Rheuma im höheren Lebensalter

Zeitschrift für Rheumatologie, Mar 2014

Der medizinische Fortschritt hat zu einer erheblich gestiegenen und weiter wachsenden Lebenserwartung beigetragen. Verlängert wurde nicht nur die gesunde Lebensphase, sondern auch die Dauer des Lebens mit chronischen Erkrankungen. Alte und hochbetagte Patienten bedürfen einer Versorgung, in der nicht nur die Kontrolle der einzelnen chronischen Erkrankung, sondern der Erhalt von Lebensqualität und Selbstständigkeit im Alltag im Vordergrund steht. Tiefgreifende Veränderungen in unseren medizinischen Versorgungsstrukturen sind erforderlich, um einem wachsenden Bevölkerungsanteil an hochbetagten, multimorbiden Patienten eine angemessene Versorgung zu sichern. In der Rheumatologie haben frühere, intensivere Behandlungsstrategien und bessere Therapieoptionen dazu geführt, dass sich die Lebenserwartung beispielsweise von Patienten mit rheumatoider Arthritis heute kaum mehr von der Normalbevölkerung unterscheidet. Es wurde gezeigt, dass der entscheidende Faktor für das bessere Überleben die ko ...

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Rheuma im höheren Lebensalter

0 Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin 1 Klinik fr Rheumatologie und klinische Immunologie, Schn Klinik Hamburg Eilbek, Hamburg 2 Prof. Dr. A. Zink Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ) Charitplatz 1, 10117 Berlin Zeitschrift fr Rheumatologie 3 2014 | 215 - Der medizinische Fortschritt hat zu einer erheblich gestiegenen und weiter wachsenden Lebenserwartung beigetragen. Verlngert wurde nicht nur die gesunde Lebensphase, sondern auch die Dauer des Lebens mit chronischen Erkrankungen. Alte und hochbetagte Patienten bedrfen einer Versorgung, in der nicht nur die Kontrolle der einzelnen chronischen Erkrankung, sondern der Erhalt von Lebensqualitt und Selbststndigkeit im Alltag im Vordergrund steht. Tiefgreifende Vernderungen in unseren medizinischen Versorgungsstrukturen sind erforderlich, um einem wachsenden Bevlkerungsanteil an hochbetagten, multimorbiden Patienten eine angemessene Versorgung zu sichern. In der Rheumatologie haben frhere, intensivere Behandlungsstrategien und bessere Therapieoptionen dazu gefhrt, dass sich die Lebenserwartung beispielsweise von Patienten mit rheumatoider Arthritis heute kaum mehr von der Normalbevlkerung unterscheidet. Es wurde gezeigt, dass der entscheidende Faktor fr das bessere berleben die kontinuierliche Kontrolle der Krankheitsaktivitt ist. Dies kann nur erreicht werden, wenn konsequent therapiert und engmaschig berwacht wird. Tight disease control ist jedoch beim lteren Patienten oftmals erschwert. Im Durchschnitt leidet jeder Patient mit einer rheumatoiden Arthritis an zwei weiteren chronischen, behandlungsbedrftigen Erkrankungen, wobei die rheumatische Krankheit nicht im Zentrum der Krankheitslast des Patienten stehen muss. Dementsprechend ist die Polymedikation mit mehr als fnf Substanzen beim lteren Patienten nicht mehr die Ausnahme. Die im Alter vernderte Pharmakokinetik und die mglichen Auswirkungen auf bestehende Komorbiditten verlangen einen vorsichtigeren Einsatz und zustzliche Kontrollmanahmen. Die geringere Versorgung lterer Patienten mit Biologika muss daher keine schlechtere Versorgung dieser Patienten bedeuten, sondern ist auch Ausdruck der Beachtung altersbedingter Vernderungen, beispielsweise des erhhten Infektionsrisikos und der Begleitmedikationen. Allerdings mssen auch und gerade