regel auf Expertenmeinungen. Gegebenenfalls kann mittels Gerinnungstests (z. B. mittels aPTT) das Abklingen der Wirkung von DOAK dokumentiert werden (siehe Punkt Labor und DOAK dieses Konsensus). Fr das perioperative Vorgehen bei Patienten unter Dabigatran wurden bereits sterreichische Konsensusempfehlungen publiziert [25], und auch in den Fachinformationen wird auf diese Situationen Bezug genommen [2, 3, 4]. Wenn eine Indikation fr eine postoperative Thromboseprophylaxe in einer zugelassenen Indikation (elektiver Hft- oder Kniegelenksersatz) mit einem DOAK gegeben ist, so sollte dies streng nach den Vorgaben (prophylaktische Dosierung) erfolgen. Alternativ kann die bliche VTE-Prophylaxe durchgefhrt werden, was meist ca. 6h nach der OP der Fall ist, bis das DOAK wieder in therapeutischer Dosis verabreicht werden kann. Die Wiedereinleitung einer therapeutischen Dosis von NMH, VKA oder DOAK in Abhngigkeit vom Operationstyp, der Nachblutungsgefahr, dem Thromboserisiko und dem postoperativen Verlauf wird frhestens nach 4872h empfohlen. Zusammenfassung: Bei den DOAK ist properatives Bridging mit Heparin in der Regel nicht erforderlich. Wenn eine Indikation fr die postoperative Prophylaxe in einer zugelassenen Indikation (z. B. Hft- oder Kniegelenksersatz) mit einem DOAK gegeben ist, so kann diese auch mit einem DOAK in der postoperativ zugelassenen Dosierung durchgefhrt werden. Alternativ sollte die bliche VTE-Prophylaxe (zumeist mit NMH) erfolgen, bis das DOAK wieder in therapeutischer Dosis verabreicht werden kann. Spezifische neurologische Aspekte bei Verwendung von DOAK Es sind mehrere klinisch relevante Fragestellungen im Rahmen der Akutversorgung bei TIA/Schlaganfall von Bedeutung: a. Thrombolyse des ischmischen Schlaganfalls bei bekannter bzw. nicht bekannter Therapie mit VKA/ DOAK b. Beginn einer Therapie mit VKA/DOAK nach TIA/nach ischmischem Schlaganfall c. Management der intrazerebralen Blutung bei Therapie mit VKA/DOAK d. Therapie mit VKA/DOAK nach intrazerebraler Blutung Ad a) Thrombolyse des ischmischen Schlaganfalls bei bekannter bzw. nicht bekannter Therapie mit VKA/ DOAK Wenn ein Patient mit einem VKA vorbehandelt ist, dann wird die Entscheidung zur systemischen Thrombolyse individuell getroffen: Nach Zulassung der FDA ist eine systemische Thrombolyse bei einer INR <1,7 mglich. Die EMA betrachtet eine Vorbehandlung mit VKA als Kontraindikation fr eine systemische Thrombolyse, d.h. die INR sollte < 1,3 sein. Das Einblutungsrisiko in den Infarkt ist erhht, wenn die systemische Thrombolyse bei einer INR zwischen 1,3 und 1,7 durchgefhrt wird. Es gibt aber keine Hinweise in der Literatur dafr, dass das erhhte Einblutungsrisiko das funktionelle Ergebnis oder die Mortalitt nach drei Monaten beeinflusst [57]. Bei Vorbehandlung mit einem DOAK mssen quantitative, Substanz-spezifische Gerinnungsanalysen durchgefhrt werden. Fr Dabigatran gilt laut Zulassung: Der Gebrauch von Fibrinolytika zur Behandlung des akuten ischmischen Schlaganfalls kann bei Patienten, die vor Beginn der Behandlung eine quantitative Bestimmung der Thrombinzeit in verdnnten Plasmaproben, EcarinClotting-Zeit oder aPTT innerhalb des Normbereichs bezogen auf die jeweiligen laborspezifischen Normwerte aufweisen, in Erwgung gezogen werden. Fr Faktor Xa-Hemmer gilt: Fr Rivaroxaban (und angekndigt auch fr Apixaban) gibt es einen geeichten Anti-Faktor-Xa-Test. In vielen Labors zeitnah verfgbar ist der fr niedermolekulares Heparin geeichte Anti-Faktor-Xa-Test. Wenn keine Faktor-Xa-Hemmung in einem dieser Tests vorliegt, kann ein klinisch relevanter Wirkspiegel von Xabanen mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen und die Durchfhrung einer systemischen Thrombolyse erwogen werden. Gibt es an der versorgenden Einrichtung keine Substanz-spezifischen Gerinnungsanalysen (Thrombinzeit, Hemoclot-Test, Tests auf Faktor-Xa-Hemmung), dann sollte eine systemische Thrombolyse nicht durchgefhrt werden, wenn