Herz und Diabetes

Der Diabetologe, Mar 2016

PD Dr. M. Lehrke

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Herz und Diabetes

Herz und Diabetes » Empagliflozin verbessert das Gesamtüberleben 0 1 0 Medizinische Klinik I, Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin , Universitätsklinikum Aachen, Aachen , Deutschland 1 Medizinische Klinik I, Klinik für Kardiologie , Pneumologie, Angiologie und Internis- tische Intensivmedizin, Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen , Deutschland - Das Vorliegen eines Diabetes mellitus Typ 2 stellt einen bedeutenden Risikofaktor für die Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen dar. Im Gegenzug bleibt die koronare Herzerkrankung (KHK) trotz modernster Diagnostik- und Therapiemöglichkeiten die häufigste Todesursache von Diabetespatienten. Insbesondere der Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen kommt deshalb ein hoher Stellenwert zu. Diese sollte multifaktorielle ausgerichtet sein, unter Berücksichtigung von Lebensstil, Körpergewicht, Blutzuckerund Blutfettspiegel, Blutdruck sowie der Blutgerinnung. Die optimale Blutzuckerkontrolle macht hierbei nur einen Teilaspekt aus, da in den großen Blutzuckerinterventionsstudien durch eine intensivierte Blutzuckersenkung keine Reduktion makrovaskulärer (jedoch mikrovaskulärer) Ereignisse erzielt werden konnte [ 1 ]. Allerdings profitieren Patienten mit kurzer Diabetesdauer und ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen von einer intensivierten Blutzuckereinstellung, sodass diese insbesondere in einem primärpräventiven Setting ihre Bedeutung zur Vermeidung kardiovaskulärer Ereignisse behält [ 2 ]. Hieraus leitet sich die Vorgabe zur individualisierten Diabetestherapie ab, bei welcher mit dem einzelnen Patienten ein HbA1cZielwert (HbA1c: Hämoglobin Typ A1c) unter Berücksichtigung von Alter, VorDer Hinweis, dass einzelne Diabetesmedikamente sogar mit einer Erhöhung des kardiovaskulären Risikos einhergehen können, führte dazu, dass für neue Präparate eine kardiovaskuläre Endpunktstudie für die Zulassung auf dem amerikanischen Markt gefordert wird [ 4 ]. Diese muss eine kardiovaskuläre Sicherheit (Nichtunterlegenheit) des neuen Präparats als Ergänzung zur Standardtherapie nachweisen, wobei eine Anpassung der antidiabetischen Hintergrundmedikation in beiden Studienarmen erlaubt ist. Entsprechend wird die HbA1c-unabhängige kardiovaskuläre Wirkung des Medikaments untersucht. Trotz intensiver Kritik an dem von der FDA („Food and Drug Administraion“) geforderten Studiendesign mit einem primären Nichtunterlegenheitsendpunkt wurde die kardiovaskuläre Evidenz durch diese Forderung bei Patienten mit Diabetes deutlich erhöht. So konnte für verschiedene DPP-4-Inhibitoren (DPP: Dipeptidylpeptidase) sowie den GLP-1-Agonisten (GLP: „glukagon-like peptide“) Lixisenatide eine kardiovaskuläre Sicherheit nachgewiesen werden, ohne dass jedoch die Rate kardiovaskulärer Ereignisse reduziert wurde [ 5–8 ]. Im Gegensatz hierzu zeigte der SGLT-2-Inhibitor (SGLT: „sodium dependent glucose transporter“) Empagliflozin eine deutliche Überlegenheit mit sowohl Reduktion der kardiovaskulären Mortalität als auch einem verbesserten Gesamtüberleben [9]. Dieser überraschende und sehr ausgeprägte Nutzen einer SGLT-2-Inhibition ist mechanistisch bisher nicht gut verstanden, was einmal mehr die Notwendigkeit randomisierter Endpunktstudien zur Evaluation neuer Medikamente bestätigt. Es bleibt zu hoffen, dass sich hierdurch weitere Präparate identifizieren lassen, die zu einer Verbesserung der Prognose bei Patienten mit Diabetes beitragen. Eine multifaktorielle Therapie aller kardiovaskulären Risikofaktoren beinhaltet des Weiteren eine zielwertorientierte Lipidtherapie, sodass für jeden Patienten mit Diabetes auch ohne bekannte koronare Herzerkrankung ein