Kommunikation im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren

Trauma und Berufskrankheit, Feb 2014

Bedeutung der Kommunikation zwischen Arzt und Patient Eine gelungene Kommunikation hat in der Arzt-Patienten-Beziehung nachweislich für beide Seiten Vorteile. Der Arzt muss umdenken, sich auf den informierten Patienten einstellen und ihn in eine Entscheidungsfindung einbeziehen. Gerade in Orthopädie und Unfallchirurgie sind nicht zuletzt Kommunikationsmängel immer wieder Auslöser von Behandlungsfehlervorwürfen, was die besondere Bedeutung der Arzt-Patient-Kommunikation in diesem Gebiet unterstreicht. Besonderheiten im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren Das im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren weiter gefasste Aufgabenspektrum geht zwangsläufig auch mit höheren Ansprüchen an die Kommunikation einher. Die hierfür erforderlichen Voraussetzungen schuf die gesetzliche Unfallversicherung durch die besondere Qualifikation, Ausstattung und Stellung des Durchgangsarztes (D-Arzt), insbesondere durch die Neuausrichtung der Heilverfahren in den letzten Jahren, die mit einer entsprechenden Verlagerung der Qualitätsanforderungen der D-Ärzte und einer wachsenden Bedeutung von Kommunikationsaspekten im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren einhergeht.

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Kommunikation im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren

Optimierte Kommunikation P.-M.Hax Klinik fr Orthopdie und Unfallchirurgie, BG-Unfallklinik Duisburg Nicht optimale Kommunikation Gre aus Babel Patienten verstehen rzte oft nicht war im September 2012 in der rztezeitung [23] zu lesen. Kommunikationsprobleme mit rzten knnen sich negativ auf den Behandlungserfolg auswirken und erhhen den Bedarf an Beratung und Schlichtung im Gesundheitswesen [23]. Beim Erstkontakt werden einleitende Worte des Patienten durchschnittlich schon nach etwa 20 s vom Arzt unterbrochen [18]. In 50% der Flle gehen rzte whrend des Gesprchs mit dem Patienten Nebenttigkeiten nach. Die Beziehung ist meist asymmetrisch mit einem Gesprchsanteil des Arztes von bis zu 80%. Hufig kommt es zu Unterbrechungen durch Telefonate oder Fragen von Mitarbeitern. Das hat zur Folge, dass der Patient nur etwa 50% des Gesagten versteht und davon wiederum die Hlfte nach 30 min vergessen hat. Nur knapp 30% der rzte nehmen den Wunsch der Patienten nach Information adquat wahr. Ein groer Teil der Beschwerden kommt in der Regel gar nicht zur Sprache. Der Aufbau eines Vertrauensverhltnisses ist auf diese Weise kaum mglich. Vorteile Fr den Patienten sind die Vorteile einer gelungenen Kommunikation bekannt: Er fhlt sich als Person wahrgenommen, respektiert und in der Obhut des Arztes aufgehoben; Vertrauen und Zufriedenheit wachsen, die Compliance wird gestrkt, die Mitarbeit nimmt zu. Eine positive Wirkung auf den Heilverlauf und den Heilerfolg ist wissenschaftlich belegt [7, 13, 27]. Auch fr den Arzt hat eine gelungene Kommunikation nachweislich Vorteile, die sich gut zu dem Stichwort Burnoutprvention zusammenfassen lassen: Die subjektive Belastung durch die Krankheit des Patienten nimmt ab, die Stressbelastung durch den Beruf wird als geringer empfunden, die berufliche Zufriedenheit wchst, und die Neigung zu Depressionen und ngsten nimmt ab [2, 10, 19]. Charakteristika Ein zeitgemes Arzt-Patient-Verhltnis ist dadurch gekennzeichnet, dass der Arzt umdenken und sich auf den informierten Patienten einstellen muss. Der klassische Heilauftrag wird durch eine Kunden-Leistungserbringer-Konstellation ersetzt, das Vertrauensverhltnis durch ein Vertragsverhltnis [12]. Der Arzt hat sein Wissensmonopol verloren, der Patient will in Entscheidungen im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung einbezogen werden (shared decision making, [9]). Anerkannte Merkmale einer gelungenen Kommunikation sind aktives Zuhren, das Zeigen von Interesse und regelmiges Nachfragen, Zusammenfassen und Erklren. Der Arzt sollte Sicherheit und emotionale Wertschtzung vermitteln. Dabei muss man sich dessen bewusst sein, dass Kommunikation nur zu einem sehr geringen Anteil von unter 10% durch verbale Signale