eine Therapie mit einem DOAK besteht und dessen letzte Einnahme innerhalb der vergangenen 48 h erfolgte (analoges Vorgehen zu operativen Eingriffen). Grundstzlich gilt, dass bei Kontraindikationen fr eine systemische Thrombolyse aufgrund einer vorliegenden oralen Antikoagulation eine endovaskulre Therapie (Thrombektomie) erwogen werden kann, wenn ein proximaler Verschluss einer der groen Hirnarterien vorliegt. Ad b) Beginn einer Therapie mit VKA/DOAK nach TIA/ nach ischmischem Schlaganfall Zur Frage, wann nach einer TIA bzw. nach einem ischmischen Schlaganfall die orale Antikoagulation mit einem VKA begonnen werden kann, liegen allgemein akzeptierte Empfehlungen vor: Bei TIA bzw. einem Minor Stroke (Schweregrad nach der NIHSS-Skala < 4) kann innerhalb von 14 Tagen mit der Einstellung auf VKA begonnen werden. Diese Empfehlung der AHA basiert auf der EAFT-Studie [21]. Die europische Schlaganfall-Organisation (ESO) hat in ihrer Empfehlung sogar die Mglichkeit des sofortigen Beginns der Einstellung auf VKA angegeben [55]. Voraussetzung ist, dass der Blutdruck gut eingestellt ist und keine Zeichen einer Einblutung in den Infarkt bestehen. Bei einem schweren ischmischen Schlaganfall (NIHSS Skala > 4) wird empfohlen, die Einstellung auf VKA auf die Zeit nach zwei Wochen (AHA) bzw. nach vier Wochen (ESO) zu verschieben. Auch hier wird erst eine neue Bildgebung durchgefhrt, um vor der Einstellung eine Einblutung in das Infarktareal auszuschlieen. Da im Unterschied zu den VKA bei DOAK die maximale Antikoagulation bereits nach ca. zwei Stunden erreicht wird, keine Mglichkeit der Antagonisierung besteht und auch keine Studienerfahrung mit dem frhzeitigen Einsatz der DOAK vorliegt, erscheint folgende Vorgangsweise sinnvoll: Bei einer TIA ohne Gewebslsion (negativem DWI-MR) kann die Therapie mit einem DOAK sofort begonnen werden. Bei TIA mit Gewebslsion (positivem DWI-MR) oder Minor Stroke (NIHSSScore < 4) kann ein DOAK nach 314 Tagen verabreicht werden, jedoch erst nach neuerlicher Bildgebung, um eine parenchymatse Einblutung auszuschlieen. Liegt eine solche vor, wird der Beginn der OAK bis zur Resorption der Blutung verschoben. Bei Major Stroke (NIHSS-Score > 4) kann nach 14 bis 28 Tagen und erneuter Bildgebung zum Ausschluss einer parenchymatsen Blutung mit DOAK begonnen werden. Risikofaktoren fr eine symptomatische Einblutung sind die Gre des Infarkts, Kardioembolie, das Alter des Patienten, Begleiterkrankungen wie Hypertonie, Diabetes mellitus oder frherer Schlaganfall, zerebrale Mikroangiopathie sowie petechiale Einblutungen in das ischmische Areal. Ad c) Management der intrazerebralen Blutung bei Therapie mit VKA/DOAK Der Begriff intrakranielle Blutung umfasst die verschiedensten Arten von Blutungen innerhalb der Schdelkalotte wie subdurale, subarachnoidale, intrazerebrale und (sehr selten) intraventrikulre Blutungen. Die Behandlung der (meist traumatischen) subduralen Blutungen sowie der (meist aneurysmatischen) subarachnoidalen Blutungen ist individuell und interdisziplinr festzulegen. Intrazerebrale Blutungen knnen weiter unterteilt werden in primre und sekundre intrazerebrale Blutungen. Die Blutung ist primr, wenn die Ursache der Einriss in der Gefwand ist. Die Blutung wird als sekundr bezeichnet, wenn das primre Ereignis ein Gefverschluss ist und sekundr eine Einblutung entsteht. Die Begriffe primre intrazerebrale Blutung und hmorrhagischer Schlaganfall werden synonym verwendet. Von 100 Personen, die einen Schlaganfall erleiden, ist bei 85 % die Ursache primr ischmisch und bei 15 % primr eine Blutung (d. h. hmorrhagischer Schlaganfall oder primre intrazerebrale Blutung). Ca. 50 % der primren intrazerebralen Blutungen sind Folge einer hypertensiv bedingten zerebralen Mikroangiopathie und ca. 20 % die Folge einer zerebralen Amyloidangiopathie (CAA). Plttchenhemmer haben eine zunehmend beachtete Rolle bei der Entstehung dieser Blutungen. Bei ca. 15 % der Patienten mit einer