Suprakondyläre und subkapitale Humerusfrakturen

0 M.M.Kaiser Klinik fr Kinderchirurgie, Universittsklinikum Schleswig-Holstein , Campus Lbeck - Bei der Behandlung von Frakturen im Wachstumsalter sollten folgende Ziele bercksichtigt werden: F Die Behandlung soll mit wenig oder gar keinen Schmerzen einhergehen. F Eltern und Kinder erwarten eine vollstndige Wiederherstellung der krperlichen Integritt mit schnellem Wiedererlangen der kompletten Beweglichkeit und rascher Teilnahme an altersspezifischen Aktivitten. F Ist eine operative Therapie notwendig, ist eine einzeitige und definitive Versorgung stets das oberste Ziel. Frakturen der oberen Extremitt sind im Kindesalter hufig, wobei die Inzidenz sowohl von Unter- als auch von Oberarmfrakturen steigt: Mayranpaa et al. [27] zeigten in ihrer skandinavischen Lngsschnittstudie im Zeitraum von 19832005 eine Zunahme der Inzidenz der Unterarmfrakturen von 31% (von 46,2/10.000 auf 60,4/10.000) und der Oberarmfrakturen von 39% (von 10,4/10.000 auf 14,4/10.000). In einer eigenen Erhebung ber einen 1-Jahres-Zeitraum mit insgesamt 438 Frakturen fanden sich 19 (4,3%) im Bereich des proximalen und 88 (20,1%) im Bereich des distalen Humerus, davon betrafen 74 Frakturen den nichtartikulren Teil [20]. Dies zeigt die Relevanz der subkapitalen und suprakondylren Humerusfrakturen in der Gesamtheit aller Frakturen im Wachstumsalter, weshalb im vorliegenden Beitrag fr beide FrakAbb. 1 9 Zeltfrmiger Verlauf der proximalen Humeruswachstumsfuge (durchgehende Pfeile), proximale metaphysre Humerusfraktur (gestrichelte Pfeile) turlokalisationen die wesentlichen aktuellen Fakten zur Diagnostik, Therapieentscheidung und ggf. zum anzuwendenden Operationsverfahren zusammengefasst werden. Subkapitale Humerusfraktur Nach wie vor ist die Rntgenuntersuchung des betroffenen Oberarms in 2 Ebenen die Standarddiagnostik zur Detektion der subkapitalen Humerusfraktur [7]. Aufgrund der hohen Strahlenbelastung und der schlechten Beurteilbarkeit ist darauf zu achten, dass keine transthorakalen Aufnahmen mehr durchgefhrt werden. Neben der Rntgendiagnostik im a.-p. Strahlengang empfiehlt sich als 2. Ebene die Y-Aufnahme. Bei der Analyse der Rntgenbilder ist der zeltfrmige Verlauf der proximalen Humeruswachstumsfuge zu beachten, der leicht mit einer Fraktur verwechselt werden kann (. Abb.1 ). Weiterhin kann der proximale Humerus auch mittels einer Ultraschalluntersuchung dargestellt werden [1]. Mit dem Linearschallkopf ist es mglich, sowohl verschiedene Frakturtypen als auch den entsprechenden Dislokationsgrad abzubilden. Da die Ultraschalluntersuchung auch bei Ruhigstellung des Arms im GilchristVerband wiederholbar ist, eignet sie sich insbesondere zur Verlaufskontrolle. Abb. 3 8 Proximale fugenkreuzende Humerusfraktur Salter-Harris II (gestrichelte Pfeile) Fr die Therapieentscheidung bei der Behandlung einer subkapitalen Humerusfraktur ist von groer Relevanz, dass mindestens 80% des Wachstums des Oberarms von der proximalen Wachstumsfuge ausgehen. Der Vorteil dieser hochaktiven Wachstumsfuge ist, dass im Gegensatz zum distalen Humerus ein enormes Korrekturpotenzial zur Verfgung steht, das sog. Remodelling [24, 25]. Diese Spontankorrektur von verbliebenen Fehlstellungen kann im Kindesalter bei dislozierten Frakturen im proximalen Bereich in das Therapiekonzept mit einbezogen werden (. Abb.2 ). Eine Besonderheit stellen die am proximalen Humerus gehuft auftretenden pathologischen Frakturen bei juvenilen bzw. aneurysmatischen Knochenzysten dar, die oft im Rahmen eines