Suprakondyläre und subkapitale Humerusfrakturen

Trauma und Berufskrankheit, Feb 2014

Diagnostik Für die suprakondyläre Humerusfraktur im Kindesalter kann zusammengefasst werden, dass eine optimale konventionelle Röntgendiagnostik für die adäquate Diagnosestellung und Therapieeinleitung von essenzieller Bedeutung ist. Bei der subkapitalen Fraktur ist neben der a.-p. und Y-Aufnahme die Sonographie ein wichtiges Diagnostikum. Therapiewahl Aufgrund des geringen Korrekturpotenzials der distalen Wachstumsfuge des Humerus ist die konservative Behandlung in dieser Lokalisation nur in sehr engen Grenzen möglich. Dislozierte Frakturen (Typ IIb, III und IV nach von Laer) müssen operativ versorgt werden. Subkapitale Frakturen können aufgrund ihres Korrekturpotenzials häufig konservativ behandelt werden. Operative Therapie Die Reposition ist oft geschlossen möglich, die offene Darstellung sollte Ausnahmefällen vorbehalten bleiben. Das Operationsziel ist – unabhängig davon, welches Retentionsverfahren anschließend eingesetzt wird – eine optimale Stellung der Fraktur, da verbliebene Fehlstellungen in der Frontal- und Sagittalebene bzw. belassene Rotationsfehlstellungen zu deutlich sichtbaren bleibenden Achsabweichungen des Arms führen. Das Ergebnis der Reposition muss in 3 exakten Ebenen überprüft werden (a.-p., von radial-ulnar und ulnar-radial). Die Retention findet meist mittels Kirschner-Draht-Osteosynthese statt; ein abschließendes Urteil, ob diese gekreuzt oder von radial durchgeführt werden sollte, kann bislang nicht gefällt werden. Bezüglich der Behandlungsmethoden mittels Fixateur externe oder elastisch-stabiler intramedullärer Nagelung (ESIN) liegen zu wenige Daten vor. Subkapitale Frakturen werden meist geschlossen reponiert. Therapie der Wahl ist die aszendierende ESIN-Osteosynthese.

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Suprakondyläre und subkapitale Humerusfrakturen

0 M.M.Kaiser Klinik fr Kinderchirurgie, Universittsklinikum Schleswig-Holstein , Campus Lbeck - Bei der Behandlung von Frakturen im Wachstumsalter sollten folgende Ziele bercksichtigt werden: F Die Behandlung soll mit wenig oder gar keinen Schmerzen einhergehen. F Eltern und Kinder erwarten eine vollstndige Wiederherstellung der krperlichen Integritt mit schnellem Wiedererlangen der kompletten Beweglichkeit und rascher Teilnahme an altersspezifischen Aktivitten. F Ist eine operative Therapie notwendig, ist eine einzeitige und definitive Versorgung stets das oberste Ziel. Frakturen der oberen Extremitt sind im Kindesalter hufig, wobei die Inzidenz sowohl von Unter- als auch von Oberarmfrakturen steigt: Mayranpaa et al. [27] zeigten in ihrer skandinavischen Lngsschnittstudie im Zeitraum von 19832005 eine Zunahme der Inzidenz der Unterarmfrakturen von 31% (von 46,2/10.000 auf 60,4/10.000) und der Oberarmfrakturen von 39% (von 10,4/10.000 auf 14,4/10.000). In einer eigenen Erhebung ber einen 1-Jahres-Zeitraum mit insgesamt 438 Frakturen fanden sich 19 (4,3%) im Bereich des proximalen und 88 (20,1%) im Bereich des distalen Humerus, davon betrafen 74 Frakturen den nichtartikulren Teil [20]. Dies zeigt die Relevanz der subkapitalen und suprakondylren Humerusfrakturen in der Gesamtheit aller Frakturen im Wachstumsalter, weshalb im vorliegenden Beitrag fr beide FrakAbb. 