intrazerebralen Blutung ist die Antikoagulation (bisher VKA) als primre Ursache anzusehen, wobei ca. 80 % der Ereignisse bei einer INR im Zielbereich und ca. 20 % der Ereignisse bei berdosierung der VKA auftreten. Selten (5 %) sind vaskulre Malformationen (arteriovense Malformationen, Aneurysmen, Kavernome) die Ursache einer primren intrazerebralen Blutung. Blutungen als Folge einer oralen Antikoagulation mit VKA haben eine schlechte Prognose mit einer Mortalitt von ca. 60 %. Die Mortalitt ist hoch, obwohl die Wirkung der VKA an der versorgenden Schlaganfall-Einheit rasch aufgehoben werden kann. Gegenwrtiger Standard bei der Behandlung einer intrazerebralen Blutung unter VKA ist: Gabe von PCC (2550 IE/kg KG) und zustzlich intravense Gabe von Vitamin K (z. B. 1020 mg langsam als Kurzinfusion). Der Blutdruck wird in dieser Situation rasch (innerhalb von 60 min) auf Werte unter 140/90mmHg gesenkt. Tab. 6 Vorgehen bei intrazerebraler Blutung unter DOAK. (Quelle: Autoren) Absetzen des DOAK und anderer gerinnungshemmender Medikamente Blutdruck-Management (wie bei VKA), Ziel: RR < 140/90 mmHg Diurese frdern (Flssigkeitszufuhr) Analyse der Gerinnung, wenn mglich quantitative Substanzbestimmung Wenn ein gerinnungshemmender Effekt anzunehmen bzw. nachweisbar ist, Gabe von PCC (50 IE/kg KG) oder rFVIIa (90 g/kg KG) Gabe von Thrombozyten bei Thrombozytopenie; bei Vortherapie mit einem Plttchenhemmer auch bei normaler Thrombozytenzahl Hmodialyse/Hmofiltration bei Dabigatran erwgen Das Risiko einer intrazerebralen Blutung unter DOAK ist signifikant geringer als das Risiko einer intrazerebralen Blutung unter VKA; es lag in den groen Studien bei ca. 0,3 % und war vergleichbar mit dem Risiko einer intrazerebralen Blutung bei Gabe eines Plttchenhemmers (AVERROES-Studie mit Apixaban). Anzumerken ist, dass das niedrige intrazerebrale Blutungsrisiko von ca. 0,3 % unter DOAK fr ein mittleres Alter von 72 Jahren und bei gutem Risikomanagement (insbesondere bei guter Blutdruckbehandlung) angenommen werden kann. Bei hohem Lebensalter und zerebrovaskulren Vorerkrankungen ist das Risiko wohl hher. Bisher wurde die Mortalitt bei intrakraniellen Blutungen (subdural, subarachnoidal und intrazerebral) unter Einnahme von DOAK nur fr Dabigatran verffentlicht. Hier zeigte sich kein signifikanter Unterschied der Mortalitt im Vergleich zu den VKA. 25 der ca. 12.000 Personen, die ber zwei Jahre mit Dabigatran behandelt wurden, erlitten eine intrazerebrale Blutung. 16 der 25 Personen verstarben (Mortalitt bei 60 %). Bei VKA erlitten 46 Personen eine intrazerebrale Blutung, 19 der 46 Personen verstarben (41 %). Tabelle6 zeigt ein mgliches Vorgehen bei einer intrakraniellen (subduralen, subarachnoidalen oder intrazerebralen) Blutung unter DOAK. Ad d) Therapie mit VKA/DOAK nach intrazerebraler Blutung Die Ursache einer intrazerebralen Blutung stellt eine wichtige Entscheidungshilfe dar und sollte geklrt werden. Bei Zustand nach einer Hypertonie-bedingten intrazerebralen Blutung liegt das Risiko fr eine erneute intrazerebrale Blutung unter oraler Antikoagulation mit einem VKA bei 2 % pro Jahr, wenn der Blutdruck gut eingestellt ist [22]. Da DOAK ein niedrigeres Risiko fr intrazerebrale Blutungen haben, ist bei Einstellung auf ein DOAK von einem niedrigeren Rezidivrisiko auszugehen als bei Blutung unter VKA. Voraussetzung ist eine gute antihypertensive Therapie, wie sie in allen klinischen Studien erfolgte. Je nach embolischem Risiko (CHA2DS2-VASc-Score) wird durch Abwgung von Nutzen und Risiko die Entscheidung getroffen. Nach einer intrazerebralen Blutung infolge einer Amyloidangiopathie liegt das jhrliche Risiko fr eine Blutung unter oraler Antikoagulation mit VKA bei 11 % [22], was als Kontraindikation fr eine neuerliche Antikoagulation zu sehen ist. Handelte es sich um eine intrazerebrale Blutung unter OAK ohne Risikofaktoren, dann liegt das jhrliche Risiko fr eine erneute intrazerebrale Blutung unter OAK