Bagatelltraumas oder spontan auftreten. Hier geht die Tendenz der Behandlung zu einer bungsstabilen ESIN-Osteosynthese (ESIN: elastisch-stabile intramedullre Nagelung) mit Krettage der Zyste und komplettem Auffllen [7]. Die in der Erwachsenentraumatologie eingesetzten Einteilungen der subkapitalen Humerusfraktur [AO-Klassifikation (AO: Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen)/Klassifikation nach Neer] sind im Kindes- und Jugendalter von geringer Bedeutung [24], da eine derartige Abb. 2 9 Remodelling einer Fehlstellung im Bereich des proximalen Humerus, a Unfallaufnahme, b starke Kallusbildung nach 3 Wochen, c nahezu komplette Wiederherstellung der Achse nach 9 Monaten, ehemaliger Frakturbereich nach distal gewandert (Pfeil) Vielfalt an Frakturen bei diesem Patientengut nicht vorkommt: Im Wesentlichen unterschieden werden die proximalen metaphysren Frakturen von den Fugenverletzungen. Bei den metaphysren Frakturen (. Abb.1 ) sind subkapitale Wulstfrakturen bis hin zu Frakturen mit kompletter Dislokation um Schaftbreite und darber hinaus vorzufinden. Bei den Fugenschaftfrakturen handelt es sich nahezu immer um Salter-Harris-II(Aitken-I)Frakturen (. Abb.3 ). Indikationsstellung Als eindeutige Indikationen zur Operation dislozierter subkapitaler Humerusfrakturen werden in der Literatur berschreitungen der jeweiligen altersadaptierten Korrekturgrenzen und Mehrfachverletzungen sowie eine begleitende Plexuslsion angegeben. Im gesellschaftlichen Wandel hin zur Aktivitt und Mobilitt des Individuums ist auerdem die Komfortindikation von zunehmender Bedeutung, welche insbesondere aktiven und sportlichen Kindern und Jugendlichen eine frhfunktionelle Mobilisation ohne lngere Ruhigstellung im Gilchrist-Verband ermglicht. Auch bei pathologischen Frakturen im Rahmen von Knochenzysten wird zunehmend eine intramedullre Stabilisierung als Bestand Korrekturgrenzen In der vorhandenen Literatur findet man unterschiedliche und sich z. T. widersprechende Angaben ber die Grenzen der sog. erlaubten, belassenen Fehlstellungen. Intramedullre Osteosynthese im Wachstumsalter/Praxis der Kinderund Jugendtraumatologie. Dietz et al. empfahlen im Lehrbuch Intramedullre Osteosynthese im Wachstumsalter[9] bei Kindern unter 5 Jahren eine konservative Therapie bei bis zu 90 abgekippten Frakturen, solange ein Fragmentkontakt vorliegt; bei Kindern ber 10 Jahren sollten noch eine 50%ige Kontaktflche und eine Abweichung der Fragmente gegeneinander von weniger als 45 vorliegen, whrend bei Jugendlichen jede Fehlstellung als Operationsindikation angesehen wird. Im aktuellen Werk der Autoren, Praxis der Kinder- und Jugendtraumatologie [10], wird die Operationsindikation zwar etwas grozgiger, aber insgesamt weiterhin sehr kritisch gesehen. Bei Kindern unter 10 Jahren werden sogar eine vollstndige Dislokation, Verkrzung, Achsfehler bis 45 Varus-/Ante- und Rekurvationsfehler sowie ein Achsfehler bis 10 Valgus fr die konservative Therapie akzeptiert. Bei Kindern >12Jahre werden noch eine Dislokation bis zur halben Schaftbreite sowie ein Achsfehler bis 20 bzw. 10 im Valgus als fr die konservative Therapie geeignet angesehen. Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter. In diesem kindertraumatologischen Standardwerk werden die maximalen Korrekturgrenzen bei Kindern unter 12Jahren bei einer Varusfehlstellung bzw. einer Ante- und Rekurvation von 50 und bei Kindern ber 12Jahren bei 30 gesehen; hinsichtlich der Valgusfehlstellung wird in allen Altersgruppen nur eine Fehlstellung von bis zu 20 tol (...truncated)