Das Blutungsrisiko steigt erheblich

InFo Neurologie & Psychiatrie, Mar 2015

Hans-Christoph Diener

A PDF file should load here. If you do not see its contents the file may be temporarily unavailable at the journal website or you do not have a PDF plug-in installed and enabled in your browser.

Alternatively, you can download the file locally and open with any standalone PDF reader:

https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs15005-015-1225-z.pdf

Das Blutungsrisiko steigt erheblich

In|Fo|Neurologie & Psychiatrie Das Blutungsrisiko steigt erheblich 0 Direktor der Klinik für Neurologie , Universitätsklinikum Essen 1 Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener , Essen Chan KE, Edelman ER, Wenger JB et al. Dabigatran and rivaroxaban use in atrial fibrillation patients on hemodialysis. Circulation. 2015 Jan 16. pii: CIRCULATIONAHA.114.014113 - Kommentar Hans-Christoph Diener, Essen - Hintergrund: Patienten mit Vorho immern haben ein fün ach erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall, verglichen mit Patienten im Sinusrhythmus. In vier großen randomisierten Studien wurde gezeigt, dass die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban mindestens genauso wirksam sind wie der Vitamin-K-Antagonist Warfarin und eine gleichwertige sowie zum Teil geringere Rate an schwerwiegenden Blutungskomplikationen haben. In allen randomisierten Studien waren Patienten mit ausgeprägter Niereninsu zienz, de niert als Kreatinin-Clearance von weniger als 15 ml/ min, ebenso ausgeschlossen wie Patienten, die dialysiert werden. Der Einsatz von Dabigatran bei Patienten, die dialysiert werden, wäre besonders problematisch, da sich die Substanz dialysieren lässt. Leider halten sich viele Ärzte nicht an den Zulassungstext und setzen neue Antikoagulanzien bei Patienten ein, für die sie nicht zugelassen sind. Dies gilt o enbar auch für Patienten mit Vorho immern, die dialysiert werden. Patienten und Methodik: Die Firma Fresenius Medical Care hält in Nordamerika ein großes Register vor, in dem Patienten, die dialysiert werden, prospektiv verfolgt werden. Die Datenbank wurde im Zeitraum zwischen Oktober 2010 und Oktober 2014 ausgewertet und überprü , ob Patienten dialysiert wurden, die Dabigatran oder Rivaroxaban wegen Vorho immern einnahmen. Die prospektiv erfassten Endpunkte waren Blutungskomplikationen sowie embolische Schlaganfälle und systemische Embolien. Ergebnisse: In der Datenbank be nden sich 316.859 Patienten, die regelmäßig dialysiert werden, darunter waren 29.977 (9,5 %), mit Vorho immern. Im Beobachtungszeitraum wurden 5,9 % der Patienten mit Dabigatran (n = 281) oder mit Rivaroxaban (n = 244) behandelt. Die meisten Patienten wurden mit einer reduzierten Dosis Dabigatran 75 mg zweimal täglich oder Rivaroxaban 15 mg einmal täglich behandelt. In einer multivariaten adjustierten Regressionsanalyse bestand sowohl für Dabigatran mit einem relativen Risiko von 1,48 und Rivaroxaban mit einem relativen Risiko von 1,38 ein höheres Risiko einer stationären Aufnahme oder Tod bedingt durch Blutungskomplikationen. Das relative Risiko, an einer Blutung zu sterben, betrug für Dabigatran 1,78 und für Rivaroxaban 1,71 verglichen mit Warfarin. Die Zahl der Schlaganfälle und systemischen Embolien war so gering, dass es nicht möglich war, diese Endpunkte auszuwerten. Schlussfolgerungen: Erschreckend viele Patienten werden in den USA trotz entsprechender Kontraindikationen mit Dabigatran oder Rivaroxaban behandelt, während sie dialysiert werden. Dies führt zu einem signi kant erhöhtem Blutungsrisiko und einem signi kant erhöhtem Risiko tödlicher Blutungen. Diese Studie aus den USA zeigt, dass trotz entsprechender Kontraindikationen ein erheblicher Prozentsatz der Patienten, die dialysiert werden und Vorho immern haben, mit Dabigatran oder Rivaroxaban behandelt werden. Die vorliegende Studie verglich diese Population mit den 8.064 Patienten, die mit Warfarin antikoaguliert waren und den 6.018 Patienten, die Acetylsalicylsäure erhielten. Die Studie ist retrospektiv, wobei die Ereignisse prospektiv erfasst wurden. Die Ergebnisse legen nahe, dass im Vergleich zu einer oralen Antikoagulation mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin das Risiko schwerwiegender Blutungskomplikationen sowohl für Dabigatran als auch für Rivaroxaban erhöht ist. Dies gilt allerdings wie in den großen randomisierten Studien nicht für die Zahl intrakranieller Blutungen. Diese sind bei den beiden neuen Antikoagulanzien signi kant erniedrigt. Ein wesentlicher Schwachpunkt der Studie ist der Vergleich mit einem Vitamin-K-Antagonisten. Es gibt bisher keine überzeugenden Daten, dass Patienten mit schwerer Niereninsu zienz, die dialysiert werden, von einer oralen Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten pro tieren, wenn sie Vorho immern haben. Die bisher publizierten Daten legen nahe, dass die Patienten lediglich ein erhöhtes Blutungsrisiko, aber kein erniedrigtes Schlaganfallrisiko haben. Daher wäre es außerordentlich wünschenswert, prospektive Studien in dieser Patientenpopulation zu bekommen.


This is a preview of a remote PDF: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs15005-015-1225-z.pdf

Hans-Christoph Diener. Das Blutungsrisiko steigt erheblich, InFo Neurologie & Psychiatrie, 2015, 14-14, DOI: 10.1007/s15005-015-1225-z