1 9 Zeltfrmiger Verlauf der proximalen Humeruswachstumsfuge (durchgehende Pfeile), proximale metaphysre Humerusfraktur (gestrichelte Pfeile) turlokalisationen die wesentlichen aktuellen Fakten zur Diagnostik, Therapieentscheidung und ggf. zum anzuwendenden Operationsverfahren zusammengefasst werden. Subkapitale Humerusfraktur Nach wie vor ist die Rntgenuntersuchung des betroffenen Oberarms in 2 Ebenen die Standarddiagnostik zur Detektion der subkapitalen Humerusfraktur [7]. Aufgrund der hohen Strahlenbelastung und der schlechten Beurteilbarkeit ist darauf zu achten, dass keine transthorakalen Aufnahmen mehr durchgefhrt werden. Neben der Rntgendiagnostik im a.-p. Strahlengang empfiehlt sich als 2. Ebene die Y-Aufnahme. Bei der Analyse der Rntgenbilder ist der zeltfrmige Verlauf der proximalen Humeruswachstumsfuge zu beachten, der leicht mit einer Fraktur verwechselt werden kann (. Abb.1 ). Weiterhin kann der proximale Humerus auch mittels einer Ultraschalluntersuchung dargestellt werden [1]. Mit dem Linearschallkopf ist es mglich, sowohl verschiedene Frakturtypen als auch den entsprechenden Dislokationsgrad abzubilden. Da die Ultraschalluntersuchung auch bei Ruhigstellung des Arms im GilchristVerband wiederholbar ist, eignet sie sich insbesondere zur Verlaufskontrolle. Abb. 3 8 Proximale fugenkreuzende Humerusfraktur Salter-Harris II (gestrichelte Pfeile) Fr die Therapieentscheidung bei der Behandlung einer subkapitalen Humerusfraktur ist von groer Relevanz, dass mindestens 80% des Wachstums des Oberarms von der proximalen Wachstumsfuge ausgehen. Der Vorteil dieser hochaktiven Wachstumsfuge ist, dass im Gegensatz zum distalen Humerus ein enormes Korrekturpotenzial zur Verfgung steht, das sog. Remodelling [24, 25]. Diese Spontankorrektur von verbliebenen Fehlstellungen kann im Kindesalter bei dislozierten Frakturen im proximalen Bereich in das Therapiekonzept mit einbezogen werden (. Abb.2 ). Eine Besonderheit stellen die am proximalen Humerus gehuft auftretenden pathologischen Frakturen bei juvenilen bzw. aneurysmatischen Knochenzysten dar, die oft im Rahmen eines Bagatelltraumas oder spontan auftreten. Hier geht die Tendenz der Behandlung zu einer bungsstabilen ESIN-Osteosynthese (ESIN: elastisch-stabile intramedullre Nagelung) mit Krettage der Zyste und komplettem Auffllen [7]. Die in der Erwachsenentraumatologie eingesetzten Einteilungen der subkapitalen Humerusfraktur [AO-Klassifikation (AO: Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen)/Klassifikation nach Neer] sind im Kindes- und Jugendalter von geringer Bedeutung [24], da eine derartige Abb. 2 9 Remodelling einer Fehlstellung im Bereich des proximalen Humerus, a Unfallaufnahme, b starke Kallusbildung nach 3 Wochen, c nahezu komplette Wiederherstellung der Achse nach 9 Monaten, ehemaliger Frakturbereich nach distal gewandert (Pfeil) Vielfalt an Frakturen bei diesem Patientengut nicht vorkommt: Im Wesentlichen unterschieden werden die proximalen metaphysren Frakturen von den Fugenverletzungen. Bei den metaphysren Frakturen (. Abb.1 ) sind subkapitale Wulstfrakturen bis hin zu Frakturen mit kompletter Dislokation um Schaftbreite und darber hinaus vorzufinden. Bei den Fugenschaftfrakturen handelt es sich nahezu immer um Salter-Harris-II(Aitken-I)Frakturen (. Abb.3 ). Indikationsstellung Als eindeutige Indikationen zur Operation dislozierter subkapitaler Humerusfrakturen werden in der Literatur berschreitungen der jeweiligen altersadaptierten Korrekturgrenzen und Mehrfachverletzungen sowie eine begleitende Plexuslsion angegeben. Im