Posttraumatische „frozen shoulder“

Trauma und Berufskrankheit Supplement 1 2014 | 81 - Die primre idiopathische frozen shoul der ist ein intrinsischer Prozess mit syn ovialer Entzndung und Fibrose der gle nohumeralen Gelenkkapsel. Aber auch unterschiedliche posttraumatische und postoperative Zustnde knnen eine stei fe und schmerzhafte Schulter zur Folge haben, ohne dass die Kapsel primr be troffen ist. Zur besseren Abgrenzung von der primren Erkrankung sollten die er worbenen posttraumatischen oder post operativen Bewegungseinschrnkungen als posttraumatische bzw. postoperative Schultersteife bezeichnet werden [15]. Im Gegensatz zur idiopathischen Form folgt die sekundre Schultersteife auf ein definiertes Ereignis mit hufig lngeren Immobilisierungsphasen. Mgliche Ursa chen der posttraumatischen Form knnen F ein direktes oder indirektes Schulter trauma mit und ohne Fraktur (Ausl ser kann auch ein sog. Bagatelltrauma sein), F Verletzungen des Gelenkknorpels und F der Rotatorenmanschette sein. Die postoperative Schultersteife kann so wohl nach offenen als auch nach arthro skopischen Schultereingriffen auftreten. Pathogenese Es knnen 3 verschiedene Ursachen der erworbenen sekundren Schultersteife unterschieden werden ([8], . Abb.1 ): F Extraartikulre Verwachsungen zwi schen den Gewebegleitschichten F Kapsulre Verwachsungen (Kapsel kontrakturen) F Mechanische Hindernisse (kncherne oder artikulre Inkongruenz, Osteo synthesematerial) Dabei berlagern und berschneiden sich die unterschiedlichen Pathogene sen bei den Patienten hufig: Eine ln ger bestehende kncherne oder artikul re Deformitt ist beispielsweise im weite ren Verlauf auch mit Weichteilvernarbun gen und Kapselkontrakturen verbunden. Trotzdem erscheint eine generelle Unter scheidung zwischen den unterschiedli chen Pathogenesen sinnvoll, um ein sys tematisches Behandlungskonzept fr die jeweilige Pathologie zu entwickeln. Extraartikulre Vernarbungen zwischen den bindegewebigen Verschiebeschich ten entstehen v. a. nach offenen Schulter eingriffen. Eine normale Schultergelenk beweglichkeit erfordert ein freies Gleiten zwischen den einzelnen Gewebeschich ten, z. B. zwischen der Rotatorenman schette, dem subakromialen Raum und dem Deltamuskel. Vernarbungen und ge strtes Gleiten zwischen den Verschiebe schichten knnen aber auch durch auf tragendes Osteosynthesematerial verur sacht sein. Wie bei der idiopathischen frozen shoulder kann es auch bei den erwor benen Schultersteifen zu einer Kapselent zndung mit nachfolgender Kapselkon traktur und fibrose kommen. Hierbei ist ungeklrt, ob sich die Pathogenese der idiopathischen von derjenigen der erwor benen adhsiven Kapsulitis unterschei det oder ob manche Patienten schicksal haft eine adhsive Kapsulitis mit globa ler Bewegungseinschrnkung nach Trau ma oder Operation erleiden. Dabei sind diese sekundren Schultersteifen nach isolierter Weichteilverletzung hufig mit denselben Risikofaktoren wie die idiopa thische frozen shoulder assoziiert (Dia betes mellitus, Alter, Autoimmunerkran kungen usw., [8]). Mechanische Hindernisse Eine wichtige Ursache posttraumati scher und postoperativer Bewegungsein schrnkungen sind mechanische Hinder nisse aufgrund von Gelenkinkongruen zen, wie sie z. B. durch fehlverheilte Tu berkel (. Abb.2 ), Gelenkstufen nach Ka lotten und Glenoidfraktur, posttraumati sche Omarthrose oder intraartikulre La ge von Osteosynthesematerial entstehen knnen (. Abb.3 ). Intraartikulre Fehl stellungen werden dabei in Bezug auf die Schulterfunktion deutlich