Infektionen der Hand und des Unterarms

Trauma und Berufskrankheit Supplement 3 2014 | 287 - Infektionen der Weichteile von Hand und Unterarm gehren zu den tglichen Herausforderungen des Handchirurgen. Der Schweregrad der Infektion kann betrchtlich variieren, und eine beginnende und lokal begrenzte Infektion im Sinne eines Panaritiums oder einer Paronychie wird hufig bagatellisiert. Innerhalb kurzer Zeit kann sich der Infekt, begnstigt durch die anatomischen Gegebenheiten an der Hand, entlang der Palmarfaszie oder der Beugesehnenscheiden ausbreiten und zu ernsthaften Komplikationen wie Gelenkempyemen oder Sepsis fhren. Am hufigsten treten Infektionen an Hand und Unterarm nach Verletzungen mit nachfolgendem Eindringen von Keimen auf, oft handelt es sich dabei um Bagatellverletzungen. Jeder Verdacht auf eine Infektion an der Hand sollte eine genaue symptomorientierte Anamnese mit klinischer Untersuchung und weiterfhrender Labor- und ggf. auch Rntgendiagnostik nach sich ziehen. Eine wichtige Rolle spielen auch Begleiterkrankungen, welche den Verlauf der Infektion erschweren knnen, wie Immunsuppression, z. B. durch Kortisondauertherapie, Gicht, rheumatische Grunderkrankungen sowie Diabetes mellitus. Eine adquate operative Behandlung beinhaltet die chirurgische Entlastung mittels Inzision, Weichgewebeexzision bzw. radikalem Dbridement, Splung und Drainage. Im weiteren Verlauf schlieen sich eine keimgerechte Antibiotikatherapie sowie Ruhigstellung und frhfunktionelle Bebung an. Trotz adquater und zeitgerechter Therapie lassen sich dauerhafte Folgeschden nicht immer vermeiden. Komplikationen durch Infektionen von Hand- und Unterarm schlieen Gelenkinfekte (Empyeme) der Fingergelenke bzw. des Handgelenks ein, ebenso generalisierte Infektzeichen bis hin zur Sepsis. Wundheilungsstrungen gehen v. a. bei Patienten mit entsprechender Prdisposition und Risikofaktoren nicht selten mit Nekrosen von Haut und Weichteilen einher. Falls es zur Exposition vitaler Strukturen wie Sehnen, Nerven und Blutgefen kommt, wird im Regelfall eine Defektdeckung mit Hilfe plastisch-rekonstruktiver Manahmen, insbesondere Lappenplastiken, erforderlich. Im Folgenden werden tiologie und klinischer Verlauf, Diagnostik und Therapie von Infektionen an Hand und Unterarm ebenso detailliert beleuchtet wie Outcome, Komplikationen und deren Management. tiologie und klinischer Verlauf Der Auslser einer Handinfektion lsst sich nicht in jedem Einzelfall mit letzter Sicherheit eruieren. Zumeist liegt allerdings eine Verletzung der Hand durch Schnitte, Stiche, Fremdkrperinokulationen (z. B. Holzspreiel, Dorn, Metallsplitter), Bissverletzungen, v. a. durch Hunde, Katzen, aber auch Menschen, zugrunde. In derartigen Fllen sind je nach Lokalisation der Verletzung eine genaue Funktionsprfung von Beuge- und Strecksehnen und die Evaluation der Sensibilitt mittels 2-Punkt-Diskrimination besonders wichtig, damit Begleitverletzungen nicht bersehen werden. Die Hand zeigt einige Charakteristika im anatomischen Aufbau, die fr das Verstndnis der Entstehung von Handinfektionen, insbesondere Handphlegmonen, unerlsslich sind und die typischen Ausbreitungswege von der Oberflche in tiefere Gewebeschichten und von peripher nach zentral bedingen. Durch eine Hautlsion werden Keime inokuliert und gelangen durch vertikal orientierte Bindegewebssepten auf der Beugeseite rasch von der Oberflche in die Tiefe. Nach Durchdringen der Palmarfaszie knnen sie auch in die Sehnenscheiden penetrieren und sich ber diese, die dann sozusagen