gesellschaftlichen Wandel hin zur Aktivitt und Mobilitt des Individuums ist auerdem die Komfortindikation von zunehmender Bedeutung, welche insbesondere aktiven und sportlichen Kindern und Jugendlichen eine frhfunktionelle Mobilisation ohne lngere Ruhigstellung im Gilchrist-Verband ermglicht. Auch bei pathologischen Frakturen im Rahmen von Knochenzysten wird zunehmend eine intramedullre Stabilisierung als Bestand Korrekturgrenzen In der vorhandenen Literatur findet man unterschiedliche und sich z. T. widersprechende Angaben ber die Grenzen der sog. erlaubten, belassenen Fehlstellungen. Intramedullre Osteosynthese im Wachstumsalter/Praxis der Kinderund Jugendtraumatologie. Dietz et al. empfahlen im Lehrbuch Intramedullre Osteosynthese im Wachstumsalter[9] bei Kindern unter 5 Jahren eine konservative Therapie bei bis zu 90 abgekippten Frakturen, solange ein Fragmentkontakt vorliegt; bei Kindern ber 10 Jahren sollten noch eine 50%ige Kontaktflche und eine Abweichung der Fragmente gegeneinander von weniger als 45 vorliegen, whrend bei Jugendlichen jede Fehlstellung als Operationsindikation angesehen wird. Im aktuellen Werk der Autoren, Praxis der Kinder- und Jugendtraumatologie [10], wird die Operationsindikation zwar etwas grozgiger, aber insgesamt weiterhin sehr kritisch gesehen. Bei Kindern unter 10 Jahren werden sogar eine vollstndige Dislokation, Verkrzung, Achsfehler bis 45 Varus-/Ante- und Rekurvationsfehler sowie ein Achsfehler bis 10 Valgus fr die konservative Therapie akzeptiert. Bei Kindern >12Jahre werden noch eine Dislokation bis zur halben Schaftbreite sowie ein Achsfehler bis 20 bzw. 10 im Valgus als fr die konservative Therapie geeignet angesehen. Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter. In diesem kindertraumatologischen Standardwerk werden die maximalen Korrekturgrenzen bei Kindern unter 12Jahren bei einer Varusfehlstellung bzw. einer Ante- und Rekurvation von 50 und bei Kindern ber 12Jahren bei 30 gesehen; hinsichtlich der Valgusfehlstellung wird in allen Altersgruppen nur eine Fehlstellung von bis zu 20 toleriert [24]. Rockwood and Wilkins fractures in children. Laut diesem 2006 verffentlichten Buch soll die Operationsindikation bei stark dislozierten Frakturen (hier bevorzugt: Klassifikation nach Neer, Grad 34) bei Kindern und Jugendlichen ber 11JahTrauma Berufskrankh 2014 16[Suppl 1]:6875 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 DOI 10.1007/s10039-013-2022-x M.M.Kaiser Suprakondylre und subkapitale Humerusfrakturen. State of the art Supracondylar and subcapital fractures of the humerus. State of the art Zusammenfassung Diagnostik. Fr die suprakondylre Humerusfraktur im Kindesalter kann zusammengefasst werden, dass eine optimale konventionelle Rntgendiagnostik fr die adquate Diagnosestellung und Therapieeinleitung von essenzieller Bedeutung ist. Bei der subkapitalen Fraktur ist neben der a.-p. und Y-Aufnahme die Sonographie ein wichtiges Diagnostikum. Therapiewahl. Aufgrund des geringen Korrekturpotenzials der distalen Wachstumsfuge des Humerus ist die konservative Behandlung in dieser Lokalisation nur in sehr engen Grenzen mglich. Dislozierte Frakturen (Typ IIb, III und IV nach von Laer) mssen operativ versorgt werden. Subkapitale Frakturen knnen aufgrund ihres Korrekturpotenzials hufig konservativ behandelt werden. Operative Therapie. Die Reposition ist oft geschlossen mglich, die offene Darstellung sollte Ausnahmefllen