Kooperieren, honorieren, sanktionieren

Gefässchirurgie, Aug 2014

M. Werthern

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Kooperieren, honorieren, sanktionieren

Ausgangslage 0 Problemstellung 0 M.Werthern Rechtsanwalt 0 Mnchen 0 0 Typologie Honorar-, Honorarbelegarzt, Konsiliararzt - Bis 2007 waren die Sektorengrenzen zwischen ambulanter und stationrer Versorgung personell undurchlssig. Eine gleichzeitige Ttigkeit im Krankenhaus und in der ambulanten Versorgung war im Grundsatz genauso wenig mglich wie umgekehrt. Der Belegarzt bildete die Ausnahme. Den ersten Schritt zur Verzahnung beider Versorgungsbereiche tat der Gesetzgeber zum 01.01.2007 mit einer nderung der Zulassungsverordnung fr Vertragsrzte (rzte-ZV). Er hob den bis dahin geltenden Ausschluss einer Ttigkeit im Krankenhaus fr Vertragsrzte auf. Mit den Gesetzen zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen (GKV-OrgWG 2008) und zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen (GKVVStG 2011) und jngst durch die nderung des 2 Abs.1 KHEntgG (2012) wurden die Mglichkeiten zur Kooperation zwischen ambulanter und stationrer Versorgung weiter ausgebaut. Gleichzeitig schuf der Gesetzgeber mit dem GKVVStG Sanktionen, um Missbruche der neuen Kooperationsmglichkeiten zu bekmpfen, die unter dem Schlagwort Korruption im Gesundheitswesen vor allem von den gesetzlichen Krankenkassen angeprangert werden. ber 60% der medizinischen Einrichtungen in Deutschland sind auf den Einsatz von Honorarrzten angewiesen Nach der Begriffsbestimmung der Bundesrztekammer werden als Honorarrzte Fachrztinnen und Fachrzte bezeichnet, die in medizinischen Einrichtungen zeitlich befristet freiberuflich auf Honorarbasis ttig sind. rzte, die in Teilzeit oder bei Vermittlungsagenturen angestellt sind oder von diesen vermittelt werden (Arbeitnehmerberlassung), sind nach Ansicht der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) nicht freiberuflich ttig und sind deshalb nicht als Honorarrzte anzusehen. Das hat Konsequenzen fr das Liquidationsrecht des Arztes: Nur der freiberufliche Honorararzt kann Wahlarzt sein. Schaltet z. B. ein kommunaler Krankenhaustrger eine krankenhauseigene Personalservice GmbH ein, die rzte an das Krankenhaus vermittelt, so verliert der Arzt als angestellter Arzt der Personalvermittlungsgesellschaft seine Freiberuflichkeit und damit die Mglichkeit, als Wahlarzt seine privatrztlichen Leistungen abzurechnen oder durch das Krankenhaus abrechnen zu lassen. Der Honorar-Belegarzt ist 2009 eingefhrt worden. Im Gegensatz zum klassischen Belegarzt steht dem Honorar-Belegarzt kein eigener direkter Vergtungsanspruch gegen den Patienten zu, sein Vertragspartner ist in der Regel das Krankenhaus. Er hat darauf zu achten, dass er der kassenrztlichen Vereinigung (KV) die Ttigkeit als Honorar-Belegarzt in der Belegabteilung anzeigt. Der Belegarzt sollte mit dem Krankenhaus ein angemessenes Entgelt fr die berlassung von OP-Rumen und Personal vereinbaren. Ansonsten setzt er sich dem Verdacht nach 128 Abs. 2 S. 3 SGB V der unzulssigen Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsrzten aus. Die unentgeltliche oder verbilligte berlassung von Gerten und Materialien sowie die unentgeltliche berlassung von Rumlichkeiten oder Personal gelten als unzulssige Zuwendungen. Mit der Annahme solcher Zuwendungen verstt der Arzt gegen vertragsrztliche Pflichten. Konsil bedeutet die Beratung zweier oder mehrerer rzte nach vorangegangener Untersuchung des Patienten zum