schlechter tole riert als extraartikulre Fehlstellungen [8]. Abb. 1 8 Unterschiedliche, selten isoliert auftretende Ursachen einer posttraumatischen oder postoperativen Schultersteife Abb. 2 8Verhinderung v. a. der Auenrotation durch nicht in die Frakturosteosynthese intergriertes Tuberculum-majus-Fragment Klinische Befunde und Diagnostik Eine differenzierte Anamnese und klini sche Untersuchung sowie eine zielfh rende Diagnostik sind fr die weitere Therapie und insbesondere fr die Ent scheidung, ob noch eine konservative Be handlung mglich oder bereits eine ope rative Versorgung notwendig ist, essen ziell. Whrend sich Patienten mit prim rer Schultersteife mit einer schmerzhaf ten globalen Bewegungseinschrnkung der Schulter vorstellen, wobei der Beginn der Beschwerden nicht auf ein definiertes (Unfall )Ereignis zurckgefhrt werden kann, kann Letzteres bei der sekundren Schultersteife benannt werden. Bei der klinischen Inspektion ist auf Nar ben, sichtbare Fehlstellungen und Mus kelatrophien im Seitenvergleich zu ach ten. Zu berprfen sind das aktive und das passive Bewegungsausma, die bei Patienten mit einer Schultersteife glei chermaen eingeschrnkt sind. Bei aus schlielichem Verlust der aktiven Beweg lichkeit ist an andere Ursachen wie Ro tatorenmanschettenverletzungen oder Nervenlsionen zu denken. Im Gegensatz zu den primren Schul tersteifen ist zumindest im Anfangssta dium nur eine Bewegungshauptrichtung v. a. Rotationsbewegungen einge schrnkt [8, 15]. Sind beispielsweise pri mr die ventrale Kapsel oder die Subska pularissehne betroffen, resultiert hieraus hauptschlich eine initial isolierte Ein schrnkung der Auenrotation, whrend die brigen Bewegungsrichtungen wei testgehend nicht betroffen sein knnen. Erst im weiteren Verlauf kommt es kon sekutiv zur Einschrnkung auch der In nenrotation aufgrund der immobilitts bedingten Kontraktur auch der dorsalen Kapselanteile. Eine Impingementsymptomatik, die viele Patienten mit Schultersteife aufwei Abb. 3 9Weitere mgliche mechanische, bereits nativradiologisch feststellbare Ursachen einer eingeschrnkten Schulterbeweglichkeit: a primr bersehene hintere Schulterluxation, b posttraumatische Omarthrose nach Oberarmkopffraktur, c sekundr dislozierte Oberarmkopffraktur mit intraartikulrer Lage des Osteosynthesematerials sen, kann die Diagnose der posttraumati schen Schultersteife verschleiern und so mit auch den Behandlungsbeginn verz gern. Urschlich ist das sog. Non outlet Impingement [6, 8, 22]: Ventrale und dor sale Kapselkontrakturen knnen bei der Flexion des Arms eine vermehrte Trans lation des Oberarmkopfs nach kranial be wirken, was einen erhhten Anpressdruck der Rotatorenmanschette gegen das Akro mion zur Folge hat [5, 20]. Im Nativrntgenbild sind wesentliche Ursachen der posttraumatischen und postoperativen Schultersteife auszuschlie en. Neben der posttraumatischen Arth rose sind v. a. kncherne Fehlstellungen oder Implantatfehllagen radiologisch gut zu eruieren. Die Computertomographie (CT), die sicherlich bei der idiopathischen Schulter steife keinen Stellenwert hat, liefert in der posttraumatischen Situation wichtige In formationen, um mgliche Revisionsein griffe besser planen zu knnen. Bei chro nisch verhakten Luxationen oder vor Kor rekturosteosynthesen lsst sich beurteilen, ob ein Gelenk erhaltender Eingriff ber haupt noch mglich ist oder ein prothe tischer Ersatz des Gelenks die sinnvollere Alternative darstellt. Die Arthrographie kann bei Kapsel kontrakturen durch das reduzierte Kap (...truncated)