vorbehalten bleiben. Das Operationsziel ist unabhngig davon, welches Retentionsverfahren anschlieend Abstract Diagnostics. For supracondylar fractures of the humerus in childhood, optimal conventional x-ray diagnostics are essential for an adequate diagnosis and induction of therapy. Sonography is an important diagnostic instrument in addition to the anteroposterior and Y images. Therapy selection. Due to the low correction potential of the distal growth symphysis of the humerus, conservative treatment in this localization is only possible within very narrow limits. Dislocated fractures (types IIb, III and lV according to von Laer) must be surgically treated. Due to the potential for correction subcapital fractures can often be treated conservatively. Operative therapy. Reduction is often possible by a closed procedure whereas open procedures are reserved for exceptional cases. The aim of surgery is an optimal positioning of the fracture because a residual false position in the frontal and sagittal planes eingesetzt wird eine optimale Stellung der Fraktur, da verbliebene Fehlstellungen in der Frontal- und Sagittalebene bzw. belassene Rotationsfehlstellungen zu deutlich sichtbaren bleibenden Achsabweichungen des Arms fhren. Das Ergebnis der Reposition muss in 3 exakten Ebenen berprft werden (a.-p., von radial-ulnar und ulnar-radial). Die Retention findet meist mittels Kirschner-Draht-Osteosynthese statt; ein abschlieendes Urteil, ob diese gekreuzt oder von radial durchgefhrt werden sollte, kann bislang nicht gefllt werden. Bezglich der Behandlungsmethoden mittels Fixateur externe oder elastischstabiler intramedullrer Nagelung (ESIN) liegen zu wenige Daten vor. Subkapitale Frakturen werden meist geschlossen reponiert. Therapie der Wahl ist die aszendierende ESIN-Osteosynthese. Schlsselwrter Humerus Knochenfraktur Kinder Reposition Kirschner-Draht-Osteosynthese or false rotational positioning lead to clearly visible deviations from the axes, independent of which retention procedure is finally used. The result of repositioning must be checked in exactly three planes, anteroposterior, from radial-ulnar and from ulnar-radial. Retention is mostly carried out by Kirschner wire osteosynthesis but a definitive judgment on whether this should be carried out as crossed over or radial technique cannot yet be made. Too little data are available on treatment methods using external fixateur or elastic stable intramedullary nailing. Subcapital fractures are mostly repositioned using a closed procedure and the therapy of choice is ascending elastic stable intramedullary nailing (ESIN) osteosynthesis. Keywords Humerus Bone fractures Children Reduction Kirschner wire osteosynthesis Abb. 4 8 ESIN-Osteosynthese einer proximalen fugenkreuzende Humerusfraktur Salter-Harris II, Rntgenkontrolle nach 1 Monat ren sowie zustzlich bei bis 1cm betragender Verkrzung gestellt werden [4]. Kindertraumatologie. Marzi [26] toleriert bei Kindern unter 5 Jahren Verschiebungen in der Frontalebene von 7090, ebenso eine Seitverschiebung bis Schaftbreite; bei Kindern im Alter vom 5. bis zum 12. Lebensjahr eine Verschiebung in der Frontalebene von 3070 sowie eine Seitverschiebung um 2/3 Schaftbreite, whrend bei Jugendlichen ber dem 12.Lebensjahr eine Verschiebung in der Frontalebene bis zu 30 sowie eine Seitverschiebung um halbe Schaftbreite als Grenze der konservativen Behandlung angegeben wurden. Hiermit