Zweck der Diagnose und/oder zur Feststellung des Heilplans. In der Praxis umfasst der Begriff des Konsiliararztes seit langem wesentlich mehr: Der Konsiliararzt erbringt Krankenhausleistungen, die von den angestellten Krankenhausrzten fachlich nicht abgedeckt werden. So kann es haftungsrechtlich geboten sein, bei einer fachbergreifenden Operation das Operationsteam mit einem die vorhandene Fachkompetenz ergnzenden Konsiliararzt zu besetzen. Dies zeigt das Beispiel der Patientin, die an einem fortgeschrittenen Endometriumkarzinom litt: Den Eingriff fhrten zwei Gynkologen ohne Beteiligung eines Viszeralchirurgen durch. Nach starker Blutung wurde die Operation abgebrochen, das Karzinom nicht entfernt. Die um eine gutachterliche Stellungnahme gebetenen Fachgesellschaften DGAV und DGGG sahen darin einen groben Behandlungsfehler und ein Organisationsverschulden. Den Eingriff htten die Gynkologen nur zusammen mit einem Viszeralchirurgen als fachbergreifendes Operationsteam durchdurchfhren drfen. Vergtung stationrer Leistungen des Honorararztes im Krankenhaus Der Honorararzt kann nach 2 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) im und fr das Krankenhaus voll- und teilstationre Leistungen erbringen. Wie wird die honorarrztliche Ttigkeit angemessen vergtet? Soweit der Arzt gesetzlich versicherte Patienten im und fr das Krankenhaus behandelt, erbringt er als Erfllungsgehilfe des Krankenhauses eine allgemeine Krankenhausleistung gem 2 Abs. 1 S. 1 KHEntgG, die mit dem Krankenhausentgelt abgegolten ist. Das Krankenhaus haftet fr ihn. Es muss seine Ttigkeit versichern und angemessen vergten. In der Vergtungsvereinbarung ist der Anschein einer erhhten Vergtungen als verkappte Provision fr die Zuweisung von Patienten an den Krankenhaustrger zu vermeiden. Strafverfolgungsbehrden sehen in berdurchschnittlich hohen Vergtungen ein Indiz fr eine Unrechtsvereinbarung zwischen dem Krankenhaus Geschftsfhrer und dem Honorararzt. Mastab ist weniger der EBM, da der Honorararzt nicht vertragsrztlich ttig wird, sondern die Vergtung der im Krankenhaus fest angestellten rzte. Die Vergtung privatrztlicher Leistungen durch Honorarrzte kann ebenfalls in der Kooperationsvereinbarung zwischen Krankenhaus und Honorararzt als Beteiligungsvergtung analog der Vergtung im Chefarztvertrag beim Liquidationsvorbehalt durch das Krankenhaus geregelt werden. Beansprucht der Honorararzt hingegen ein eigenes Liquidationsrecht gegenber Wahlleistungspatienten, betritt er unsicheren Boden: Die Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) geht in den Erluterungen zum Honorararztmustervertrag davon aus, dass der Honorar-Wahlarzt bei einer Wahlleistungsvereinbarung in die externe Liquidationskette einbezogen ist, wenn er auf Veranlassung eines liquidationsberechtigten Arztes Leistungen erbringt. Teile von Rechtsprechung und Literatur sehen das anders, eine hchstrichterliche Entscheidung zur privatrztlichen Abrechnungsbefugnis von Honorarrzten steht noch aus. Nach dem Vorsichtsgebot ist daher gegenwrtig dem Honorararzt dringend zu empfehlen, sich kein eigenes Liquidationsrecht einrumen zu lassen. Dafr spricht zustzlich der haftungsrechtliche Aspekt, wonach bei einem eigenen Liquidationsrecht der Grundsatz gilt: Wer liquidiert, haftet auch. Sollte ausnahmsweise aus besonderen Grnden ein eigenes Liquidationsrecht gewnscht werden, muss der Honorararzt in der Wahlleistungsvereinbarung zwischen Krankenhaus und Patient als liquidationsberechtigter Arzt