Das leisten die neuen Antikoagulanzien

InFo Neurologie & Psychiatrie, Feb 2013

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Das leisten die neuen Antikoagulanzien

Das leisten die neuen Antikoagulanzien Hintergrund: In den letzten beiden Jahren sind vier große Studien zu den neuen oralen Antikoagulanzien Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban erschienen. Die Autoren fassen die Ergebnisse dieser Studien zusammen und setzen sie in den Kontext der bisher eingesetzten Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorho immern. - Methodik: Es handelt sich um eine Übersichtsarbeit mit systematischer Literaturrecherche. Ergebnisse: Die orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten in einem INR-Bereich zwischen 2,0 und 3,0 führt zu einer hochsigni kanten Risikoreduktion von 64 % mit einem signi kanten Anstieg von intrakrniellen Blutungen und schwerwiegenden Blutungskomplikationen. In der Sekundärprävention ist Warfarin ebenfalls signi kant wirksamer als Placebo. In einer direkten Vergleichsstudie war Warfarin signi kant wirksamer als die Kombination von Clopidogrel und Aspirin. Bezüglich der Blutungskomplikationen ergaben sich keine Unterschiede. Die neuen oralen Antikoagulanzien wurden in insgesamt vier Studien untersucht: Die RE-LY-Studie untersuchte in einer dreiarmigen Studie bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorho immern eine niedrige Dosis von 2 x 110 mg Dabigatran, mit einer höheren Dosis von 2 x 150 mg und Warfarin. Bezüglich des primären Endpunktes, Schlaganfälle und systemische Embolien, war die niedrige Dosis von Dabigatran nicht unterlegen zu Warfarin und die höhere Dosis war signi kant wirksamer. Bezüglich schwerwiegender Blutungskomplikationen war die niedrige Dosis signi kant weniger gefährlich als Warfarin, die höhere Dosis hatte ein vergleichbares Blutungsrisiko. Beide Dosierungen führten zu einer hochsigni kanten Reduktion intrakranieller Blutungskomplikationen im Vergleich zu Warfarin. In der ROCKET-AF-Studie wurde Rivaroxaban 20 mg 1 x täglich in einer Hochrisikopopulation mit Warfarin verglichen. Hier kam es in der Per-Protokoll-Analyse zu einer signi kanten Reduktion von Schlaganfällen und systemischen Embolien zugunsten von Rivaroxaban bei identischer Häu gkeit von Blutungskomplikationen. Intrakranielle Blutungen waren auch unter Rivaroxaban signi kant geringer als unter Warfarin. Apixaban 2 x 5 mg wurde in der ARISTOTLE-Studie mit Warfarin verglichen. Hier zeigte sich zugunsten von Apixaban eine signi kante 11 %ige Reduktion der Mortalität, eine 22 %ige Reduktion von Schlaganfällen Alberts MJ, Eikelboom JW, und systemischen Embolien Hankey GJ. Antithrombotic und eine 31 %ige Reduktion therapy for stroke prevention in schwerwiegender Blutungsnon-valvular atrial fibrillation. komplikationen. In allen drei Lancet Neurol 2012; 11: 1066–81 Studien waren die Ergebnisse in der Sekundärprävention, das heißt bei Patienten nach TIA oder Schlaganfall mit den Daten der Primärprävention vergleichbar. In der AVERROES-Studie wurde Apixaban 2 x 5 mg mit Acetylsalicylsäure verglichen bei Patienten, die entweder keine Vitamin-K-Antagonisten einnehmen wollten oder bei denen nach Ansicht des behandelnden Arztes eine Kontraindikation für die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten bestand. Diese Studie wurde vorzeitig abgebrochen bei einer hochsigni kanten Überlegenheit von Apixaban gegenüber Warfarin. Es ergab sich kein Unterschied in den schwerwiegenden Blutungskomplikationen. Die Autoren führten eine Metaanalyse der Studien durch, welche die neuen Antikoagulanzien mit Warfarin verglichen, dabei fanden sie eine fast signi kante 8 %ige Risikoreduktion für Schlaganfälle und systemische Embolien, eine deutlich signi kante Reduktion zerebraler Blutungen und eine 10 %ige relative Risikoreduktion für Mortalität. Bezüglich schwerwiegender extrakranieller Blutungskomplikationen und Myokardinfarkten ergab sich kein Unterschied. Am Schluss gehen die Autoren darauf ein, welche Patienten sich am besten für die neuen Antikoagulanzien eignen. Dies sind in erster Linie Patienten, die bisher nicht oder schlecht mit Vitamin-K-Antagonisten behandelt sind. Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko sollten bevorzugt mit der niedrigen Dosis von Dabigatran oder Apixaban behandelt werden. Patienten mit deutlich eingeschränkter Nierenfunktion, einer Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min sollten nicht mit den neuen Antikoagulanzien behandelt werden. Ebenfalls sollten die neuen Antikoagulanzien nicht bei anderen Krankheiten eingesetzt werden wie beispielsweise bei Dissektionen, valvulärem Vorho immern oder bei künstlichen Herzklappen. Am Ende ihrer Übersicht gehen die Autoren darauf ein, das Patienten die mit den neuen Antikoagulanzien behandelt werden, nicht lysiert werden können. Das Management von schwerwiegenden Blutungskomplikationen orientiert sich am Vorgehen bei Vitamin-K-Antagonisten. Schlussfolgerungen: Die neuen oralen Antikoagulanzien sind ein wesentlicher therapeutischer Fortschritt in der Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorho immern. Dies gilt sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention. −Kommentar von Hans-Christoph Diener, Essen Auf den Punkt gebracht Diese außerordentliche lesenswerte Übersicht erfasst hochkompetent den gesamten Kenntnisstand zur antithrombotischen Therapie zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorho immern mit dem Kenntnisstand Sommer 2012 zusammen. Die Lektüre dieser Übersichtsarbeit erspart dem geneigten Leser alle Originalarbeiten und die dazu publizierten Kommentare zu lesen.


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Das leisten die neuen Antikoagulanzien, InFo Neurologie & Psychiatrie, 2013, 25, DOI: 10.1007/s15005-013-0068-8