wirkt, zu knapp 40% durch vokale Signale wie Stimme, Lautstrke, Tonfall und zu ber 50% durch nichtverbale Signale wie Krperhaltung, Blick, Handbewegungen und Mimik. Kaum eine andere Fhigkeit schrft die rztliche Urteilskraft mehr als Empathie [15]. Sachzwnge der apparativen Medizin, Brokratisierung der Betriebsablufe, Zersplitterung der Verantwortung in multiprofessionellen Teams und das vordringende Kosten-Nutzen-Denken behindern den Arzt allerdings immer strker in der Erfllung seines eigentlichen Auftrags: sich dem individuellen Patienten mit voller Aufmerksamkeit zu widmen [4]. Bedeutung der Arzt-Patient Kommunikation fr Orthopdie und Unfallchirurgie Gerade im Gebiet der Orthopdie und Unfallchirurgie gibt es mittlerweile zahlreiche wichtige Grnde, sich mit dem Rahmenbedingungen der Kommunikation in der Unfallchirurgie Unvorbereitet Pltzlich vor neuer Ausgangslage stehend (Situation, Wissen, Erwartungen) Schmerz Emotionale Belastung (Enttuschung, Trauer, Wut, Sorgen, Zukunftsangst, Reizberflutung) Zwang zu schnellen Entscheidungen (Dringlichkeit der Versorgung, Hufung von Notfallpatienten) Hufig suboptimale uere Bedingungen Personelle Situation im Bereitschaftsdienst (quantitativ und qualitativ) Bandbreite der Kommunikationsmglichkeiten hufig begrenzt Breite Facette von Kommunikationswerkzeugen gefordert (Kinder/Eltern, Senioren, Migranten) Thema Kommunikation mit Patienten nher zu beschftigen: Der Anteil junger Patienten mit hherem Anspruch auf Informiertheit ist relativ hoch, und es gibt einen zunehmenden Informationsbedarf bei immer komplexeren und mehr technikbasierten diagnostischen und therapeutischen Verfahren. Hohe Implantatkosten knnen erforderliche Revisionen sehr kostspielig machen. Auf der anderen Seite werden die Zeitvorgaben fr Gesprche durch Operationsttigkeit und zunehmende Knappheit von rztlichem Personal immer enger. Groen Einfluss hat auch gerade in der Orthopdie und Unfallchirurgie die leichte Dokumentierbarkeit von Fehlergebnissen, was sicherlich zum groen Teil zur fhrenden Rolle dieses Fachgebiets in den Behandlungsfehlerstatistiken beitrug. Nach der statistischen Erhebung der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen fr 2012 ist die Fachgebietsbeteiligung der Unfallchirurgie/Orthopdie etwa 10-mal so hoch wie die der Urologie (1999 vs. 197 von insgesamt 6212 Antrgen aus dem Krankenhausbereich). Unter den 10 hufigsten Einzeldiagnosen bei anerkanntem Behandlungsfehler im Krankenhausbereich findet sich nur eine (Cholelithiasis), die nicht das orthopdischunfallchirurgische Fachgebiet betrifft [8]. In keinem anderen Fach hat es also der Patient so leicht, den Vorwurf einer fehlerhaften Behandlung vorzubringen und auch zu belegen. Auslser von Behandlungsfehlervorwrfen sind nicht zuletzt immer wieder Kommunikationsmngel. Ein Behandlungsfehler muss nicht in einen Behandlungsfehlervorwurf mnden. Was einen Fehler erst inakzeptabel macht, sind fehlende Ehrlichkeit, Offenheit und Verantwortungsbernahme. Fehlender Blickkontakt, eine strenge Stimme und ein fehlendes Lcheln rufen Rachegefhle hervor, wenn die Behandlung nicht erfolgreich ist. Die Hufigkeit von Schadenersatzprozessen korreliert mit der Qualitt der Kommunikation zwischen Arzt und Patient [16, 17]. Medizinstudenten, die in Kommunikationstests schlecht abschneiden, sind im Rahmen ihrer spteren Ttigkeit als rzte sehr viel hufiger Adressaten von Patientenbeschwerden [26]. Kommunikation im berufsgenos senschaftlichen Heilverfahren Es stellt sich die Frage, welche Besonderheiten sich im BG-lichen (BG: Berufsgenossenschaft) Heilverfahren ergeben. Eine Behandlung im BG-lichen Heilverfahren ist zwar primr der Unfallchirurgie zuzuordnen und unterscheidet sich zunchst nicht von der eines Nicht-BGPatienten. Das Aufgabenspektrum im BG-lichen Heilverfahren ist jedoch weiter gefasst und geht daher zwangslufig auch mit hheren Ansprchen an die Kommunikation einher [22, 24]. Zu diesen weitergehenden Aufgaben gehren: F mit allen geeigneten Mitteln den durch den Arbeitsunfall verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhten und seine Folgen zu mildern, F dem Versicherten einen seinen Neigungen und Fhigkeiten entsprechenden Platz im