namentlich benannt werden. Nach einer jngst ergangenen Entscheidung des LG Kiel berechtigt eine eigene Honorarvereinbarung mit dem Patienten nicht dazu, im oder fr das Krankenhaus erbrachte Leistungen zu liquidieren, da sich das Liquidationsrecht (nur) aus der mit dem Krankenhaus getroffenen Wahlleistungsvereinbarung ableitet, soweit der Arzt darin namentlich genannt wird. Das LG Wrzburg sieht das genau anders herum: Es wies die Berufung eines Patienten zurck, der die Rckzahlung von Honorar verlangte, das er an den Honorararzt fr dessen Operation gezahlt hatte. Begrndung des Gerichts: Ein Rckzahlungsanspruch sei durch den zwischen den Parteien getroffenen Behandlungsvertrag ausgeschlossen, weil sich der Patient darin ausdrcklich zur Zahlung der liquidierten, nach GO abgerechneten Vergtung verpflichtet habe. Als Konsequenz aus beiden Entscheidungen sollte neben der Wahlleistungsvereinbarung des Patienten mit dem Krankenhaus eine weitere privatrztliche Vergtungsvereinbarung zwischen Honorararzt und Privatpatient geschlossen werden, wenn der Honorararzt mit Erfolg seine Vergtung direkt von dem Patienten verlangen will. Soweit der Honorar-Wahlarzt nicht als stndiger rztlicher Vertreter, sondern in sonstigen zulssigen Vertretungsfllen die Behandlung des Wahlleistungspatienten bernimmt, schliet 5 Abs. 5 GO die Berechnung von Chefarztgebhrenstzen aus. Vergtung konsiliarrztlicher Leistungen Das Oberverwaltungsgericht (OVG) Lneburg hat sich in einer aktuellen Entscheidung mit der Frage befasst, ob dem Erlsbudget eines kleineren Krankenhauses der Grundversorgung Stentimplantationen zugerechnet werden knnen, die nicht in dem Krankenhaus selbst, sondern in einem greren etwa 20 km entfernten Partnerkrankenhaus von dort angestellten rzten durchgefhrt wurden. Die Patienten wurden dafr an ein- und demselben Tag von dem Krankenhaus der Grundversorgung in das Partnerkrankenhaus und wieder zurcktransportiert. Die Antwort auf die Frage hngt davon ab, ob es sich bei der Stentimplantation im Partnerkrankenhaus um eine Hauptleistung handelt oder lediglich um eine in den Therapieplan des abgebenden Krankenhauses integrierte ergnzende oder untersttzende Nebenleistung. Bei Geferkrankungen ist die Abgrenzung zwischen Verlegung und Verbringung schwierig Das OVG hat die innerhalb eines Tages ohne stationre Aufnahme des Patienten durchgefhrte Stentimplantation als eine Nebenleistung angesehen, die dem Erlsbudget des abgebenden Krankenhauses zugerechnet werden kann: ein Grenzfall, der bei geringer Verschiebung in der Gewichtung der Abgrenzungskriterien auch zu einem anderen Ergebnis fhren kann. Gerade bei Geferkrankungen ist die Abgrenzung zwischen Verlegung und Verbringung schwierig. Aus Sicht des aufnehmenden Krankenhauses wird man darauf achten mssen, dass die Verantwortung fr die weitere Behandlung bernommen und der Patient in die stationren Ablufe des Krankenhauses vollstndig integriert wird. Fazit fr die Praxis F Rechtlich und abrechnungstechnisch ist eine Teilanstellung des Arztes im Krankenhaus der Honorararztttigkeit vorzuziehen. F Die mit einer Teilanstellung verbundenen Nachteile wie Lohnnebenkosten, Einbindung in den Organisationsablauf des Krankenhauses, Verpflichtung zu festen Arbeitszeiten und Be Korrespondenzadresse Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


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M. Werthern. Kooperieren, honorieren, sanktionieren, Gefässchirurgie, 2014, 486-488, DOI: 10.1007/s00772-014-1378-y