als Infektstraen dienen, von peripher nach zentral ausbreiten. Ein schneller bertritt der Keime auf die tiefen Hohlhandkompartimente ist ber eine subfasziale Ausbreitung mglich. Von dort knnen die Erreger in den Unterarm fortgeleitet werden, da die tiefen Kompartimente von Hand und Unterarm miteinander in Verbindung stehen (. Abb.1 ). Klinisch zeigen sich die typischen Zeichen einer Entzndung, die zunchst lokal begrenzt sind: F Schwellung, F Rtung und F Druckschmerzhaftigkeit. Abb. 1 8Topografische Verhltnisse der Sehnenscheiden, Faszien und weichgeweblichen Schichten an beugeseitigem Unterarm und der Hohlhand, aufgrund der Kommunikation dieser Rume schnelle Ausbreitung von Infektionen mglich. (Aus [4], mit freundl. Genehmigung von Thieme) Abb. 2 8 Charakteristisches Bild einer eitrigen Handphlegmone nach Hundebissverletzung im Bereich der ellenseitigen Mittelhand mit Affektion des 5. Mittelhandknochens (weier Pfeil) und sich entleerendem eitrigem Sekret (grauer Pfeil), Strecksehnen mit einem Haken beiseite gehalten: bestehende Indiaktion zum radikalen Dbridement einschlielich Synovialektomie der Strecksehnen Eine Fluktuation kann eine subkutane Eiteransammlung nahelegen. Bei weiter fortgeschrittener Infektion finden sich F Lymphangitis, F Lymphadenitis, F Fieber und F ein ausgeprgtes Krankheitsgefhl. Bei Beteiligung der Beugesehnenscheiden wird der Finger des betroffenen Strahls in Schonhaltung flektiert gehalten. Dessen passive Streckung induziert beim Patienten einen heftigen Schmerz und muss als fr eine Beugesehnenscheidenphlegmone hochverdchtig gelten. Diese bedarf einer operativen Revision. Da die Beugesehnenscheiden des Daumens und des Kleinfingers kommunizieren, findet sich gelegentlich eine Beugesehnscheidenphlegmone mit Beteiligung des Daumen- und Kleinfingerstrahls, die als V-Phlegmone bezeichnet wird [4]. Auf das Vorhandensein eines axialen Kompressionsschmerzes von Fingergelenken oder des Handgelenks als dringendem Hinweis auf das Vorliegen eines Gelenkempyems ist besonders zu achten. Im Zweifelsfall ist intraoperativ die Gelenkrevision mit Inspektion und ggf. Drainage eines affektierten Gelenks indiziert. Bei lnger dauerndem Verlauf und konservativer Therapie, insbesondere bei frustraner konservativer Therapie unter Antibiotikagabe, ist die potenzielle kncherne Beteiligung in Betracht zu ziehen. Hier sollte auf jeden Fall die rntgenologische Abklrung mittels konventioneller Rntgenaufnahmen, falls erforderlich auch MRT (Magnetresonanztomografie) Zusammenfassung Abstract Trauma Berufskrankh 2014 16[Suppl 3]:287291 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 DOI 10.1007/s10039-014-2094-2 O.Bleiziffer M.Sauerbier Infektionen der Hand und des Unterarms. Beuge- und Strecksehnen Infections of the hand and forearm. Flexor and extensor tendons und CT (Computertomografie) erfolgen, um ggf. eine Osteomyelitis zu detektieren, die durch charakteristische Osteolysen als Nachweis einer fortgeschrittenen Knochendestruktion imponiert. Neben der berwiegenden Genese durch Schnitt- und Stichverletzungen knnen auch Bissverletzungen durch Tiere, v. a. Hunde und Katzen, aber auch Menschen, zu einer Infektion an Hand und Unterarm fhren. Diese stellen einen Sonderfall und eine besondere Herausforderung fr den klinisch ttigen Arzt dar, da einige Besonderheiten zu beachten sind. Zum einen kann durch das etwas abweichende Keimspektrum die antibiotische Behandlung aufgrund auftretender Resistenzen problematisch sein, v. a. bei Plegmonen durch Ka (...truncated)