Antwoord

Huisarts en wetenschap, Jun 2012

Jaap Trappenburg

A PDF file should load here. If you do not see its contents the file may be temporarily unavailable at the journal website or you do not have a PDF plug-in installed and enabled in your browser.

Alternatively, you can download the file locally and open with any standalone PDF reader:

http://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs12445-012-0136-1.pdf

Antwoord

Jaap Trappenburg h u i s a r t s & w e t e n s c h a p - De titel van het artikel van Trappenburg wekt de suggestie dat actieplannen bij COPD werken en dat ze vanaf nu gemplementeerd moeten worden in de huisartsenpraktijk.1 Enige nuancering is op zijn plaats. De meeste COPD-patinten worden behandeld in de eerste lijn en hebben een milde tot matige luchtwegobstructie. Bij deze groep komen frequent matige exacerbaties (doktersbezoek + prednisonkuur) beperkt voor; het aandeel patinten dat 2 of meer exacerbaties per jaar doormaakt is minder dan 20%.2-4 De praktijk van alledag bevestigt dit lage getal. In een onderzoek verricht bij een eerstelijnszorgprogramma bij COPD-deelnemers werden gemiddeld 0,36 exacerbaties per persoon per jaar geregistreerd.5 Het negatieve effect op de longfunctie is bij milde en matige COPD zeer beperkt (FEV1-verlies bedraagt slechts 2-7 ml per exacerbatie).6,7 Wel geeft een exacerbatie een vermindering van de kwaliteit van leven met name door toename van hoesten en kortademigheid, de klachten waarvoor de patint komt.8 Een recent onderzoek laat zien dat bij matig tot ernstige COPD (FEV1 gemiddeld 40,5%) patinten trained to detect and treat exacerbations promptly, with ongoing support for 12 months het inzetten van een actieplan geen effect had op de frequentie van ziekenhuisopnames voor een exacerbatie.8 De onderzoeken van Trappenburg en Bisschof laten zien dat de frequentie van exacerbaties niet daalt door het toepassen van actieplannen, wel de ernst en duur door tijdige behandeling.1,9 In het onderzoek van Trappenburg betreft dit patinten die gemiddeld al behoorlijk waren beperkt (CCQ-totaalscore 2,6). Het onderzoek van Bisschof laat zien dat er in 40,1% adherentie is aan het actieplan. Een passender huisartsgeneeskundig advies lijkt op zijn plaats: bij frequente exacerbeerders (< 20% van de COPD-patinten behandeld in de eerste lijn) kan bij een deel van de patinten, die daartoe gemotiveerd zijn, een COPDactieplan de ernst en de duur van de exacerbatie benvloeden. En dan nog geldt dat een goede inbedding van dit plan in de COPD-zorg die we in de eerste lijn kunnen bieden noodzakelijk is. Ivo Smeele, Jean Muris, kaderhuisartsen astma/COPD In lijn met vergelijkbare RCTs die het gesoleerde effect van een actieplan bestudeerden, werden inderdaad geen effecten gezien op robuuste uitkomsten als kwaliteit van leven, zorggebruik en mortaliteit.1 Het gebruik van een eenvoudig papieren actieplan resulteerde wel in klinisch relevante exacerbatiegerelateerde uitkomsten; een milder verloop en sneller herstel.2 Gezien de schadelijke gezondheidseffecten van exacerbaties en het feit dat spoedig herstel van symptomen een prioriteit is vanuit patintenperspectief, is dit een belangrijke bevinding.3 Het doel van een actieplan is namelijk niet primair het voorkomen, maar de-escalatie van exacerbaties. Met het oog op deze effecten lijkt een actieplan logischerwijs alleen relevant voor patinten die daadwerkelijk at risk zijn voor exacerbaties. Verschillende longitudinale onderzoeken laten zien dat dit risico inderdaad stijgt bij toenemende ziekteprogressie.4,5 Deze lagere incidentie betekent echter niet dat exacerbatiemanagement minder noodzakelijk is voor de eerste lijn of enkel geindiceerd is voor ernstige ziektestadia. Onderzoeken die gebruikmaken van symptom-based (in tegenstelling tot eventbased) exacerbatie-definities laten zien dat ongeveer 50% niet wordt gerapporteerd aan een zorgverlener (en dus onbehandeld blijft).6,7 De daadwerkelijke incidentie is dan ook bij milde stadia aanzienlijk hoger: 1,6 patint/jaar (FEV1 > 60% pred),8 1,8 patint/jaar (FEV1 > 50% pred).9 Ongerapporteerde exacerbaties zijn niet verwaarloosbaar, aangezien zij substantieel bijdragen aan achteruitgang in kwaliteit van leven.7 Er is onvoldoende bewijs om onschuldige subtypen van exacerbaties te kunnen onderscheiden die geen actiemaatregel noodzaken. Op dit moment moet tijdige herkenning en behandeling van elke exacerbatie worden nagestreefd. Centrale doelstelling van een actieplan is gedragsverandering met een betere controle van de ziekte en adequate anticipatie op symptoomschommelingen. Gedragstheoretisch lijkt het verdedigbaar om deze vaardigheden zo vroeg mogelijk te bestendigen. Een actieplan is meer dan alleen exacerbatiemanagement. Het ondersteunt de therapeutische alliantie tussen patint en behandelaar door het expliciteren van behandelafspraken. Los van het lagere risico op een exacerbatie bij milder COPD, wordt vrijwel iedere patint geconfronteerd met dag-tot-dag-variaties waarop occasioneel geanticipeerd dient te worden. Een actieplan daagt uit tot het maken van concrete afspraken over bij hoeveel symptoomtoename of tijdseenheid welke inhalatiemedicatie opgehoogd wordt, dan wel wanneer welke behandelaar gecontacteerd wordt. De referenties staan op www.henw.org.


This is a preview of a remote PDF: http://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs12445-012-0136-1.pdf

Jaap Trappenburg. Antwoord, Huisarts en wetenschap, 2012, 279, DOI: 10.1007/s12445-012-0136-1