Die neuen oralen Antikoagulanzien sind wirksam und sicher

InFo Neurologie & Psychiatrie, May 2013

Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener

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Die neuen oralen Antikoagulanzien sind wirksam und sicher

In|Fo|Neurologie & Psychiatrie Die neuen oralen Antikoagulanzien sind wirksam und sicher 0 Direktor der Klinik für Neurologie , Universitätsklinikum Essen 1 Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener , Essen - Fragestellung: Wie wirksam und sicher sind die neuen oralen Antikoagulanzien im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorho immern? Hintergrund: Patienten mit Vorho immern haben ein um den Faktor 5 erhöhtes Risiko einen ischämischen Insult zu erleiden. Dieses Risiko kann durch die Gabe von oralen Antikoagulanzien wie Vitamin-K-Antagonisten um 70 – 80 % reduziert werden. Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin oder Phenprocoumon sind allerdings im klinischen Alltag schwierig zu handhaben. Dies erklärt, warum nur eine Minderheit aller Patienten, die Vorho immern und keine Kontraindikation haben, oral antikoaguliert werden. Die modernen oralen Antikoagulanzien wie Apixaban, Dabigatran oder Rivaroxaban haben viele der Nachteile der Vitamin-K-Antagonisten nicht und werden in einer xen täglichen Dosis unabhängig vom Alter und Körpergewicht gegeben. Die Gerinnungswerte müssen im Gegensatz zu Vitamin-K-Antagonisten nicht kontrolliert werden. Nachdem jetzt eine Reihe von Phase-II- und Phase-III-StuDentali F, Riva N, Crowther M dien zu den neuen Antikoet al. Efficacy and safety of the novel oral anticoagulants in agulanzien publiziert wuratrial fibrillation: a systematic den, haben die Autoren der review and meta-analysis of the vorliegenden Publikation literature. Circulation 2012; 126: eine systematische Literatur2381–91 recherche und eine Metaanalyse durchgeführt. Patienten und Methodik: Die Autoren führten eine Metaanalyse aller Phase-II- und Phase-III-Studien durch, bei denen neue Antikoagulanzien mit Vitamin-K-Antagonisten bei Patienten mit Vorho immern untersucht wurden. Extrahiert wurden aus den Studien die Mortalität, die Häu gkeiten von Schlaganfall und systemischen Embolien, die Häu gkeit ischämischer Insulte, schwerwiegender und intrakranieller Blutungen und von Myokardinfarkten. In drei der Studien wurde Dabigatran gegeben, in vier Studien Rivaroxaban, in zwei Studien Apixaban und in drei Studien Edoxaban. Die Metaanalyse umfasste 54.879 Patienten. Bezogen auf die Sterblichkeit verringerten neue Antikoagulanzien das Risiko um 11 %, die jährlichen Raten betrugen 5,61 % versus 6,02 %. Die kardiovaskuläre Mortalität nahm ebenfalls um 11 % ab, mit jährlichen Raten von 3,45 % versus 3,65 %. Die Häu gkeit von Schlaganfällen und systemischen Embolien wurde um 23 % reduziert mit jährlichen Raten von 2,40 % versus 3,13 %. Es kam zu einer nicht signi kanten Reduktion von ischämischen Insulten mit einer 8 %igen Risikoreduktion und einer nicht signi kanten Reduktion schwerwiegender Blutungskomplikationen von 14 %. Intrakranielle Blutungen waren signi kant verringert mit einer Risikoreduktion von 54 %. Bezüglich der Häu gkeit von Myokardinfarkten ergab sich kein Unterschied. Schlussfolgerungen: Die neuen Antikoagulanzien sind für viele klinisch relevante Endpunkte den bisher eingesetzten Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin überlegen. −Kommentar von Hans-Christoph Diener, Essen Eindrucksvolle Reduktion von Mortalität und Schlaganfällen Dies ist die erste große Metaanalyse in der alle Phase-II- und -III-Studien mit neuen Antikoagulanzien bei Patienten mit Vorho immern Eingang gefunden haben. Die Metaanalyse zeigt eindrucksvolle Reduktionen für die Mortalität und die Häu gkeit von Schlaganfällen, wobei das eindrucksvollste Ergebnis die dramatische Reduktion intrakranieller Blutungen ist. Dies ist von besonderer Bedeutung, da intrakranielle Blutungen unter Antikoagulanzien mit einer Sterblichkeit von 40 – 50 % verknüpft sind. Wichtig ist auch, dass insgesamt ein starker Trend dahingehend besteht, dass die neuen Antikoagulanzien zu wenigen Blutungskomplikationen führen. Die Autoren berechneten auch die „Numbers needed to treat“ (NNT). Die NNT für die Mortalität beträgt 244 Patienten pro Jahr, für Schlaganfall und systemische Embolie 137 pro Jahr und für die Verhinderung schwerwiegender Blutungen 157 pro Jahr. Der Endpunkt ischämischer Schlaganfall, der eigentliche Zielwert für die orale Antikoagulation, erreichte nicht die statistische Signi kanz. In der Metaanalyse wurde allerdings kein Unterschied zwischen den beiden Dosierungen von Dabigatran vorgenommen, wobei die RE-LY Studie zeigte, dass es unter Einnahme von zweimal 150 mg Dabigatran zu einer signikanten Reduktion von ischämischen Insulten im Vergleich zu Warfarin kam.


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Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener. Die neuen oralen Antikoagulanzien sind wirksam und sicher, InFo Neurologie & Psychiatrie, 2013, 14-14, DOI: 10.1007/s15005-013-0208-1