beim lteren Patienten Nutzen und Risiken der Therapiealternativen sorgfltig abgewogen werden. So kann die (bei lteren hufigere) Gabe von Glukokortikoiden das Infektionsrisiko nachhaltiger erhhen als der Einsatz von Biologika. Die Versorgung des alten, multimorbiden Patienten verlangt in besonderer Weise nach einer multimodalen, interdisziplinren und patientenorientierten Versorgung. Christoph Fiehn stellt in seinem bersichtsbeitrag dar, dass die in der Geriatrie etablierte systematische Erfassung psychosozialer Aspekte, der Polypharmazie oder der Compliance durchaus beispielgebend auch fr die rheumatologische Regelversorgung sein kann. Der zunehmende Mangel an Hausrzten und die steigende Komplexitt fachspezifischer Therapieschemata verlangen nach echten interdisziplinren Strukturen, in denen Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen miteinander interagieren. Dies ist v. a. dort mglich, wo die Interdisziplinaritt Strukturmerkmal ist, wie in fcherbergreifenden Praxisgemeinschaften, medizinischen Versorgungszentren, 116b-Ambulanzen oder im Rahmen der stationren multimodalen Komplexbehandlung. Auch die Einbindung nichtrztlicher Berufsgruppen ist dort leichter zu realisieren als in der Einzelpraxis oder dem nicht spezialisierten Krankenhaus. Infektionen stellen fr ltere Patienten ein besonderes Risiko dar. Aufgrund der im Alter verringerten Aktivitt des Immunsystems, der gesteigerten Organvulnerabilitt und bereits bestehender Vorschden der Organe verlaufen Infektionskrankheiten hufig schwerer. In ihrem Beitrag stellen Christian Kneitz, Anja Strangfeld und Klaus Krger die Mglichkeiten dar, bereits im Vorfeld einer immunsuppressiven Therapie lterer Patienten geeignete Manahmen zu ergreifen, um das Risiko infektiser Komplikationen zu verringern. Im Fall einer manifesten Infektion sind zudem beim lteren Patienten bei der Therapie einige Besonderheiten zu beachten, die ebenfalls erlutert werden. Eine besondere Herausforderung ist die Schmerztherapie des lteren Menschen. Naturgem nehmen Arthrose und Osteoporose mit ihren Folgen mit zunehmendem Lebensalter zu. Auch bestehen bei entzndlich-rheumatischen Erkrankungen nicht selten strukturelle Schden, die zu sekundren Schmerzen fhren. Gleichzeitig fhren nderungen der Pharmakokinetik, Einschrnkungen der hepatischen bzw. renalen Elimination und bestehende Begleiterkrankungen zu einer Verringerung der Einsatzmglichkeiten schmerzsenkender Pharmaka. Die Diskussion der kardiovaskulren Nebenwirkungsprofile nichtsteroidaler Antirheumatika oder die Sturzrisiken bei Einsatz zentralwirksamer Analgetika sind weitere Beispiele fr die Problematik, gerade lteren Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzen angemessen helfen zu knnen. Franziska Luttosch und Christoph Baerwald erlutern die Dimension dieses Problembereichs und therapeutische Lsungsmglichkeiten. Eine angemessene Sicherheit der Behandlung spielt demnach bei lteren und hochbetagten Patienten mit rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen eine zentrale Rolle. Gleichzeitig kann heute als gesichert gelten, dass eine ausreichende entzndungshemmende Behandlung entzndlich-rheumatischer Erkrankungen nicht nur mglich, sondern vorteilhaft ist. Klaus Krger, Anja Strang feld und Christian Kneitz stellen dar, dass die verbesserte Kontrolle chronischer Entzndungsvorgnge durch Einsatz von Immunsuppressiva bei lteren Patienten krankheitsimmanente Risiken senkt, ohne dass therapeutische Risiken unangemessen