Systemische corticosteroïden bij acute rhinosinusitis

Huisarts en wetenschap, May 2014

Vraagstelling Rhinosinusitis – vaak gekenmerkt door rinorroe, verstopte neus en aangezichtspijn – is een veelvoorkomende klacht in de huisartsenpraktijk.

A PDF file should load here. If you do not see its contents the file may be temporarily unavailable at the journal website or you do not have a PDF plug-in installed and enabled in your browser.

Alternatively, you can download the file locally and open with any standalone PDF reader:

http://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs12445-014-0139-1.pdf

Systemische corticosteroïden bij acute rhinosinusitis

CATS critically appraised topics proberen een evidence-based antwoord op een praktijkvraag te krijgen. De cordinatie van deze rubriek is in handen van dr. A. Knuistingh Neven en dr. J.A.H. Eekhof LUMC Leiden. Correspondentie: . LUMC, afdeling Public Health en Eerstelijns Geneeskunde, Postbus 9600, 2300 BC Leiden: B. van - Vraagstelling Rhinosinusitis vaak gekenmerkt door rinorroe, verstopte neus en aangezichtspijn is een veelvoorkomende klacht in de huisartsenpraktijk. De incidentie bedraagt 20 per 1000 mannen en 34 per 1000 vrouwen per jaar, met een piek op de leeftijd tussen 30 en 40 jaar.1 De oorzaak is een ontstekingsreactie van de mucosa in de neus, meestal door een (virale) infectie, al dan niet geluxeerd door hyperreactiviteit of allergie. De klachten zijn doorgaans self-limiting na 2 tot 4 weken1,2 en behandeling bestaat uit pijnstilling en decongestiva. Antimicrobile behandeling is in het algemeen niet zinvol. Bij persisterende of recidiverende klachten in de groep patinten met een (verhoogd risico op een) afwijkend beloop kan de huisarts corticosterodenneusspray overwegen. Ondanks het te verwachten lokale anti-inflammatoire effect op de nasale mucosa, is de evidence voor het gebruik van corticosterodenneusspray beperkt. Mogelijk blokkeert de neusverstopping een adequate werking en wordt een te lage therapeutische spiegel bewerkstelligd. Theoretisch gezien zou systemische toediening van corticosteroden een groter anti-inflammatoir effect kunnen bereiken, maar de NHG-Standaard Rhinosinusitis vermeldt hierover niets. De vraag is: wat is het effect van systemische toediening van corticosteroden op het beloop en herstel van klachten bij patinten met acute rhinosinusitis? Zoekstructuur We doorzochten de Cochrane Database en PubMed met de MeSH-termen sinusitis, rhinitis glucocorticoids met de filters Randomized Controlled Trial, published in the last 5 years, Humans, English, Dutch. We vonden 17 onderzoeken, waarvan er 2 relevant waren voor onze vraagstelling. Resultaten Venekamp et al. bespreken in een Cochrane-review het effect van systemische corticosteroden op resolutie of vermindering van klachten bij acute sinusitis.3 Zij includeerden 4 RCTs (n = 1008 patinten), waarbij de interventie bestond uit het enkele dagen toedienen van orale (methyl)prednison of betamethason; controlepatinten kregen placebo of NSAID. Alle patinten kregen aanvullend orale antibiotica. Op korte termijn bleken patinten die werden behandeld met orale corticosteroden minder symptomen te hebben dan patinten die een placebo of NSAID kregen (dag 3-7: RR 1,4 (95%-BI 1,1 tot 1,8); dag 4-10/12: RR 1,3 (95%-BI 1,0 tot 1,7). Venekamp et al. onderzochten in een RCT 185 patinten (verschenen na de Cochrane-review) waarbij gerandomiseerd werd voor een zevendaagse behandeling met prednisolon of placebo. Aanvullend antibiotica en intranasale corticosteroden mochten vrij worden voorgeschreven. Het percentage patinten met resolutie van pijn of drukgevoel in het aangezicht op dag 7 betrof 62,5% in de prednisolongroep versus 55,8% in de placebogroep (RR 1,12; 95%-BI 7,9 tot 21,2). De mediane duur van de totale symptomen was min of meer gelijk in beide groepen: 7 versus 9 dagen (p = 0,17). Aanvullend commentaar De gencludeerde onderzoeken in de Cochrane-review hebben methodologische tekortkomingen. De hoge statistische heterogeniteit in de primaire analyse (I2 statistic 75%) roept de vraag op of de data uit de verschillende trials niet te veel uiteenlopen om betrouwbaar te kunnen poolen. In alle gencludeerde onderzoeken wordt een complete case-analyse verricht, ondanks uitvallers, zonder dat een scenarioanalyse wordt verricht. Uit het worst case scenario van de auteurs van de Cochrane-review blijkt dat het gunstige effect van orale corticosteroden niet meer aantoonbaar is. Daarbij zijn de onderzoeken minder generaliseerbaar naar de huisartsenpraktijk: patinten werden vooral gerekruteerd in de tweede lijn, waarbij radiologische bevindingen als inclusiecriteria dienden. Venekamp et al. impliceren met (de titel van) hun RCT dat de interventie uit monotherapie met systemische corticosteroden bestaat. Uiteindelijk blijkt toch 19,3% van de interventiegroep versus 18,6% van de controlepatinten aanvullend behandeld te zijn met antibiotica en 18,2% versus 17,4% met corticosterodenneusspray. Mogelijk dat hierdoor het nietsignificante effect van corticosteroden in werkelijkheid nog kleiner is dan de in dit onderzoek gevonden waarden. Conclusie Kortdurend, systemisch gebruik van corticosteroden bij patinten met acute rhinosinusitis lijkt geen effect te hebben op herstel of beloop van klachten. Betekenis Bij een ongecompliceerd beloop van acute rhinosinusitis kan volstaan worden met symptomatische behandeling, zoals corticosterodneussprays, antihistaminica en cromoglicaten, conform de adviezen in de NHG-Standaard Rhinosinusitis. Het nut van systemische corticosteroden is niet aangetoond en wordt vooralsnog niet aanbevolen.


This is a preview of a remote PDF: http://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs12445-014-0139-1.pdf

Bart van Schijndel, Janneke Belo. Systemische corticosteroïden bij acute rhinosinusitis, Huisarts en wetenschap, 2014, 278, DOI: 10.1007/s12445-014-0139-1