Rekonstruktion posttraumatischer Fehlstellungen des Mittfußes

0 H.Zwipp UniversittsCentrum fr Orthopdie und Unfallchirurgie, Universittsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universitt Dresden Fuverletzungen - Nach der neuen AO-ICI-Fu-Klassifikation [14] umfasst der sog. Mittfu mit seinen 5 Knochen, dem Os naviculare, dem Os cuboideum sowie den 3 Ossa cuneiformia 2 wichtige Gelenklinien, nach proximal das Chopart- und nach distal das Lisfranc-Gelenk (. Abb.1 ). Der Begriff Mittfu ist im deutschen Sprachgebrauch neu, aber notwendig, um wie im Englischen die 3 Fublcke Rckfu (hindfoot), Mittfu (midfoot) und Vorfu (forefoot) zu definieren. Der im Deutschen gebrauchte Begriff Mittelfu sollte sich ausschlielich auf das Metatarsale beziehen. Rekonstruktionen posttraumatischer Fehlstellungen des Mittfues nach Luxationsfrakturen und Luxationen betreffen proximal das Chopart-Gelenk, d. h. einen oder mehrere der 4 artikulierenden Knochen, den Taluskopf oder das Os naviculare pedis medialseitig bzw. den Processus anterior calcanei oder das Os cuboideum lateralseitig. Distal betreffen sie Luxationsfrakturen oder Luxationen im Lisfranc-Gelenk mit Beteiligung der Ossa cuneiformia, der Metatarsaliabasen und/ oder des krperfernen Kuboids. Epidemiologie und Pathologie Luxationen und Luxationsfrakturen des Chopart-Gelenks werden oft als Zerrungen oder isolierte Frakturen des Os naviculare oder Kuboidfrakturen fehlinterpretiert und in 3340% der Flle [3, 4, 7] regelrecht bersehen. Im Rahmen des klassischen Entstehungsmechanismus von Chopart-Luxationsfrakturen, nmlich bei forcierter Adduktion bzw. Abduktion des Vorfues bei fixiertem Rckfu mit meist gleichzeitiger axialer und rotatorischer Gewalteinwirkung, erklrt es sich leicht, dass Kompressionskrfte auf der einen Seite mit Distraktionskrften auf der Gegenseite der jeweiligen Fusule innerhalb des Chopart-Gelenks einhergehen. Werden diese ligamentren Instabilitten nicht adquat therapiert, knnen schmerzhafte sagittale Instabilittsformen bis hin zur Ausbildung eines posttraumatischen Plattfues oder eine chronische kalkaneokuboidale Instabilitt in der Horizontalebene resultieren [6, 11]. Da meist die mediale Sule mit einer transnavikularen Luxationsfraktur d. h. es liegt eine Zerstrung der sog. Coxa pedis vor betroffen ist, ist bei vorrangig vorausgegangenem Adduktionsstress nicht nur das Gefge der medialen Fusule knchern zerstrt, sondern oft auch die ligamentre Stabilitt des Kalkaneokuboidgelenks. Eine analoge Pathologie betrifft die seltenere transtalare Luxationsfraktur mit Zerstrung des Taluskopfs. Bei bersehenen oder unzureichend behandelten Rotationsverletzungen des Kalkaneokuboidgelenks mit Verkrzung der lateralen Fusule durch Impressionsfrakturen des distalen Kalkaneus oder des Kuboids kommt es zur Abduktionsfehlstellung im Chopart-Gelenk, die oft mit einer pronatorischen Fehlstellung des Vor- und Mittfues kombiniert ist. Da es sich immer um eine dreidimensionale Fehlstellung im Chopart-Gelenk handelt (. Abb.2 ), kommt es in der Horizontalebene zur abduktorischen oder adduktorischen Fehlstellung im Chopart-Gelenk, in der Sagittalebene zur Hohl- oder Plattfudeformitt und in der Frontalebene aufgrund der rotatorischen Verwerfung zur pathologischen Pronation oder Supination des Mitt- und des Vorfues. Eine Verkrzung der medialen Fusule kann jedoch auch nach korrekter Versorgung einer transnavikularen Chopart-Luxationsfraktur aufgrund einer posttraumatischen avaskuAbb. 