Arbeitsleben zu sichern und F Hilfen zur Bewltigung der Anforderungen des tglichen Lebens und zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft sowie zur Fhrung eines mglichst selbststndigen Lebens bereitzustellen. Was die eigentliche unfallchirurgische Behandlung betrifft, sind die Rahmenbedingungen fr eine erfolgreiche Kommunikation bei BG- und Nicht-BG-Patienten identisch (. Tab.1 ). Dabei ist immer nach der Mglichkeit zu suchen, in einer erste Orientierung und Sicherheit vermittelnden Weise zu reagieren [14]. Kommunikation bei Eintritt des Versicherungsfalls Anlsse, Orte und Termine einer Kommunikation zwischen Arzt und Patient in der Phase des Eintritts des Versicherungsfalls sind F die Notfallbehandlung bzw. der Erst kontakt in der Sprechstunde, F das properative Aufklrungsge sprch, F die postoperative Visite, F die tglichen Routinevisiten, F die Chefarztvisiten und F das Entlassungsgesprch. Notfallbehandlung. Hier besteht hufig der grte Improvisationsbedarf: Essenziell sind die Vorstellung mit Name und Funktion sowie ein adquater Blickkontakt. Der zeitliche, rtliche und inhaltliche Rahmen muss ansonsten der jeweiligen Situation angepasst werden. Wichtig ist, Strfaktoren nach Mglichkeit auszuschalten oder sie wenigstens anzukndigen. Bei Zeitnot sollte man um Verstndnis bitten und auf einen geeigneteren Zeitpunkt, Rahmen oder auch Gesprchspartner verweisen. Aufklrung. Die Aufklrung vor einer Operation ist Kommunikation in Reinform, hier liegt sogar die Beweislast beim Arzt. Dennoch gibt es auch hier vielfach noch Verbesserungspotenzial. Ein standardisierter Vordruck kann ein Aufklrungsgesprch nur ergnzen, nicht ersetzen. Die Informationsflle ist gerade nach Unfllen fr den Patienten verwirrend und bengstigend. Umso mehr muss sich der Arzt wiederholt fragen [25]: F Welche Informationen erreichen den Patienten und werden von ihm verstanden? F Welche Informationen bentigt er, um sich kooperativ zu zeigen und um ber gegebene Behandlungsalternativen zu entscheiden? F Was muss bereits allein aus juristi schen Grnden mitgeteilt werden? F Wird ggf. die geistige und emotionale Aufnahmekapazitt dadurch berfordert, dass die Informationen stark belastend sind? F Nimmt der Patient Mitteilungen ver zerrt auf? F Ist er momentan berhaupt in der Lage, die vorgesehenen Informationen nachzuvollziehen? Postoperative Kommunikation. Auch wenn sich der Operateur sicher ist, dass nach einer gelungenen Operation und einer genauen schriftlichen Anweisung zur postoperativen Behandlung alles bestens verlaufen ist und er sich nun wichtigeren Aufgaben widmen kann, sind postoperative Kontakte essenziell: Mit dem Erstkontakt, der Diagnose und einer noch so erfolgreich erscheinenden Frhphase der Behandlung ist die ArztPatient-Beziehung keineswegs beendet. Sie setzt sich fort in einer fachlichen und menschlichen Begleitung, die der Chirurg als Bezugsperson erkennen und wahrnehmen muss. Die Begegnung erfllt sich also nur mit der weiteren Begleitung, sie darf durch organisatorische Einwirkungen, Arbeitszeitregelungen oder mangelnde rztliche Einstellung nicht gefhrdet werden [15]. Der Patient liest sozusagen aus dem Gesicht des Arztes ab, wie eine Operation verlaufen und ob der Arzt mit seiner Arbeit zufrieden ist. Ist dies der Fall, kann auch der Patient zufrieden sein. Selbst der krzeste Besuch signalisiert: Ich kmmere mich noch um Sie und bin bereit zu handeln, wenn etwas Unerwartetes eintreten sollte und Ich interessiere mich fr Ihr Befinden, bin stolz auf meine Arbeit und freue mich, wenn es Ihnen von Tag zu Tag besser geht. Ein Patient, bei dem nach der Operation kaum ein Kontakt mit dem Arzt erfolgt, entwickelt schnell das GeTrauma Berufskrankh 2014 16[Suppl 1]:1620 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 DOI 10.1007/s10039-013-2028-4 P.