entspricht Marzi [26] der aktuellen Leitlinie der Deutsche Gesellschaft fr Kinderchirurgie, in der auch bei Kindern >10Jahre eine Achsabweichung bis 30 (<10 Valgus) oder um halbe Schaftbreite als Indikation fr eine Abb. 5 8 Computertomographische Darstellung der Konfiguration des distalen Humerus konservative Behandlung angesehen werden [6]. Aufgrund der unterschiedlichen Empfehlungen kindertraumatologischer Experten erfolgte eine Literaturrecherche ber die Evidenzlage bezglich der Korrekturgrenzen (Operationsindikationen). Diese ergab als wesentliche wissenschaftliche Grundlage eine Metaanalyse aus dem Jahr 2011, in welcher die L-i teratur zumeist unkontrollierte Fallstudien des Evidenzlevels 4 von Januar 1960 bis April 2010 zusammengefasst wurde. Die Autoren schlussfolgerten, dass es lediglich eine Tendenz gebe, jngere Kinder zumeist konservativ bzw. ltere Kinder mit Dislokation eher operativ zu behandeln [31]. Art der operativen Behandlung Auch diesbezglich ist die Evidenzlage nicht gut. Einig ist man sich nur, dass die frher angewandte Extensionsmethode nicht mehr zeitgem/adquat ist [19]. Von daher stehen weiterhin die elastischstabile intramedullre Nagelung (ESINOsteosynthese; . Abb.4 ) oder die Kirschner-Draht-Fixierung der proximalen Humerusfraktur zur Verfgung [3, 9, 13, 21, 26]. Bei der ESIN-Osteosynthese werden die 2 Ngel distal metaphysr eingebracht. Wir bevorzugen die Implantation von radial und ulnar, ebenso ist aber auch die Implantation beider Ngel von lateral mglich. Danach liegt nahezu immer eine bungsstabile Situation vor, sodass auf eine weitere Ruhigstellung im GilchristVerband verzichtet werden kann. Bei der Kirschner-Draht-Osteosynthese werden die Drhte von metaphysr proximal lateral eingebracht; bei fehlender bungsstabilitt ist ein Gilchrist-Verband erforderlich. Zum direkten Vergleich beider Operationsverfahren findet sich nur eine Studie von Hutchinson et al. [16] mit dem Vergleich von 23 ESIN-Osteosynthesen vs. 27 Kirschner-Draht-Osteosynthesen, wobei zumindest eine geschlossene Reposition nahezu immer mglich war. Die Technik der intramedullr genagelten Fraktur erwies sich im Vergleich zur Kirschner-Draht-Osteosynthese als das aufwendigere Operationsverfahren, wobei die Kirschner-Drhte zudem perkutan und auch versenkt eingebracht wurden. Allerdings traten in der mit Kirschner-Draht versorgten Gruppe deutlich mehr Komplikationen, wie Infektion und Drahtmigration, auf. Empfehlung fr die Praxis Fasst man die vorhandene Literatur zusammen, ergeben sich folgende Empfehlungen fr die Praxis: F Bei Kindern bis zu 10 Jahren kann die subkapitale Humerusfraktur nahezu immer konservativ behandelt werden. F Im Alter von 10 bis 12 Jahren sollte als weiteres Kriterium die Skelettreife mit herangezogen werden und entsprechend dem Entwicklungsgrad eine konservative bzw. operative Therapie bei Dislokation diskutiert werden. F Bei Adoleszenten (>12 Jahre) mit nur noch geringerem Potenzial eines Remodellings sollten 20 bis hchstens 30 Achsabweichung toleriert werden. Im Aufklrungsgesprch sollte auch bei jngeren Kindern oder Adoleszenten mit Abb. 7 8 Suprakondylre Humerusfraktur mit Rotationssporn; seitliches Rntgenbild: Steilstellung [erkenntlich an der ventral des Capitulum humeri verlaufenden Rogers-Hilfslinie (schwarzgestrichelt)] sowie Rotationsfehler durch den Rotationssporn (Pfeile) geringerer Achsabweichung auf die entsprechenden Bedrfnisse des Patienten eingegangen werden und der Komfort einer frhfunktionellen Behandlung dem Risiko einer 2-maligen Operation und Ansthesie gegenbergestellt werden. Erfolgt eine Operation, sollten eine geschlossenen Reposition und ESIN-Osteosynthese durchgefhrt werden, da sie mit weniger Komplikationen assoziiert sind als die Kirschner-Draht-Osteosynthese und eine umgehende funktionelle NachAbb. 