2 9 Posttraumatischer Pes cavo varus nach 4 Jahre lang bersehener transnavikularer Luxationsfraktur einer 75-jhrigen Patientin. a Die unbelastete MRT-Aufnahme des rechten Fues zeigt eine Innenrotationsfehlstellung des Mittfues gegenber dem Rckfu von 25, b physiologische, achsengerechte talometatarsale Ausrichtung des unverletzten linken, gesunden Fues. c,d Die seitlichen Belastungsaufnahmen des Fues zeigen rechts den Pes cavo varus bei Fehlstellung zwischen Taluskopf und Os naviculare pedis mit Tiefertreten des Kuboids nach plantar. e Die dorsoplantare Aufsicht zeigt die pathologische Innenrotation des Mittfues bei vllig aufgebrauchtem lateralem Anteil des Os naviculare und die Luxation des medialen Anteils des Os naviculare nach medial unter Auendrehung des Talus nach lateral von entsprechend 25, f,g reorientierende ChopartArthrodese unter Ausrichtung der Fuachsen in beiden Ebenen, h,i 2-JahresFollow-up-Untersuchung mit sehr gutem klinischem und radiologischem Ergebnis nach notwendiger reorientierender Chopart-Arthrodese, MRT Magnetresonanztomographie Zusammenfassung Abstract Trauma Berufskrankh 2014 16[Suppl 1]:4652 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 DOI 10.1007/s10039-013-2045-3 Rekonstruktion posttraumatischer Fehlstellungen des Mittfues lren Nekrose des Os naviculare zur Verwerfung der medialen Fusule fhren [11]. Eine weniger deformierende, aber in der Regel schmerzhafte Fehlverheilung ist die relativ hufige Pseudarthrose des Processus anterior calcanei nach Nichterkennung oder fehlender Immobilisation der Fraktur (. Abb.3 ). Schmerzhafte Fehlstellungen im Lisfranc-Gelenk entstehen nach bersehenen oder unvollstndig reponierten bzw. inadquat retinierten Luxationen oder Luxationsfrakturen. Ebenso wie die ChopartLuxationsfrakturen werden Luxationen und Luxationsfrakturen des Lisfranc-Gelenks in etwa einem Drittel der Flle initial bersehen. In einem weiteren Drittel finden sich Fehlstellungen nach dem primren Versuch einer geschlossenen Reposition, perkutaner Kirschner-DrahtFixation bzw. Gipsimmobilisation [13]. Aufgrund der hufigen Interposition von dorsalen Kapsel- und Bandanteilen sowie kleineren Abschlagfragmenten der Basen der Metatarsalia, insbesondere des zweiten Metatarsale, ist eine geschlossene Reposition nur selten mglich und eine Gipsretention unzureichend, sodass regelhaft eine posttraumatische Arthrose des Lisfranc-Gelenks folgt. Nach homolateraler Luxationsfraktur verbleibt bei inadquater Versorgung eine Achsenabweichung des Vorfues im Sinne eines Pes abductus (. Abb.4 ). Erfolgt keine rechtzeitige Korrektur, resultieren im weiteren Verlauf eine Subluxation im Talonavikulargelenk und eine Fehlrotation im Subtalargelenk im Sinne eines Rckfuvalgus. Die Folgen sind anfangs mobile, spter einsteifende schmerzhafte Fehlstellungen des gesamten Fues. Durch die Gefgestrung des Fulngsgewlbes auf Hhe der tarsometatarsalen Gelenke kommt es zustzlich zur Ausbildung einer Plattfukomponente, sodass schlielich das posttraumatische Vollbild eines Pes plano valgus abductus besteht. Diagnostik und Klassifikation Fehlverheilungen im Chopart- oder Lisfranc-Gelenk sind in den dorsoplantaren und lateralen Fubelastungsaufnahmen beidseits sowie zur Beurteilung der Rckfuachse mittels sog. Saltzman-Aufnahmen [8] im Ausma der pathologischen Zusammenfassung Die 5 Knochen des Mittfues entsprechen dem Os naviculare, dem Os cuboideum und den 3 Ossa cuneiformia, die gemeinsam nach proximal Teil des Chopart-Gelenks, nach distal Teil des Lisfranc-Gelenks sind. Die Beweglichkeit der medialen Fusule ist primr im Talonavikularge (...truncated)