LDL-Cholesterin-Spiegel (LDL: „low density lipoprotein“) < 100 mg/dl erzielt werden sollte. In ähnlicher Weise gelingt es, kardiovaskuläre Ereignisse über eine Hypertoniebehandlung mit einem Zielblutdruck < 140/85 mmHg zu senken. Unlängst wurde in SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) darauf hingewiesen, dass Patienten ohne Diabetes von einer noch strengeren Blutdruckeinstellung profitieren. Inwieweit sich dieses Ergebnis auf Patienten mit Diabetes übertragen lässt, bleibt abzuwarten. In der Sekundärprävention gelingt es des Weiteren, kardiovaskuläre Ereignisse durch eine lebenslange Thrombozytenaggregationshemmung zu reduzieren, was bei Patienten mit Diabetes nach Koronarintervention besonders kritisch ist. » Bei Diabetes sind die Symptome einer KHK häufig atypisch Eine koronare Herzerkrankung verläuft bei Patienten mit Diabetes mellitus oft ausgeprägter und diffuser als bei Patienten ohne Diabetes. Paradoxerweise sind jedoch die klinischen Symptome häufiger atypisch und können sogar ganz fehlen, was bei der Diagnostik berücksichtigt werden muss. In diesem Heft soll aus kardiologischer Sicht die optimale multifaktorielle Therapie des Hochrisikopatienten mit Diabetes mellitus praxisnah dargestellt werden. Korrespondenzadresse PD Dr. M. Lehrke Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Lehrke gibt an, dass er Vorträge für Novo Nordisk, Merck Sharp and Dohme, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Sanofi Aventis, AstraZeneca, Amgen und Roche gehalten hat, er war als Berater von MSD, Astra Zeneca, BMS und Amgen tätig und erhält Forschungsunterstützung von Boehringer Ingelheim. Literatur Fachnachrichten Körpergröße beeinflusst Risiko für Herz-Kreislauf-Er krankungen, Diabetes und Krebs Verschiedene Studien zeigten bereits, dass große im Vergleich zu kleinen Menschen ein erniedrigtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Typ-2-Diabetes haben, aber ein erhöhtes Risiko haben, an Krebs zu erkranken. Pro 6,5 cm Körpergröße sinkt das Risiko für kardiovaskuläre Sterblichkeit um 6 Prozent, dafür steigt aber die Krebsmortalität um 4 Prozent. Wissenschaftler aus Tübingen, Potsdam und Boston gehen nun anhand neuer Daten davon aus, dass eine zunehmende Körpergröße Ausdruck eines Überangebots von hochkalorischer Nahrung reich an tierischem Eiweiß in verschiedenen Stadien des Wachstums ist. Dadurch könnte bereits im Mutterleib eine lebenslange Programmierung stattfinden, die bislang vor allem für das insulin like growth factor 1 und 2 sowie das IGF-1/2-System belegt werden konnte. Eine Aktivierung dieses Systems führt u.a. dazu, dass der Körper empfindlicher wird für die Wirkung des Insulins und, dass der Fettstoffwechsel günstig beeinflusst wird. Entsprechend zeigen die neuen Daten, dass große Menschen insulinempfindlicher sind und einen geringeren Fettgehalt in der Leber haben, was ihr niedriges Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Typ-2-Diabetes mit erklären kann. Aber ge rade diese Aktivierung des IGF-1/2-System und anderer Signalwege könnte zu einem erhöhten Risiko für bestimmte Krebsarten führen, indem das Zellwachstum dauerhaft gefördert wird. Originalpublikation Stefan N, Häring, H-U, Hu FB, Schulze MB (2016) 1. Boussageon R , Bejan-Angoulvant T , SaadatianElahi M , Lafont S , Bergeonneau C , Kassai B , Erpeldinger S , Wright JM , Gueyffier F , Cornu C ( 2011 ) Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials . BMJ 343 :d4169 2. Control G , Turnbull FM , Abraira C , Anderson RJ , Byington RP , Chalmers JP , Duckworth WC , Evans GW , Gerstein HC , Holman RR et al ( 2009 ) Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes . Diabetologia 52 ( 11 ): 2288 - 2298 3. 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PD Dr. M. Lehrke. Herz und Diabetes, Der Diabetologe, 2016, 78-79, DOI: 10.1007/s11428-016-0071-z