Distale Radiusfraktur

- Die distale Radiusfraktur zhlt zu den am hufigsten zu behandelnden Knochenbrchen in jeder Altersgruppe. In 25% aller Frakturen im Kindesalter ist der distale Radius betroffen [24]. Bezglich der lteren Bevlkerung wird geschtzt, dass sich etwa 10% der Frauen ber 65Jahre whrend der weiteren Lebensdauer eine Fraktur des distalen Radius zuziehen [3]. In ber 90% der Flle kommt es zu Extensionsverletzungen. Die optimale Behandlungsstrategie, insbesondere bei der lteren Bevlkerungsgruppe, wird kontrovers diskutiert. Vor einer Behandlungsempfehlung muss die Fraktur klassifiziert werden, wofr verschiedene Einteilungen bekannt sind. Im deutschsprachigen Raum wird die AO-Klassifikation (AO: Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen) am hufigsten angewendet (. Abb.1 ). Sie unterscheidet zwischen extraartikulren (A), partiell intraartikulren (B) sowie vollstndig intraartikulren (C) Frakturen. Nachteile der Klassifikationssysteme sind, dass sie nicht standardisiert und hufig komplex sind und keine prognostischen Informationen beinhalten. Zur Beurteilung der Stabilitt der Fraktur bewhrten sich die Instabilittskriterien nach Jupiter [13]: F Dorsalabkippung >20 F Axiale Einstauchung >2 mm F Metaphysre Trmmerzone F Assoziierte Ulnafraktur, Abbruch des Processus styloideus F Dislozierte intraartikulre Fraktur F Radioulnare Instabilitt Sind 2 dieser insgesamt 6 Kriterien erfllt, handelt es sich um eine instabile Fraktur. Bildgebung Die radiologische Darstellung des Handgelenks in 2 Ebenen ist als Standard anzusehen (. Abb.2, 4, 5). Die CT (Computertomographie) sollte insbesondere bei intraartikulren Frakturen zum Einsatz kommen (. Abb.3b ). Zum Ausschluss von TFCC- (TFCC: triangular fibrocartilage complex) oder anderen Bandverletzungen wird in seltenen Fllen eine MRT (Magnetresonanztomographie) empfohlen. Die Kenntnis der Gelenkwinkel ist Voraussetzung fr eine anatomische Rekonstruktion einer distalen Radiusfraktur. In der Frontalebene wird die Neigung der Radiusgelenkflche (Ulnarinklination) beurteilt, dieser Winkel betrgt normalerweise 2530 (. Abb.4a ). Im seitlichen Strahlengang wird die Palmarinklination gemessen, der entsprechende Winkel liegt bei 1015 (. Abb.5 ). Zur Feststellung einer eventuell vorliegenden Radiusverkrzung wird die Radiuslnge ermittelt. Hierzu werden auf die Radiuslngsachse je eine Senkrechte durch die Spitze des Processus styloideus radii und den ulnaren Begrenzungspunkt der Radiusgelenkflche gezogen. Der durchschnittliche Abstand dieser beiden Linien (Radiuslnge) betrgt 1112mm (. Abb.4b ). Untersuchungen ergaben, dass das Lngenverhltnis zwischen Radius und Ulna einen hherwertigen Einfluss auf die posttraumatische Beweglichkeit im Handgelenk als dorsopalmare und radioulnare Winkelfehlstellungen hat. Bereits Gelenkstufen >1mm, radiale Verkrzungen >2 mm und dorsopalmare Verkippungen >10 sind als Prarthrose anzusehen [20]. Zur Versorgung der distalen Radiusfraktur stehen verschiedene Behandlungsverfahren zur Verfgung: F Konservativ F Kirschner-Draht-Osteosynthese F Plattenosteosynthese (palmar, dorsal) F Fixateur externe F Kombinationen dieser Verfahren Bis Mitte der 1990er Jahre stand die konservative Therapie bei der Behandlung distaler Radiusfrakturen im Vordergrund. Aufgrund unzureichender klinischer und radiologischer Ausheilungsergebnisse kam es im weiteren Verlauf zu einer Zunahme der operativen Versorgung [19, 26]. Ziel dabei ist die Wiederherstellung anatomischer Verhltnisse zur Sicherstellung einer guten Ausheilungsfunktion. Abb. 1 8 AO-Klassifikation (AO: Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen) der distalen Radiusfrakturen, weitere Erluterungen s. Text. (Aus [21]) Abb. 2 8 Rntgenaufnahme des Handgelenks (klinisches Bild), a p.