-M.Hax Kommunikation im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren. Besonderheiten der Arzt-Patienten-Kommunikation bei Eintritt des Versicherungsfalls Communication in occupational insurance association healthcare. Characteristics of physician-patient communication in health insurance cases Zusammenfassung Bedeutung der Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Eine gelungene Kommunikation hat in der Arzt-Patienten-Beziehung nachweislich fr beide Seiten Vorteile. Der Arzt muss umdenken, sich auf den informierten Patienten einstellen und ihn in eine Entscheidungsfindung einbeziehen. Gerade in Orthopdie und Unfallchirurgie sind nicht zuletzt Kommunikationsmngel immer wieder Auslser von Behandlungsfehlervorwrfen, was die besondere Bedeutung der ArztPatient-Kommunikation in diesem Gebiet unterstreicht. Besonderheiten im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren. Das im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren weiter gefasste Aufgabenspektrum geht zwangslufig auch Abstract Importance of communication between physician and patient. A successful communication in the physician-patient relationship has proven to have advantages for both parties. The physician must rethink, adapt to an informed patient and to include the patient in the decision making procedure. In orthopedics and trauma surgery in particular, communication deficits recurrently lead to accusations of treatment errors which underlines the special importance of physician-patient communication in this field. Characteristics of occupational insurance association healthcare procedure. The extended spectrum of tasks included in the occupational insurance healthcare procedure is automatically associated with higher demands on communication. The requirements fhl, ein beliebiges Rdchen im groen Krankenhausgetriebe zu sein oder was ebenso tragisch ist er schpft Verdacht und schlussfolgert, dass irgendetwas nicht gut gelaufen ist und folglich verschwiegen werden muss [14]. mit hheren Ansprchen an die Kommunikation einher. Die hierfr erforderlichen Voraussetzungen schuf die gesetzliche Unfallversicherung durch die besondere Qualifikation, Ausstattung und Stellung des Durchgangsarztes (D-Arzt), insbesondere durch die Neuausrichtung der Heilverfahren in den letzten Jahren, die mit einer entsprechenden Verlagerung der Qualittsanforderungen der Drzte und einer wachsenden Bedeutung von Kommunikationsaspekten im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren einhergeht. Schlsselwrter Kommunikation Berufsgenossenschaftliches Heilverfahren D-Arzt Patientensicherheit Behandlungsfehler for this were created by the statutory accident insurance through the special qualification, design and position of the occupational insurance consultant physician (D-Arzt), particularly with respect to the reorganization of the healthcare procedure in recent years. This has led to a corresponding shift in quality requirements on the D-Arzt and an increasing importance of communication aspects in the occupational insurance association healthcare procedure. Besondere Anforderungen Beispiel. Ein konstruiertes, aber nicht unrealistisches Fallbeispiel mag verdeutlichen, dass die hier notwendige Kommunikation weit mehr bercksichtigen muss als nur die Therapie der erlittenen Fraktur: Ein 48-jhriger Migrant, als Bauhelfer ttig, strzt aufgrund eines Fremdverschuldens von einer nicht gesicherten Leiter und zieht sich einen Fersenbeinbruch zu. Nach einer lngeren vorherigen Erwerbslosigkeit hatte er seit 4 Monaten wieder eine Anstellung. Er ist Alleinverdiener, hat 2 Kinder, seine Ehefrau hat keinen Fhrerschein, und er wurde zunchst in eine Nicht-VAV-Klinik (VAV: Verletzungsartenverfahren) eingeliefert. Neben den reinen Verletzungsfolgen mssen auch die Enttuschung wegen des drohenden erneuten Verlusts des Arbeitsplatzes, die Wut wegen des Fremdverschuldens sowie die Sorgen um die Versorgung der Familie und wegen der anstehenden vorbergehenden Trennung bei Verlegung in eine wohnortferne Klinik bercksichtigt werden. Rahmenbedingungen D-Arzt (Durchgangsarzt). Die Voraussetzungen fr eine umfassende, nicht nur die rein unfallchirurgischen Aspekte einer erlittenen Verletzung bercksichtigende Behandlung schuf die DGUV (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung) durch die Etablierung des D-Arztes. Dieser ist nach mindestens 8-jhriger Weiterbildung fachlich besonders qualifiziert und verfgt ber eine standardisierte gehobene technische Ausstattung. Er hat auerdem einen besseren Zugriff auf erweiterte