Der postoperative Frühinfekt

Drngt die Zeit? M.Glombitza Sektion fr Septische und Rekonstruktive Chirurgie, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Duisburg Trauma und Berufskrankheit Supplement 4 2014 | 435 - Die Erkennung eines Frhinfekts ist und bleibt in absehbarer Zeit eine klinische Diagnose. Sie ist vielfach von einer sehr differenten Einschtzung der Behandler und der Verdrngung mglicher Komplikationen, speziell infektiser Art, im eigenen Krankengut geprgt. Oft fehlen ein Behandlungskonzept oder gar -algorithmus fr das Krankheitsbild des Frhinfekts. Entscheidungen zum Revisionszeitpunkt, zur Ausdehnung des Eingriffs, einem Implantaterhalt, -wechsel oder -entfernung mit Verwendung eines externen Fixationsverfahrens erfolgen vielfach wie unter Verwendung eines Wrfels mit den Seiten: yes, no oder maybe. Die Ausbildung einer akuten und spter daraus resultierenden chronischen Osteomyelitis, infektbedingter Arthrosen und weiterer septischer Komplikationen sind gefrchtete und schwer zu behandelnde Komplikationen, aus welchen funktionelle Einschrnkungen mit einer Minderung der Erwerbsfhigkeit resultieren knnen. Die frhzeitige Erkennung und konsequente, notfallmige Umsetzung von Behandlungsmanahmen sind der Schlssel zur Minimierung bzw. Vermeidung dauerhafter Folgen. Die Grnde fr die Ausbildung einer postoperativen Frhinfektion sind mannigfaltig. Primre, traumabedingte Ursachen wie Frakturtyp und -lokalisation, und hier v. a. offene Verletzungsformen, begnstigen eine Erregerinokulation mit Gewebekontamination und letztlich Infektion. Die Schwere des stets begleitenden Weichteilschadens und daraus resultierende Perfusionsstrungen der betroffenen Knochen- und Weichteilregion sind in der Initialphase gleichfalls von herausragender Bedeutung fr das Zustandekommen einer Infektion. Systemische Faktoren wie Diabetes mellitus, Nikotin- und Alkoholabusus, Adipositas, aber auch Malnutrition, Durchblutungsstrungen, Hauterkrankungen, wie z. B. Psoriasis, Immundefizite und immunsuppressive Therapien erhhen das Risiko eines postoperativen Frhinfekts deutlich. Bei Elektivoperationen frdern v. a. eine Operationstechnik mit der Wahl eines ungnstigen Zugangs, ausgedehnter Freilegung und Deperiostrierung des Knochens sowie eine iatrogene Weichteilkompromittierung postoperative Frhinfektionen. Begnstigt werden diese gleichfalls durch eine inadquate Implantatauswahl und v. a. eine mangelhafte Rekonstruktion der Gewebeschichten, verbunden mit einer insuffizienten Weichteilbedeckung des Implantats. Letztlich sind auch eine unkritische Indikationsstellung bei Elektivoperationen, ein zunehmende Personal- und Ressourcenknappheit sowie gelegentlich eine Nichtbeachtung von Hygienestandards fr einen Teil der postoperativen Frhinfektionen verantwortlich. Ferner trgt ein rasanter Wandel von Resistenzentwicklungen, ausgeklgelten Abwehrmechanismen mit einer steigenden Erregervirulenz und dem Versagen perioperativer antibiotischer Therapien zur Problematik der Frhinfekte bei. Die Hufigkeit eines postoperativen Frhinfekts nach Elektiveingriffen wird in der Literatur mit 12% angegeben [1, 3, 4]. Bei geschlossenen Frakturen betrgt sie 15%, bei offenen Frakturen wird ihre Entwicklung in 2,743% der Flle angegeben [1, 3, 4, 10]. Eine Differenzierung fr unterschiedliche Implantatarten wie Schrauben, Platten und deren Dimensionierung bzw. fr intramedullre Implantate wird hier vielfach nicht getroffen. Unbestritten ist die Hufigkeit eines Frhinfekts an Krperregionen mit einer geringeren