Sprunggelenkfrakturen des Kindes

Übersichten Trauma Berufskrankh 2015 · [Suppl 2]: 17:270–274 DOI 10.1007/s10039-015-0001-0 Online publiziert: 18. März 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Ralf Kraus Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie, Wirbelsäulen- und Kindertraumatologie, Asklepios Klinik Lich GmbH, Lich, Deutschland Sprunggelenkfrakturen des Kindes Diagnostik, Therapie und Wachstumsstörungen Unter den Verletzungen der langen Röhrenknochen im Wachstumsalter machen Frakturen des distalen Unterschenkels etwa 8 % aus [6]. In Abhängigkeit vom Alter kommen rein metaphysäre Frakturen, Wachstumsfugenlösungen, epiphysäre Frakturen im eigentlichen Wachstumsalter, Übergangsfrakturen und knöcherne Bandausrisse vor. Die typischen Außenknöchelfrakturen des Erwachsenen sind dagegen vor dem Verschluss der Wachstumsfugen eine absolute Rarität. Wie in jeder anderen Körperregion bestimmt die Erstellung einer posttraumatischen Wachstumsprognose das zielgerichtete therapeutische Handeln. Die distalen Wachstumsfugen von Tibia und Fibula tragen ca. 45 % zum Längenwachstum ihrer Knochen bei. Die Integration wachstumsassoziierter Korrekturprozesse in das Therapiekonzept kann zu einer stimulativen Wachstumsstörung mit der Folge einer meist milden Beinlängendifferenz führen. Die Rate hemmender Wachstumsstörungen nach Frakturen im Sprunggelenkbereich ist abhängig von der Fugenbeteiligung und bei Fugenlösungen (SalterHarris I und II) sowie epiphysären Frakturen (Salter III und IV) besonderes hoch. Hemmende Wachstumsstörungen können durch therapeutische Maßnahmen nicht völlig verhindert werden. Die Voraussetzungen für ein unbeeinträchtigtes weiteres Wachstum lassen sich jedoch verbessern. Diagnostik Sprunggelenkfrakturen folgen wie alle Frakturen im Wachstumsalter stereotypen Verletzungsmustern. Deren Kennt- nis steht für den Kindertraumatologen vor jeglicher bildgebenden Diagnostik. Das Diagnostikum der Wahl ist das konventionelle Röntgenbild in 2 Ebenen. Die Sonographie hat im Gegensatz zur oberen Extremität für die Diagnostik und Verlaufsbeobachtung am Sprunggelenk noch keinen festen Stellenwert. Die Computer- (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) spielen eine untergeordnete Rolle. Sie sind nicht geeignet, die fehlen de Kenntnis und ein fehlendes Verständ nis der altersspezifischen Verletzungsfor men zu ersetzen. Wer die Fraktur nicht kennt, wird sie auch im Schnittbild nicht erkennen und verstehen. Die Strahlenbelastung der CT ist im Einzelfall bei komplexen Frakturen Jugendlicher, die sich nicht in das Schema der typischen Übergangsfrakturen einfügen lassen, zur The- Abb. 1 9 14-jähriger Junge. a Grob dislozierte Wachstumsfugenlösung Salter-Harris II. b Geschlossene Reposition, perkutane Kirschner-Draht-Osteosynthese. Knöcherne Konsolidierung nach 6 Wochen 270 | Trauma und Berufskrankheit Suppl 2 · 2015 Abb. 2 9 14-jähriger Junge. a Undislozierte Übergangsfraktur (“two-plane fracture”). b Ausheilungsbild nach 8 Wochen rapieplanung gerechtfertigt. Die MRT hat ihre Stärke zur Detektion „okkulter“ Frakturen, d. h. in Fällen mit frakturtypischer Klinik ohne röntgenologischen Nachweis [14], bei Verdacht auf eine traumatische Osteochondrosis dissecans [2] und zur Darstellung der knöchernen Brücke im Falle einer hemmenden Wachstumsstörung [12]. Metaphysäre Frakturen Abb. 3 8 4-jähriges Mädchen. Hemmende Wachstumsstörung 12 Monate nach konservativer Behandlung einer nach kranial dislozierten Innenknöchelfraktur Salter-Harris IV. Es ist eine