bei 5 % [46]. Die Wiedereinstellung eines Patienten auf OAK nach einer zerebralen Blutung bedarf uerst kritischer Abwgung. berlegungen hierzu sind in Tab.9 angefhrt. Nach einer intrazerebralen Blutung unter OAK sollte ca. drei bis fnf Monate gewartet werden, bevor man wieder mit einer OAK beginnt. Scoring-Systeme zur Evaluierung der Thromboembolierisikos Zur Beurteilung des Thromboembolierisikos ziehen die Autoren in bereinstimmung mit der ESC den CHA2DS2VASc-Score heran. Die ESC hat sich fr die Verwendung dieses Scores (Tab.7) ausgesprochen, da er im Vergleich mit anderen Risikoscores den hchsten Anteil an Hochrisikopatienten mit VHF identifiziert [43] und vor allem Tab. 7 Der CHA2DS2-VASc-Score. (Quelle: [43]) Insult/TIA/Thromboemboliea Arterielle Geferkrankung (Myokardinfarkt, pAVK, Aortenplaques) aaktuell oder anamnestisch Bei 0 Punkten (Mnner) oder 1 Punkt (Frauen ohne weiteren Risikofaktor) liegt ein sehr niedriges, bei 1 Punkt (Mnner) ein niedriges bis mittleres Risiko und ab 2 Punkten (Mnner und Frauen) ein mittleres bis hohes Risiko fr das Auftreten eines Insults bei VHF vor CHA2DS2-VASc-Punkte Patientenzahl (n = 73.538) Korrigierte Insultrate (% pro Jahr) bei Bercksichtigung der Antikoagulationsempfehlungen, anders als der CHADs-Score, kosteneffektiv ist. Tabelle 8 zeigt die Zuordnung der CHA2DS2-VAScPunktezahl zum Insultrisiko anhand der aktuellsten Daten der ESC [12]. Zu bemerken ist, dass in allen DOAK-Schlsselstudien (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE) der Patienteneinschluss nicht nach dem CHA2DS2-VASc-Score erfolgte, sondern nach jeweils etwas anders definierten Risikokonstellationen. Der in diesen Studien noch verwendete ltere CHADs-Score wurde in der Regel jeweils erst retrospektiv berechnet. Die sterreichischen Experten sprechen sich, in bereinstimmung mit der ESC, fr die Verwendung des CHA2DS2-VASc-Scores aus. sterreichische Konsensusempfehlungen zur Thromboembolie-Prophylaxe bei nicht-valvulrem Vorhofflimmern Die derzeit am weitesten beachteten Leitlinien sind die des American College of Chest Physicians (ACCP) und die der European Society of Cardiology (ESC). Die sterreichische Kardiologische Gesellschaft hat sich grundstzlich dazu entschlossen, die ESC-Leitlinien anzuwenden. Das 2012 publizierte Update der ESC-Leitlinien zum nicht-valvulren VHF [11] enthlt eine ganze Reihe neuer bzw. modifizierter Empfehlungen. (Valvulres Vorhofflimmern ist definiert als VHF bei Patienten mit einer postrheumatischen Mitralklappenstenose oder bei Patienten mit mechanischem Herzklappenersatz [10, 11]. Bei valvulrem VHF ist ausschlielich eine Antikoagulation mit VKA indiziert [10, 11].) Unter anderem wurde erstmals auch das asymptomatische VHF erfasst. Es konnte gezeigt werden, dass das Vorliegen von atrialen Tachyarrhythmien (z. B. Vorhofflattern) bei Patienten ohne klinisch apparentes VHF das Risiko fr ischmischen Insult oder systemische Embolie signifikant erhht [33]. Es wird deshalb bei Patienten ab einem Alter von 65 Jahren ein VHF-Screening mittels Pulsmessung plus EKG empfohlen, um VHF mglichst frh zu diagnostizieren (1B) [11]. Die rezenten ESC Leitlinien bercksichtigen bereits umfassend die DOAK und stellen die Basis fr die Empfehlungen der sterreichischen Konsensusgruppe dar, die im folgenden Kapitel dargelegt sind. Auf Basis des CHA2DS2-VASc-Scores und basierend auf den ESC-Leitlinien werden folgende Empfehlungen gegeben. Spezielle berlegungen der sterreichischen Konsensusgruppe werden in Kommentaren dargelegt. CHA2DS2-VASc-Score 0: VHF-Patienten mit niedrigem Risiko (CHA2DS2-VASc-Score 0) das sind per definitionem Patienten unter 65 Jahren ohne weitere Risikofaktoren sind mit keiner antithrombotischen Therapie zu behandeln. Dies gilt auch fr Frauen, die lediglich aufgrund ihres Geschlechts einen CHA2DS2VASc-Score von 1 aufweisen. CHA2DS2-VASc-Score 1: Bei mnnlichen Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 sollte eine OAK