-a. Projektion, b seitlicher Strahlengang (entweder Kippen der Rntgenrhre oder Anheben des Unterarms um 1015, um Palmarinklination besser beurteilen zu knnen). (Bilder S.O. Stange/MKK) Konservative Therapie Indikationen fr ein konservatives Verfahren sind F stabile extraartikulre A2-Frakturen, F stabile artikulre B1-Frakturen und F C1-Frakturen. Aber auch dislozierte Frakturen knnen konservativ behandelt werden. Wenn bei der Analyse der Rntgenaufnahmen eine Radiusverkrzung 5 mm festgestellt wird, die Inklination >15 und die sagittale Neigung zwischen 15 Dorsalneigung und 20 Volarneigung betragen und eine intraartikulre Stufe <2 mm vorliegt, kann ein konservatives Vorgehen empfohlen werden [12, 13]. In der Nachbehandlung sollte eine weitere Rntgendiagnostik nach der 4711-Regel erfolgen: Rntgenbilder sollten am 4., 7. und 11. postoperativen Tag sowie nach 28 Tagen angefertigt werden (. Abb.6 ). Sollte unter konservativer Therapie ein Korrekturverlust eintreten, wird ein frhzeitiger Verfahrenswechsel angestrebt. Operative Therapie Alle instabilen Frakturen sollten operativ versorgt werden, wofr verschiedene Behandlungsoptionen zur Verfgung stehen (. Abb.7 ). Auch Kombinationsverfahren werden angewendet. Kirschner-Draht-, Schraubenosteosynthese Die Kirschner-Draht-Osteosynthese (. Abb.3c ) kann entweder extra- oder intrafokal angewendet werden. Die intrafokale Technik nach Kapandji verhindert das Abrutschen des distalen Hauptfragments nach dorsal. Sie wird hufig bei A2-, A3-, B1-, B2- und C1-Frakturen durchgefhrt, ebenso bei Frakturen im Kindesalter. Zur Osteosynthese werden Drahtstrken von 1,6 mm oder 1,8 mm empfohlen. Vorteile der Kirschner-Draht-Osteosynthese sind der geringe Aufwand, das minimale Operationstrauma und geringe Kosten. Da die Retention nur eingeschrnkt gesichert werden kann, sind eine zustzliche Gipsbehandlung oder die Anlage eines Fixateur externe notwendig. Komplikationen durch die KirschnerDraht-Osteosynthese knnen eine Fixierung von Sehnengewebe oder eine Schdigung des R. superficialis des N. radialis sein. Die Schraubenosteosynthese wird bei B1-Frakturen als Osteosyntheseverfahren empfohlen. Fixateur externe Der Fixateur externe (. Abb.8 ) wird als Implantat der Wahl bei C3-Frakturen, offenen Frakturen oder Frakturen mit ausgedehntem Weichteilschaden empfohlen. Er kann sowohl nichtgelenkbergreifend als auch gelenkbergreifend angebracht werden. Als Komplikation kann es zu Lockerungen, Pininfekten oder zur Ausbildung eines CRPS (complex regional pain syndrome) kommen. Plattenosteosynthese Der Groteil aller Radiusfrakturen wird heutzutage mit einer Plattenosteosynthese (. Abb.9 ) stabilisiert. Sie wird derzeit als das Verfahren der Wahl angesehen [7]. Es stehen uni- und multidirektionale winkelstabile Platten zur Verfgung, die entweder palmar oder dorsal angebracht werden knnen. Subchondral eingebrachte Schrauben zeigten in biomechanischen Untersuchungen eine hohe Stabilitt [18]. Die Verwendung mehrreihiger multidirektionaler Platten erbrachte gegenber dem Einsatz einreihiger unidirektionaler Platten keinen biomechanischen Gewinn [6]. Vorteile der Plattenosteosynthese sind eine sichere Retention, die Mglichkeit der frhfunktionellen Behandlung und keine Notwendigkeit der Implantatentfer (...truncated)