6 9 Rogers-Hilfslinie zur Detektion einer Extensionsfraktur: Capitulum humeri nicht mehr mittig geschnitten (Fraktur Typ IIa nach von Laer) behandlung der betroffenen Schulter und des Arms erlauben. Suprakondylre Humerusfraktur Diagnostik Die suprakondylre Humerusfraktur ist eine typische Fraktur des Wachstumsalters und betrifft 56% aller und 20% der Extremittenfrakturen [20]. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 3. und 10.Lebensjahr und ist sowohl durch die in diesem Alter vorliegende berstreckbarkeit des Ellenbogengelenks als auch die Anatomie des distalen Humerus (. Abb.5 ) bedingt. Eine Rotation beim Trauma hat zustzlich eine Durchtrennung des Periosts zur Folge und fhrt zur Dislokation. Die Rntgenuntersuchung in 2 Ebenen ist nach wie vor die Standarduntersuchung zur Detektion und Klassifikation der Fraktur. Eine weitergehende Diagnostik [Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT)] ist nahezu nie erforderlich. Bei der Durchfhrung der Rntgenaufnahmen muss gewhrleistet sein, dass es sich tatschlich um eine streng seitliche und eine a.-p. Ebene handelt. Die klinische Erfahrung zeigt, dass durch schmerzbedingte Schonhaltung hufig nicht achsengetreue Bilder angefertigt werden, die den behandelnden Arzt zu einer Fehleinschtzung verleiten knnen. Hierbei sind sowohl ein berschtzen der Fehlstellung als auch ein bersehen einer operationspflichtigen Dislokation mglich. Bei grober Dislokation ist selbstverstndlich eine Ebene ausreichend, um dem verletzten Kind nicht unntige Schmerzen zuzufgen. Bei der Beurteilung des Rntgenbildes sind verschiedene Punkte von groer Bedeutung: F In der streng seitlichen (!) Aufnahme liegt blicherweise ein Winkel des Humerusschafts zum Capitulum humeri zwischen 20 und 45 vor. Somit verluft die Rogers-Hilfslinie (Linie, die an die Vorderkante des ventralen Humerus angelegt wird und das Capitulum humeri ungefhr mittig schneidet) bei der typischerweise auftretenden Extensionsverletzung ventral (. Abb.6, 7) bzw. bei der in etwa 2% der Flle auftretenden Flexionsfraktur dorsal der Mitte des Capitulums. F Ein sog. Rotationssporn in der seitlichen Aufnahme (. Abb.7 ) weist auf eine Verdrehung des distalen gegenber dem proximalen Fragment hin. F Das Fettpolsterzeichen tritt nicht nur bei sichtbarer Dislokation auf (. Abb.8 ), sondern kann bei nicht oder nahezu kaum sichtbarer Frakturlinie ein guter Hinweis auf eine okkulte Fraktur sein. F In der a.-p. Aufnahme ist auf eine vermehrte Varisierung oder Valgisierung des distalen Fragments zum Humerusschaft zu achten. Nach Analyse der Rntgenbilder entsprechend der oben angefhrten Punkte bietet sich als praxisrelevante Klassifikation diejenige nach von Laer an ([22, 24], . Abb.9 ): Beim Typ I handelt es sich um eine undislozierte Fraktur, beim Typ II liegt eine Dislokation in der Sagittalebene, beim Typ III zustzlich ein Rotationsfehler und beim Typ IV eine komplette Dislokation vor. Therapiewahl Alle Lehrwerke der Kindertraumatologie stimmen darin berein, dass Typ-I-Frakturen grundstzlich konservativ behandelt