mit einem VKA (INR 23), einem direkten Thrombininhibitor (Dabigatran) oder einem oralen FaktorXa-Inhibitor (Rivaroxaban, Apixaban) auf Basis der Einschtzung des Blutungsrisikos und der Patientenprferenzen erwogen werden (IIaA sollte erwogen werden) [11]. CHA2DS2-VASc-Score 2: Bei Patienten beiden Geschlechts mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 2 sollte eine OAK mit einem VKA (INR 23), einem direkten Thrombininhibitor (Dabigatran) oder einem oralen Faktor-Xa-Inhibitor (Rivaroxaban, Apixaban) verabreicht werden (1A wird empfohlen) [11]. Bei Patienten, die eine OAK sei es mit VKA oder DOAK trotz ausfhrlicher Aufklrung verweigern, sollte eine Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern erwogen werden, und zwar entweder, bei niedrigem Blutungsrisiko, eine Dualtherapie mit 75100mg ASS plus 75mg Clopidogrel pro Tag oder, bei erhhtem Blutungsrisiko und mit geringerer Wirksamkeit, eine Monotherapie mit 75325mg ASS pro Tag (IIaB- Empfehlung) [11]. Neueinstellung: Wenn bei einem VHF-Patienten eine OAK indiziert ist, sollte in den meisten Fllen aufgrund des klinischen Nettonutzens ein direkter Thrombininhibitor (Dabigatran) oder ein oraler Faktor-Xa-Inhibitor (Rivaroxaban, Apixaban) einem VKA vorgezogen werden (IIaA Empfehlung) [11]. Kommentar: Fr die Praxis ist wichtig, dass zunchst entschieden werden muss, ob bei einem Patienten eine Indikation fr eine OAK besteht oder nicht. Erst in einem zweiten Schritt kann dann entschieden werden, ob ein VKA oder ein DOAK verabreicht wird. Da in den ESC-Leitlinien fr Mnner bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 eine OAK erwogen werden sollte (IIaA) und bei Indikation fr eine OAK einem DOAK der Vorzug gegenber einem VKA gegeben werden sollte (IIaA), wrde dies bedeuten, dass einer groen Zahl von Patienten mit niedrigem Risiko, die bisher keine antithrombotische Therapie erhalten haben oder auf Plttchenfunktionshemmer eingestellt waren, die neue Substanzen verschrieben werden sollten. Derzeit stehen dieser Empfehlung, die wahrscheinlich zu einer Abnahme von Schlaganfllen und den entsprechende Folgekosten fhren wrde, Verschreibungsvorgaben (z.B. dass DOAK nur angewandt werden knnen, wenn VKAs nicht im therapeutischen Bereich gehalten werden knnen oder mit Nebenwirkungen verbunden sind) in sterreich, aber auch in anderen Lndern, gegenber. Ein Vergleich des DOAK Apixaban mit ASS in der AVERROES-Studie bei Patienten, bei denen kein VKA gegeben werden konnte, zeigte eine signifikant bessere Wirksamkeit von Apixaban gegenber ASS bei vergleichbaren Blutungsraten [53]. Plttchenfunktionshemmer stellen daher keine adquate Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern dar und sollten als obsolet betrachte werden (Ausnahme siehe CHA2DS2-VASc-Score > 2) Umstellung: Wenn VKA bei einem VHF-Patienten, bei dem eine OAK indiziert ist, wegen schlechter Einstellbarkeit, Nebenwirkungen oder Problemen, das INR-Monitoring einzuhalten, nicht verwendet werden knnen, wird die Verwendung eines direkten Thrombininhibitors (Dabigatran) oder eines oralen FaktorXa-Inhibitors (Rivaroxaban, Apixaban) empfohlen (IB Empfehlung [11]. Bei gut auf VKA eingestellten und stabilen Patienten wird eine Umstellung auf ein DOAK nicht als vorrangig gesehen, obwohl die Empfehlung auch hier lautet, DOAK zu bevorzugen. Kommentar: Was gut auf VKA eingestellte Patienten angeht, so stehen viele Fachgesellschaften und Experten (z. B. [53]) derzeit auf dem Standpunkt, dass diese Patienten nicht aktiv auf DOAK umgestellt werden mssen ein Standpunkt, dem sich auch die berwiegende Zahl der Autoren dieses Konsensus anschliet. Zur Frage, ob Patienten, die gut auf einen VKA eingestellt sind, aber ein hohes Blutungsrisiko aufweisen, jedoch bisher nie geblutet haben, auf ein DOAK umgestellt werden sollen oder nicht, sind die Meinungen geteilt. Bezglich der Frage, wann ein Patient von einem VKA auf ein DOAK umgestellt werden soll, ist die Qualitt der