zunehmen. Ihr Beitrag zur Sicherheit der Rheumatherapie im Alter und der damit verbundenen Grundstze zu Einsatzmglichkeiten und berwachung der Therapie schliet diesen Themenschwerpunkt ab. Ihre Korrespondenzadressen Prof. Dr. J. Wollenhaupt Klinik fr Rheumatologie und klinische Immunologie, Schn Klinik Hamburg Eilbek Dehnhaide 120, 22081 Hamburg Interessenkonflikt. J. Wollenhaupt und A. Zink geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Diagnoseirrtum, Diagnose fehler, Befunderhebungsfehler Bewertungen und Vermeidungsstrategien rzte mssen sich in Ihrer Berufsausbung zunehmend mit Vorwrfen ber tatschliche oder vermeintliche Fehler bei diagnostischen Manahmen und damit zusammenhngenden Haftungsfragen befassen. Dies fhrt nicht selten zu groer Verunsicherung. Aus verschiedenen Grnden nehmen Verfahren, in denen rzten oder Kliniken Behandlungsfehler vorgeworfen werden, deutlich zu. Medienberichte ber die moderne Medizin fhren zu Fehleinschtzungen ber das medizinisch Machbare und zu einer steigenden Erwartungshaltung bei Patienten. Die breiten Darstellungen von Leitlinien, die von jedermann im Internet aufrufbar sind, knnen leicht zu einer Fehleinschtzung der Verbindlichkeit von medizinischen Standards im Einzelfall fhren. Komplikationen und Misserfolge werden ohne kritische Hinterfragung auf Behandlungsfehler zurckgefhrt. Hinzu kommen steigende Erwartungen an einen mglichen Schadenersatz, eine gegenber frher deutlich verminderte Hemmschwelle fr Klagen und in vielen Fllen ein fehlendes Prozessrisiko durch bestehende Rechtsschutzversicherungen oder Prozessfinanzierungen. Fast ein Viertel aller Vorwrfe ber Behandlungsfehler beziehen sich auf Diagnosefehler. Den meisten rzten sind die rechtlichen Aspekte, die sich im Zusammenhang mit mglichen Diagnosefehlern ergeben, nur unzureichend bekannt. Mit dem vorliegenden Buch soll hier eine Lcke geschlossen werden. Die beiden Kapitel berDiagnoseirrtum undDiagnosefehler beginnen jeweils mit den Definitionen und mit den wichtigen Fragen der Abgrenzung voneinander. Whrend einnoch verstndlicher Diagnoseirrtum nicht zu einer Haftung fhrt, ist ein nicht mehr verstndlicher Diagnosefehler haftungsbegrndend, wenn er zu einem Schaden bei dem Patienten fhrt. Diese in der Rechtsprechung entwickelten und in das Patientenrechtegesetz vom Februar 2013 bernommenen Definitionen lassen jeweils breite Deutungs- und Ermessensspielrume zu. Dies war Anlass fr die Erstellung der Fallsammlung aus Gutachten oder Bescheiden der Gutachterkommission fr rztliche Behandlungsfehler und aus gerichtlichen Urteilen. Alle aufgefhrten 54 Beispiele sind authentisch und mit Aktenzeichen versehen. Ausfhrlich wird in einem gesonderten Kapitel auf die dritte Kategorie, denBefunderhebungsfehler eingegangen, der dazu fhren kann, dass ein einfacher Diagnosefehler zu einem groben Behandlungsfehler mit Beweislastumkehr wird. Dieses komplizierte Konstrukt mit mehrstufiger Beweiswrdigung ist ebenfalls in das Patientenrechtegesetz aufgenommen worden. Das sehr kompakte Kompendium ist bei der Abklrung von Behandlungsfehlern fr Juristen, rzte und Patienten ein unverzichtbarer Ratgeber. rzte erhalten wertvolle Empfehlungen fr das richtige Verhalten bei Vorliegen eines vermeintlichen Behandlungsfehlers. M. Broglie (Wiesbaden)


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Prof. Dr. J. Wollenhaupt, Prof. Dr. A. Zink. Rheuma im höheren Lebensalter, Zeitschrift für Rheumatologie, 2014, 215-216, DOI: 10.1007/s00393-013-1241-7