Diagnostik- und Therapiemglichkeiten. Fr ihn besteht eine Verpflichtung zur berufsbegleitenden durchgangsrztlichen Fortbildung, auch in den Bereichen Gutachtenwesen, Heilverfahren/Rehabilitationsmanagement und -medizin. Die Beherrschung der Systematik der Heilverfahren inklusive Formularwesen wird vorausgesetzt. Durch Mindestfallzahlen (250 pro Jahr im D-Arzt-Verfahren, 75 pro Jahr im VAV) soll ein hoher Qualittsstandard gewhrleistet werden [3, 6, 22]. Der D-Arzt ist eine wichtige Schaltstelle im BG-lichen Heilverfahren: Er ist nicht nur Erbringer medizinischer Leistungen, sondern als Betreuer des Verletzten und Reprsentant der Berufsgenossenschaft auch Erbringer von administrativen und Beratungsleistungen. Er ist die erste Kontaktperson bei ganzheitlicher Aufnahme des Verletzten in ein eng verzahntes Betreuungs- und Leistungssystem, legt fest, welchen weiteren Weg das jeweilige Heilverfahren nehmen soll und trgt gemeinsam mit der BG dafr Sorge, dass die Unfallverletzten von Anfang an eine besonders fachkundige Beratung und eine optimale Behandlung mit allen geeigneten Mitteln erhalten. Im BG-lichen Heilverfahren ist also eine Kommunikation ohne frhzeitiges Einbeziehen der Verwaltung nicht denkbar. Der D-Arzt spielt hier eine wichtige Vermittlerrolle zwischen dieser und dem Verletzten. ber das Erbringen medizinischer Leistungen hinaus ist es seine Aufgabe, diese Dreiecksbeziehung aufzubauen, die anstelle der sonst blichen Zweierbeziehung zwischen Arzt und Patient tritt. Er wird daher oft auch als Lotse im Heilverfahren bezeichnet. Qualittssicherung. Die Neuausrichtung der Heilverfahren in der DGUV sieht die Einrichtung eines Qualittssicherungssystems vor, u. a. mit einem Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualitt und Patientenzufriedenheit unter besonderer Bercksichtigung UV-relevanter (UV: Unfallversicherung) Versorgungsablufe zur kontinuierlichen berprfung der Prozess- und Ergebnisqualitt. Vor diesem Hintergrund ist es denkbar, dass es eine erfolgsorientierte Beteiligung von Krankenhusern oder eine qualittsorientiert befristete Zulassung geben wird. Dies fhrt zu einer Verlagerung der Qualittsanforderungen an D-rzte vom operierenden Unfallchirurgen zum Case-Manager der gesetzlichen Unfallversicherung [1, 5, 11, 20, 21]. Resmee Es muss auf jeden Fall davon ausgegangen werden, dass bei der bekannt positiven Wirkung der Kommunikation auf Lebensqualitt und Patientenzufriedenheit die Bedeutung von Kommunikationsaspekten besonders im BG-lichen Heilverfahren wachsen wird. Besondere Kommunikationsaufgaben in diesem ergeben sich durch die Merkmale der besonderen Heilbehandlung, das Qualittsmerkmal Alles aus einer Hand und den Behandlungsauftrag Mit allen geeigneten Mitteln. Eine umfassende Betreuung durch D-Arzt, Sachbearbeiter und Rehabilitationsberater mit adquater Hilfsmittelversorgung und beruflicher und sozialer Reintegration ist gerade vor dem Grundsatz Rehabilitation vor Rente nur ber eine effektive Kommunikation mglich. Untersttzend wirken dabei das etablierte strukturierte Berichtswesen und die Mitwirkungspflicht des Versicherten. Wird der Hinweis auf Letztere positiv gestaltet und entsprechend geschickt kommuniziert, lsst sich bereits dadurch ein erster Motivationsschub bewirken. Eine besondere kommunikative Herausforderung fr alle Beteiligten stellt die anstehende Verlegung in eine VAV-Klinik dar. Prestigedenken steht dem BG-lichen Auftrag entgegen und kann dem Heilerfolg nur schaden. Gefragt sind professionelle Argumentation und sachliche Information, sowohl des verlegenden Arztes als auch der aufnehmenden VAV-Klinik und der Verwaltung. Auch der Verletzte selbst kann hier im positiven Sinn mitwirken, wenngleich man ihn dahingehend nicht verpflichten kann. Fazit fr die Praxis Korrespondenzadresse Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. P.-M. Hax gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. The supplement containing this article is not sponsored by industry.


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Dr. P.-M. Hax. Kommunikation im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren, Trauma und Berufskrankheit, 2014, 16-20, DOI: 10.1007/s10039-013-2028-4