Einstellung auf einen VKA von Bedeutung. Die Frage, wann ein Patient gut eingestellt ist, ist keineswegs einfach zu beantworten, aber es wird allgemein akzeptiert, dass von zehn INR-Messungen mindestens sieben im therapeutischen Bereich sein mssen um eine gute Einstellung zu dokumentieren. Zu bedenken ist allerdings, dass auch bei konstant im therapeutischen Bereich unter VKA eingestellten Patienten das intrakranielle Blutungsrisiko im Vergleich zu DOAK hher ist [64]. Dies drfte daran liegen, dass VKA eine Wirkung auf den im Gehirn in hoher Konzentration vorliegenden tissue factor, der die lokale Homostase kontrolliert, ausben [37, 61]. Antithrombotische Kombinationstherapie Grundstzlich ist bei jeder Antikoagulation das Thromboembolierisiko gegen das Blutungsrisiko abzuwgen. Dies gilt besonders auch fr die antithrombotische Kombinationstherapie. In einer Kohortenstudie mit insgesamt 82.854 VHF-Patienten, die nach einer Hospitalisierung wegen VHF eine antithrombotische Therapie erhielten, lag die Gesamt-Blutungsrate (einschlielich tdlicher Blutungsereignisse) in einer Beobachtungszeit von 3,3 Jahren bei 11,4 % [32]. Dual- oder Triple-Therapien zeigten hhere Blutungsraten als Monotherapien mit VKA, ASS oder Clopidogrel, wobei die Dualtherapie VKA/ Clopidogrel eine Hazard Ratio (HR) von 3,08, die Tripletherapie VKA/ASS/Clopidogrel eine HR von 3,70 ergab. Eine andere Studie untersuchte die Mortalittsraten bei Patienten mit koronaren Stents, die sowohl eine duale Antiplttchentherapie als auch einen VKA bentigten [56]. Dabei zeigte sich, dass im Vergleich zu Patienten, die lediglich eine duale Antiplttchentherapie erhielten die Mortalitt unter Triple-Therapie dann nicht erhht war, wenn die INR unter 2,6 lag. Hingegen war bei Triple-Therapie und einer INR 2,6 die Mortalitt ber 18 Monate signifikant hher (blutungsfreies berleben 95,1 vs. 66,7 %). Ein Konsensus der ESC, gemeinsam mit zwei anderen Fachgesellschaften, der European Heart Rhythm Association (EHRA) und der European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) gibt Empfehlungen fr die Dauer der Triple-Therapie bei Patienten mit VHF und KHK [44, 45]. Anzumerken ist, dass diese bereits 2010 verffentlichten europischen Empfehlungen DOAK als Alternative zu VKA noch nicht bercksichtigen, whrend die nordamerikanischen Empfehlungen von 2011 bereits Dabigatran (2 110 mg/die) als mglichen Ersatz fr VKA nannten [24]. Weiters gibt es erste Daten dafr, dass die duale Antiplttchentherapie bei modernen DES der zweiten und dritten Generation wahrscheinlich verkrzt werden kann [62]. Die optimale Dauer der dualen Antiplttchentherapie nach Stentimplantation ist derzeit noch nicht gesichert. In einem Positionspapier (Practical Guide) der European Heart Rhythm Association wird es als vertretbar erachtet, dass Patienten, bei denen schon vor der koronaren Intervention DOAK gegenber VKA als vorteilhafter gesehen wurden, auch nach der Intervention dasselbe Antikoagulans erhalten. Da zumindest eine plttchenhemmende Substanz zustzlich gegeben werden muss, knnte eine niedrigere Dosis des Antikoagulans eine sicherere Option darstellen [35]. Nach einem AKS kann der Einsatz von DOAK zustzlich zu einer dualen Antiplttchentherapie noch nicht empfohlen werden [16]. In einer Metaanalyse von sieben RCT wurde gezeigt, dass die Kombination eines DOAK mit Antiplttchentherapie (mono oder dual) bei Patienten mit rezentem AKS zu einer mehr als zweifach erhhten Rate an schweren Blutungen bei nur moderater Senkung von ischmischen Endpunkten fhrt [51]. Antikoagulation bei Kardioversion und Ablation VKA Bei Patienten, bei denen die VHF-Episode lnger als 48h andauert, ist eine OAK im therapeutischen Bereich mit einem VKA durch zumindest drei Wochen vor der Kardioversion und durch zumindest vier Wochen nach der Kardioversion indiziert (therapeutischer Bereich: INR gm gm ch n isko ll,rae traan ten isen iregm oehm 110 iregm oehm 110 jean itree liire sung iabg seb eng liiiiittaoaokeeeeugnbnnndA iiiliil;tt/rrsokeeeoebbhmmm iiil()/rrsJokaeobh42m%> ien liiiiittaoaokeeeeugnbnnndA iiliiil;tt/rrsokeeeoebbhmmm iiil()/rrsJokaeobh42m%> ,reodgg2150011mm l,trrsceeeaeuungddhBwm iiltrssokeounddgunuEbmm iltrrssssceeeeoaphnddnZu liil.ftt-sseEEphgnungSCDm itsaedgdn015AKDOmm iiitrrreeeeaeVnndhnnduSm Ilitsssccenuhhmm lifceeekopEhungnhm K E E N K E E 2 U B D d 2 D is N m m l 2 it rn 0 l/ rC 5 aP e 1 m K 1 m e e 1 0 re cn ig ilm 2 ]4 d3 ien ra en ffo [3 n a w h t e u ab le e ro iIilili.