Gelenkstufe verblieben und eine knöcherne Brücke über die Fuge entstanden. Die Wachstumsstörung der Tibia und die zunehmende Überlänge der Fibula führen zu einer Varusfehlstellung Rein metaphysäre Frakturen sind oft Ver letzungen des Kleinkind- und Schulalters (Altersgipfel 5–8 Jahre). Inkomplette Frakturen in Form von Stauchungsbrüchen überwiegen. Vollständige Frakturen sind seltener. Wenn eine Fehlstellung ent steht, liegt diese meist in der Sagittalebe ne, die Antekurvation überwiegt. Die Behandlung kann meist konservativ im Oberschenkelgips durchgeführt werden. Sollte eine Achskorrektur notwendig sein, kann diese in Form einer Gipskeilung, im Einzelfall auch als Reposition in Narkose durchgeführt werden. Eine operative Stabilisierung ist nur selten nötig. Es kommen dann gekreuzte Kirschner-Drähte oder eine absteigendende intramedulläre Schienung infrage. Wachstumsstörungen spielen keine relevante Rolle [12]. Wachstumsfugenlösungen Salter-Harris I und II Wir sehen Wachstumsfugenlösungen als die am weitesten distal gelegenen metaphysären Frakturen des Unterschenkels an („Fugen-Schaft-Frakturen“). Die Literaturangaben sind trotz zahlreicher Studien sehr unterschiedlich. Das Durchschnittsalter wird einheitlich mit ca. 11 Jahren angegeben. Wachstumsfugenlösungen mit metaphysärem Keil überwiegen diejenigen ohne in einem Verhältnis von bis zu 8:1. Die Spontankorrekturfähigkeit posttraumatisch verbliebener Fehlstellungen wird bis zum 10. Lebensjahr mit 20° in der Frontal- und Sagittalebene angegeben. Danach wird das Maximum mit 10° in allen Ebenen benannt [12]. Eigene Studien ergaben, dass die häufigsten Fehlstellungen, Antekurvation und Valgus, in jedem Lebensalter ab einer Abweichung von 10° einer Reposition zugeführt werden [8, 9]. Die Rate posttraumatischer, hemmender Wachstumsstörungen wird in der Literatur extrem unterschiedlich zwischen 2,2 Trauma und Berufskrankheit Suppl 2 · 2015 | 271 Zusammenfassung · Abstract und 50 % angegeben. Im eigenen Patientengut fanden wir 2,9 % korrekturbedürftige Wachstumsstörungen. Risikofaktoren sind der Unfallmechanismus, der primäre Dislokationsgrad, die offene Reposition und mehrfache Repositionsmanöver, v. a. aber das unzureichende Repositionsergebnis. Entwickelte sich eine Wachstumsstörung, war das Repositionsmanöver schlechter [16], verblieb nach Reposition eine Lücke in der Wachstumsfuge, kam es in drei Viertel der Fälle zu einer hemmenden Wachstumsstörung [1]. Bei gutem Repositionsergebnis kamen hemmende Wachstumsstörungen nur halb so oft vor wie bei schlechtem. Andererseits fanden andere Autoren keine vermehrten Wachstumsstörungen bei bleibender Erweiterung der Fuge, andere empfahlen, ein Klaffen der Fuge eher zu belassen als mehrfach zu reponieren [7]. Die Therapie der undislozierten Wachstumsfugenlösung kann konservativ erfolgen [10]. Wir legen dazu für 10 Tage eine Unterschenkelgipsschiene, zirkulieren danach und lassen, da es sich dem Charakter nach um Querfrakturen handelt, schmerzadaptiert belasten. Die Ruhigstellungszeit beträgt insgesamt 4 bis 6 Wochen. Dislozierte Frakturen können meist geschlossen reponiert werden. Die Fixation erfolgt i.d.R. perkutan durch kaliberstarke Kirschner-Drähte (. Abb. 1). Große metaphysäre Keile laden zu Schraubenosteosynthesen ein, die jedoch keine ausreichende, zusätzliche Stabilität mit sich bringen und eine additive Ruhigstellung nicht vermeiden können. Eine Osteosynthese der oft distal diaphysär frakturierten Fibula führen wir nicht durch. Die postoperative Nachbehandlung e (...truncated)