Weichteildeckung: Sprunggelenk, Ellenbogen, Pilon tibiale und Kalkaneus sind hufiger als Humerus oder Femur betroffen. Eine frhe postoperative Infektion ist die Folge einer intra- bzw. perioperativen oder verletzungsbedingten Gewebeinvasion durch pathogene Mikroorganismen unter Beteiligung der Weichteile [8], des Implantats und dessen Lagers und der Fraktur bzw. Osteotomie [1]. Rein prinzipiell besteht auch die Mglichkeit einer hmatogenen Keimaussaat ber einen wundfernen Infektionsort, beispielsweise bei einem Harnwegsinfekt, einem gastrointestinalen Infekt oder einer Zahnwurzelentzndung, wobei diese Infektionswege beim Frhinfekt sehr selten sind. Uneinigkeit besteht ber die Definition der Zeit, die den Frhinfekt als Behandlungsentitt beschreibt. Neben multiplen Literaturangaben gnzlich ohne zeitliche Angabe beschrieben Br et al. [2] den Frhinfekt als ein Geschehen, das innerhalb von 3 Monaten nach einer operativen Erstversorgung auftritt. Abitzsch et al. [1] ordneten ihm einen Zeitraum von 4 bis 8 Wochen nach einem Trauma oder einer operativen Frakturversorgung zu. Willenegger u. Roth [20] klassifizierten 1986 postoperative Infektionen aufgrund klinischer Erfahrungen in frhe (innerhalb der ersten 2 Wochen), verzgerte (nach den ersten 2 Wochen) und spte (nach den ersten 10 Wochen) Infekte. Betrachtet man die Ergebnisse der Grundlagenarbeiten von Riegels-Nielsen et al. [11] zu akuten Gelenkinfektionen, die im Grundmechanismus der Infektentstehung partiell auch auf Infektionsgeschehen im Bereich von Implantaten zu bertragen sind, werden hier rasch progrediente Vernderungen aufgezeigt, die innerhalb von 7 Tagen ein Maximum erreichen und anschlieend in einen chronischen Infekt bergehen. Untersttzend sind hier die Grundlagenarbeiten von Wagner et al. [19] anzusehen, die etwa ab 30 min nach der Erregerinokulation eine beginnende Adhsion und Bildung eines Biofilms auf Implantaten aufzeigten. Erreger Biofilme Die Erreger eines frhpostoperativen Infekts unterliegen lokalen und regionalen Abb. 1 9 Plattenlagerinfekt an der Klavikula mit ante perforationem stehendem Verhalt Gegebenheiten. Zweifelsohne bedingt Staphylococcus aureus nach wie vor gut die Hlfte der Infektionsgeschehen, doch finden sich regelrecht wellenfrmige Infektionsepisoden, die zeitweise durch weitere Staphylokokkenentitten, Pseudomonaden oder Enterobacteriaceae als Frhinfektionserreger verursacht sind. Beim Vorhandensein eines Implantats bedarf es einer nur geringen kritischen Keimmasse von 102 Keimen oder auch weniger, die in Abhngigkeit von den lokalen Gegebenheiten, wie dem Sauerstoffangebot, dem pH-Wert sowie den physiologischen Reparaturmechanismen, zu einem Frhinfekt fhren kann. Neben der im Umkreis des Implantats gestrten Leukozytenmigration [8, 18] findet sich auf zellulrer Basis eine zustzliche Gewebedestruktion durch hochaktivierte polymorphkernige neutrophile Granulozyten (PMN) sowie T-Effektor-Zellen, die durch eine gegenseitige Aktivierung eine weitere Gewebedestruktion bedingen [15, 16]. Andererseits wandern PMN aktiv auf Biofilme zu, erkennen und binden an diese, wobei im Frhstadium unter entsprechender IgG-Beladung (IgG: Immunglobulin G) sogar deren Zerstrung mglich ist. Daraus folgerten Wagner et al. [16, 17], dass gerade frhe Biofilmstadien erfolgreich bekmpft werden knnen. Der klinische Befund ist bei der Diagnostik eines frhpostoperativen Infekts fhrend. Da dieser selten offensichtlich mit allen klassischen Zeichen und einem Verhalt ante perforationem (. Abb.1 ) au (...truncated)