(tttrrrrrrr-zzvccJeeeeeeaeeeebhdnunudZbhRNw illjtttrrr-sscceeaeaeeeduunghnunhduungBUBwm ii)rsko lilliiiiI,ttt/rrrrrsssscccccJeeeoeoaaaeeoeeahdduubhhThgnnbhSAANmm ililiittt/rrrr-zsssekooaeeeeeeeenunbdundnhdAKRRNDO l(rr--zsseeeeeoeoeVdnhnbguggdbuudEp3Swm lliltfftfrrrsssscccaeeeeeeeaeuhphdnduhgnnghnG llil;tt][rrrreeaeeeoooeaoekungnhugdEpun71SSNm ii)tttrsssceoaoaahnhungnO iiliiiliilii;ttrrrrr-yxsscoaeeeeeoeeoaeooeokhpbpbnEhgnnnhdgnEbKKwmmm iiIilliiiiliilitttt/rrrrrr--seoeookeeeeaeeeeeehEbhbphTTpndZRNwmmmmm iiiiiil,,trrrr-eeeeeaeakenTphTupbnhngg0252AD il[]trvseoengunggnuund44B ()rJeaa8057> iiiliilliilitfttttrrrrrrrsssssceeeekeeeoeeeaeeaeeekoeVbgnhnhdggundnnnunnhND iiliiiiilttttrrrrrzvxvxsssssccaoaaoeeeaeeeeeaeVbnnngbhununguZunbhn15KRCw iiiiiiittttrrrrrvvxsseeeoeaeeooeeaaennnEddngunbnnudgunnbnASACRwmmm iiiliiill(tttttftttttrrrrr-xsssssssceeeeokeeeaoeaeanuhnnnunguZunnnugnnPKCNwm iiiiiliilill(ttt/rrrrr-xscceaaeeeeeaeehndnpgdhduununbndunnng30ASKC<wwmm lliiiiitt/rrrrvxvseaeaaeooeeeenbnbpgunnnndnEdngnn03KAASCCwmmm liiiiliii:tttftftrrrvssssssccoeaeaaeoaeoeoaeoaFeeVnuggpnhndgnhndgnnnPBDmm iliil.,,ftxxsscaaeeooehgbnpgnhp252ADmm aN Isn aN ren ltA aF baL len cLa ien umdIn ied 2,03,0, ideal 2,53,0), sollte sich aufgrund der individuellen Situation keine Empfehlung zu einer Langzeit-Antikoagulation ergeben [10, 11]. DOAK In der RE-LY Studie, wo mehr als 18.000 Patienten mit VHF entweder mit VKA oder Dabigatran antikoaguliert wurden, wurden insgesamt fast 2.000 Patienten im Verlauf der Studie kardiovertiert [49]. Bei weniger als einem Viertel der Patienten wurde vor Kardioversion eine transsophageale Echokardiographie durchgefhrt. Ein linksatrialer Thrombus konnte in 1,11,8% festgestellt werden (nicht signifikant unterschiedlich fr die Therapie mit Dabigatran 2 110mg, Dabigatran 2 150mg oder VKA). Auch die Rate von Schlaganfllen oder systemischen Embolien war nach 30 Tagen insgesamt niedrig und nicht unterschiedlich in den Behandlungsgruppen. In dieser grten publizierten rezenten Kardioversionsstudie konnte somit Dabigatran als sichere und vernnftige Alternative zu VKA fr die Kardioversion von VHF positioniert werden. Dementsprechend ist Dabigatran als derzeit einziges DOAK in den ESC-Guidelines von 2012 zur Kardioversion empfohlen [11]. Auch bei den knapp 300 kardiovertierten Patienten unter Rivaroxaban oder VKA in der ROCKET-AF-Studie [52] und bei den knapp 600 kardiovertierten Patienten unter Apixaban oder VKA in der ARISTOTLE-Studie [30] war das Embolierisiko nicht signifikant unterschiedlich. Pulmonalvenenisolation VKA Der embolische Insult ist mit einer historischen Rate bis 3 % eine der wesentlichen Komplikationen der Katheterablation zur kurativen Therapie des Vorhofflimmerns [18]. Unter einer therapeutischen (INR 2,02,5), fr die Ablation nicht unterbrochenen Therapie mit VKA konnte diese Rate relevant gesenkt werden. Daher wird diese Strategie, mit periinterventioneller Gabe von unfraktioniertem Heparin (Activated Clotting Time ACT ber 300), von den meisten Zentren umgesetzt [40]. DOAK Die Problematik der Therapie mit DOAK im Zuge der Pulmonalvenenisolation ist die fehlende Erfahrung im Umgang mit Blutungskomplikationen (Perikardtamponade). In der ersten publizierten Studie wurden Patienten unter Fortsetzung der VKA-Therapie mit Patienten unter Dabigatran verglichen [42]. Die 145 DabigatranPatienten setzten nur die Morgendosis am Tag der Ablation aus und zeigten dementsprechend