werden, whrend Frakturen des Typs III und IV immer operativ versorgt werden mssen. Bei Frakturen vom Typ II Abb. 9 8 Einteilung der suprakondylren Humerusfrakturen nach von Laer, Erluterungen s. Text muss je nach Abkippungsgrad und Alter des Patienten zwischen IIa (stabil) und IIb (instabil) unterschieden werden: F Bei Patienten bis 6 Jahre und einer Abkippung in der Sagittalebene bis zu 20 kann konservativ in der Oberarmgipsschiene bzw. im Blount-Verband (cuff and collar) behandelt werden. F Bei Kindern bis 6 Jahre und einer Abkippung in der Sagittalebene ber 20 Abb. 8 9 Suprakondylre Humerusfraktur Typ II mit Fettpolsterzeichen; seitliches Rntgenbild: geringe Steilstellung sowie dorsal deutliches Fettpolsterzeichen (Pfeile) ventral nur gering ausgeprgt sollte eine Redression im Blount-Verband angestrebt werden und nach 1 Woche eine Rntgenkontrolle erfol gen, um eine entsprechende Korrektur zu dokumentieren bzw. bei Ausbleiben eine Operationsindikation zu stellen. F Bei Typ-II-Frakturen bei Kindern lter als 6 Jahre bzw. mit einer Abkippung ber 20 ist eine Operation indiziert [18]. Diese starke Einschrnkung der konservativen Behandlungsmglichkeit im Bereich des distalen Humerus erklrt sich durch das nur sehr gering ausgeprgte Potenzial der distalen Humerusfuge, verbliebene Achsfehlstellungen spontan zu korrigieren. Daher ist es absolut notwendig, anhand adquater Rntgenbilder die konservative Behandlungsmglichkeit von der operationspflichtigen Dislokation zu unterscheiden; nur so knnen sptere Fehlstellungen und Revisionseingriffe vermieden werden (die Funktion folgt der Form; [18, 22, 23, 24]). Lediglich in seltenen Fllen kommt es nach optimaler Reposition spter zu Vernderungen der Achse des Ellenbogengelenks durch Wachstumsstrungen bzw. einem Bewegungsdefizit durch einen entsprechenden Weichteilschaden [18, 23]. Operative Therapie Fast immer gelingt auch bei grob dislozierten Frakturen die geschlossene Reposition. Grundstzlich vereinfacht die offene Operation ber einen ulnaren und/oder radialen Zugang die Reposition nicht, und die Ergebnisse der offenen Reposition sind selbst bei grob dislozierten Frakturen nicht besser als beim geschlossenen Vorgehen [17, 18, 24]. Weitere Mglichkeiten sind der 12cm lange quere Zugang in der Ellenbeuge und Manipulation mittels Daumen oder eine Stichinzision anteromedial mit Stieltupfer als Repositionshilfe [35]. Zur operativen Versorgung der suprakondylren Humerusfraktur existieren verschiedene Osteosyntheseverfahren [2, 5, 14, 15, 18, 24, 29, 30, 33, 39, 40, 41]. Die am hufigsten publizierte Methode ist die perkutane gekreuzte Kirschner-Draht-Fixierung der Fraktur (. Abb.10 ). Alternativ knnen die Drhte nur von radial eingebracht werden, um das Risiko der (fast immer temporren) N.-ulnaris-Irritation zu minimieren [8, 12], oder unter Hautniveau versenkt werden. Bei der perkutanen Kirschner-Draht-Osteosynthese werden nach 4 Wochen der Oberarmgips und die Drhte ambulant ohne Narkose oder Sedierung entfernt [36]. Je nach Verlauf und Beweglichkeit kann sich eine Physiotherapie anschlieen; zuvor sollte nach 2 bis 3 Wochen spontaner Bewegung und der Freigabe zum Schwimmen eine erneute klinische Untersuchung zum Verlauf durchgefhrt werden. Nach 12 Wochen ist ein Bewegungsausma von 85% im Vergleich zur Gegenseite zu erwarten [11, 37, 38, 40, 41]. Weitere beschriebene Varianten sind die Dorgans lateral crosswiring technique [2, 12], die