signifikant mehr Blutungskomplikationen (6 % im Vergleich zu 1 % unter VKA). Eine weitere Studie verglich VKA und Dabigatran 2 110mg (pausiert am Morgen der Ablation) und fand kein erhhtes Thromboembolie- oder Blutungsrisiko [39]. Auch eine rezente Studie an mehr als 700 Patienten, bei denen Dabigatran 24 h vor dem Eingriff pausiert wurde, zeigte kein erhhtes Insultrisiko und kein erhhtes Blutungsrisiko unter Dabigatran [41]. Dementsprechend kann Dabigatran wohl auch im Zuge der Pulmonalvenenisolation sicher und effektiv eingesetzt werden. Auch fr die Faktor-Xa-Antagonisten, insbesondere Rivaroxaban, gibt es vorlufige Daten zur Sicherheit und Effizienz [54]. berlegungen fr bestimmte Patientengruppen Im Folgenden werden noch berlegungen fr spezielle Patientengruppen gegeben. Diese (siehe Tab. 9) sind lediglich als Hilfestellung zu verstehen, die auf einer eingeschrnkten Datenlage beruhen. Das aktuelle Risiko fr Schlaganfall, Embolie und Blutung des individuellen Patienten muss in jedem Fall beachtet und als Entscheidungsgrundlage herangezogen werden. Speziell zur Einstellung mit DOAK nach einer zerebralen Blutung vertritt das Panel die Meinung, dass wegen des niedrigeren zerebralen Blutungsrisikos unter DOAK nach einer intrazerebralen Blutung unter VKA nur DOAK eingesetzt werden sollten. Eine zerebrale Amyloidangiopathie sollte vor einer neuerlichen Antikoagulation ausgeschlossen werden. FW: Honorare fr Vortrge und/oder Beraterfunktionen von AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, BMS/Pfizer, Daiichi Sankyo und Lilly. HW: Honorare fr Vortrge und/oder Beraterfunktionen von AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Pfizer, Roche Diagnostics, Sanofi-Aventis und Takeda. AW: Expertenttigkeit, Vortrge, Teilnahme an Advisory Board Meetings und Studien/Forschungsprojekten fr Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Sanofi-Aventis und Pfizer. JW: Teilnahme an Advisory Boards frBoehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, AstraZeneca, Pharma-Allergan; Honorare fr Vortragsttigkeit vonBoehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, MSD, und Takeda. Die technische Durchfhrung des Konsensusmeetings und des nachfolgenden Abstimmungsprozesses sowie die Publikation dieses Konsensusstatements wurden durch Unresctricted Grants der Firmen Bayer, Boehringer Ingelheim und Pfizer an die sterreichische Gesellschaft fr Hmatologie & Onkologie (OeGHO) ermglicht. Alle Autoren dieser Publikation haben unentgeltlich mitgearbeitet. Danksagung Die Autoren danken der Firma Medical Dialogue (GF: Karl Buresch) sowie Dr. med. Norbert Hasenhrl fr ihre Untersttzung bei der Koordination und Organisation dieses Konsensus-Projekts. Open Access Dieser Artikel unterliegt den Bedingungen der Creative Commons Attribution License. Dadurch sind die Nutzung, Verteilung, und Reproduktion erlaubt, sofern der/ die Originalautor/en und die Quelle angegeben sind.


This is a preview of a remote PDF: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00508-014-0586-5.pdf

Ingrid Pabinger, Wilfried Lang, Franz Xaver Roithinger, Franz Weidinger, Sabine Eichinger-Hasenauer, Reinhold Glehr, Walter-Michael Halbmayer, Hans-Peter Haring, Bernd Jilma, Hans Christian Korninger, Sibylle Kozek-Langenecker, Paul Kyrle, Herbert Watzke, Ansgar Weltermann, Johann Willeit, Kurt Huber, Österreichische Kardiologische Gesellschaft (ÖKG), Österreichische Gesellschaft für Hämatologie & Medizinische Onkologie (OeGHO), Österreichische Schlaganfall-Gesellschaft (ÖGSF), Österreichische Gesellschaft für Innere Medizin (ÖGIM), Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI), Österreichische Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (ÖGAM). Konsensus-Statement – Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern unter besonderer Berücksichtigung der direkten oralen Antikoagulanzien, Wiener klinische Wochenschrift, 2014, 792-808, DOI: 10.1007/s00508-014-0586-5