deszendierende ESIN-Osteosynthese [32] bzw. der von lateral am Humerus eingebrachte [33] oder ein gelenkbergreifender Fixateur externe [14]. Outcome Hinsichtlich der beschriebenen Operationsverfahren finden sich nur wenige vergleichende oder gar randomisiert prospektive Studien. Yousri et al. [39] untersuchten in einer Metaanalyse die gekreuzte vs. die laterale Kirschner-Draht-Osteosynthese und kamen zu dem Schluss, dass bei identischer Stabilitt der Osteosynthese keine weiteren Evidenzlevel-1-Aussagen mglich waren. Der Versuch der Erstellung einer evidence based guideline durch Mulpuri et al. [28, 29, 30] zeigte, dass die suprakondylre Humerusfraktur meistens geschlossen reponiert werden kann und die Reposition und KirschnerAbb. 10 8 Suprakondylre Humerusfraktur Typ IV, a,b Unfallbild: komplett dislozierte Fraktur, Arm in Kramer-Schiene gelagert (Anmerkung: 2. Ebene in diesem Fall berflssig), c,d erste Rntgenkontrolle nach 4 Wochen, nach Entfernung der perkutanen Drhte und des Gips: gute Stellung, reichlich Kallusbildung Draht-Osteosynthese der alleinigen Reposition vorzuziehen sind. Die Autoren schlussfolgerten, dass von der medialen Stabilisierung tendenziell eine hhere Gefahr fr eine Schdigung des N. ulnaris ausgeht, eine abschlieende Empfehlung fr eine bestmgliche Behandlung konnte jedoch nicht gegeben werden. Diese Daten gingen in die Analyse der American Academy of Orthopaedic Surgeons ein und fhrten zu einer migen Empfehlung fr die Reposition und Kirschner-Draht-Osteosynthese sowie einer eingeschrnkten Empfehlung fr die Platzierung medialer Pins [28, 29, 30]. Im Gegensatz dazu erbrachte eine weitere Metaanalyse eine hhere Stabilitt bei gekreuzter Kirschner-Draht-Osteosynthese gegenber der radialen Spickung [5]. Nach Ansicht der Autoren spricht diese erhhte Stabilitt trotz der Gefahr der Nervenlsion fr die gekreuzte KirschnerDraht-Osteosynthese. Entscheidend fr das Ergebnis sind somit die optimale Reposition und die technisch einwandfreie Retention. Welches Verfahren auch vom Operateur favorisiert wird, am Ende des Eingriffs muss radiologisch eine verbliebene Fehlstellung ausgeschlossen werden. Dies kann nur durch eine Darstellung und Dokumentation a.-p. sowie in exakten seitlichen Ebenen von radial-ulnar und ulnar-radial gewhrleistet werden (. Abb.11 ). Ist weiterhin ein Rotationsfehler vorhanden, muss erneut reponiert und osteosynthetisch versorgt werden. Verbliebene Fehlstellungen in der Frontal- und Sagittalebene bzw. belassene Rotationsfehlstellungen fhren zu deutlich sichtbaren bleibenden AchsAbb. 11 9 Intraoperative Kontrolle nach Reposition und Retention einer suprakondylren Humerusfraktur in 3 Ebenen zum sicheren Ausschluss einer verbliebenen Fehlstellung, Kirschner-Drhte jenseits der Fraktur kreuzend und ber die jeweilige Gegenkortikalis hinausgehend abweichungen des Arms mit der mglichen Folge einer Bewegungseinschrnkung oder Korrekturosteotomie [23, 34]. Korrespondenzadresse PD Dr. M.M. Kaiser Klinik fr Kinderchirurgie, Universittsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lbeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lbeck Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. M. Kaiser gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


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PD Dr. M.M. Kaiser. Suprakondyläre und subkapitale Humerusfrakturen, Trauma und Berufskrankheit, 2014, 68-75, DOI: 10.1007/s10039-013-2022-x