Begutachtung des Abdominal- und Thoraxtraumas

Übersichten Trauma Berufskrankh 2017 · [Suppl 1]: 19:S112–S116 Ruprecht Beickert DOI 10.1007/s10039-016-0198-6 BG-Unfallklinik Murnau, Murnau, Deutschland Online publiziert: 25. August 2016 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 Begutachtung des Abdominalund Thoraxtraumas Nach einem Unfall, der auch zu einer Verletzung des Brustraumes und/oder des Bauchraumes geführt hat, kommt dem Unfallchirurgen und Orthopäden in der Regel die Rolle des Hauptgutachters zu. Die erste Aufgabe des chirurgischen Hauptgutachters besteht darin zu prüfen, ob und in welchem Umfang Zusatzgutachten in anderen Fachgebieten erforderlich sind. Der chirurgische Gutachter ist für die Beurteilung der Verletzungsfolgen am Brustkorb und an den Bauchdecken zuständig. Schwerwiegende Brustkorbverletzungen sind Rippenserienfrakturen, Sternumfrakturen und auch Verletzungen der oberen und mittleren Brustwirbelsäule. An den Bauchdecken fallen Narben- und Eingeweidebrüche sowie der Dünndarm- und Dickdarmkunstafter in sein Fachgebiet. Für die Beurteilung der Folgen von Organverletzungen ist der Internist zuständig. Sofern nur der Brustkorb, die Lunge und/oder das Zwerchfell unfallverletzt waren, kann die Begutachtung der Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie durchführen, falls beide Höhlen betroffen waren, ist der Facharzt für Innere Medizin oder der für Innere Medizin und Gastroenterologie der Ansprechpartner für die BG-liche Verwaltung oder den Hauptgutachter. Entscheidend ist, dass der Internist die durch die Unfallfolgen verursachten Funktionsausfälle messen kann. Denn nur dann kann nachvollziehbar eine TeilMdE (Minderung der Erwerbsfähigkeit) im internistischen Fachgebiet ermittelt werden. Dem chirurgischen Hauptgutachter fällt im Rahmen der Ermittlung der Gesamt-MdE die Aufgabe zu, die Zusatzgutachten einer Plausibilitätsprüfung S112 Trauma und Berufskrankheit · Suppl 1 · 2017 zu unterziehen. Das heißt, er kann nicht unkritisch die Unfallfolgen des jeweiligen Fachgebietes in die Gesamtwertung übernehmen. Er sollte zunächst prüfen, ob die in der gesetzlichen Unfallversicherung geltenden Rechtsgrundlagen (und deren Terminologie) angewendet wurden, und er sollte nachsehen, ob die Funktionsstörungen nachvollziehbar gemessen und hinsichtlich der MdE korrekt eingeschätzt sind. Hierzu hilft ein Blick auf die in den einschlägigen Büchern gelisteten Erfahrungswerte. Die Ermittlung der Gesamt-MdE ist eine eigene Wertung, die den Stellenwert der Unfallfolgen und der daraus ableitbaren Teil-MdE der verschiedenen Fachgebiete würdigt. Fallbeispiel 1 Ein 36-jähriger Arzt erlitt bei einem PKW-Unfall folgende Verletzungen: 4 Brustkorbquetschung, Rippenserienfraktur 5–9 rechts, 4 Lungenkontusion beidseitig, Lungenhämatom rechts, 4 stumpfes Bauchtrauma, Mesenterial-, Jejunal- und Ileumruptur, 4 Lisfranc-Luxationsfraktur links, Luxation Tarsometatarsal-Gelenke 4 und 5, 4 Chopart-Luxation mit Fraktur des Os cuboideum, 4 Talusluxationsfraktur rechts, Ruptur der Tibialis-posterior-Sehne, 4 Innenband- und Außenbandruptur am Sprunggelenk. Im Zuge der 6 Monate nach dem Unfall durchgeführten Untersuchung für das erste Rentengutachten wurden die nachstehenden Unfallfolgen festgestellt: 4 Unfallchirurgisches Fachgebiet: j Einschränkung Beweglichkeit rechts oberes Sprunggelenk (OSG) (15–0–15), j Einschränkung Beweglichkeit rechts unteres Sprunggelenk (USG) (0–0–25), j geringe Einschränkung der Zehenbeweglichkeit rechts, j Umfangsvermehrung der rechten Knöchelregion bei Blutumlaufstörung, j gering- bis mittelgradig gestörtes Gangbild, j mittelgradige Belastungsminderung des rechten Beines, j geringe Belastungsminderung des linken Beines, j Verknöcherungen am rechten/ linken Beckenkamm (nach Einblutung), j Hautgefühlsstörungen/Missempfindungen am rechten Fuß (N. tibialis), j Hautgefühlsstörungen/Missempfindungen am linken Fuß (N. peroneus), j geringe Deformierung des Lendenwirbelkörpers (LWK) 3; 4 neurologisches Fachgebiet: j leichte Parese der Zehenbeugung rechts, j mittel- bis hochgradige Sensibili- tätsminderung mit begleitenden Missempfindungen bei leichter Berührung rechts, j leichtgradige Gefühlsminderungen im Bereich des Fußrückens links; 4 internistisches Fachgebiet: j Verlust des Endileums (ca. 30 cm), verminderte Resorption von Vitamin B12, Vitamin D3 und Gal- Abb. 1 9 Fallbeispiel 2: 3-D-Computertomographie eines Brustkorbes nach komplexer Thoraxwandverletzung mit Kompressionsfraktur des 8. Brustwirbels lensäuren, dadurch Neigung zu Durchfällen. 4 Die notwendigen Untersuchungen für die internistische Begutachtung sind: j Sonographie des Bauchraumes, j Laboruntersuchungen (Blutbild, Nieren- und Leberwerte), j Magnetresonanztomographie (MRT; fakultativ bei chronischer Leberschädigung), j MR-CP (Cholangiopankreatikographie) bei Gallenwegproblemen. Im vorliegenden Fall führte der Verlust des Endileums zu einer Störung der Resorption von Vitamin B12. Der Blutspiegel des Vitamin B12 wird mit der Bestimmung des Holotranscobalamin im Serum gemessen. Vitamin B12 ist für die Zellteilung, Blutbildung und Nervenfunktion unerlässlich. Bei Vitaminmangel kann es zur perniziösen Anämie und zur funikulären Myelose kommen. Die funikuläre Myelose ist eine Rückenmarkerkrankung, bei der es zu Nervenausfallerscheinungen bis hin zur Querschnittlähmung kommen kann. Da das Vitamin B12 nicht mehr über das Endileum resorbiert werden kann, muss es parenteral verabreicht werden. In der akuten Mangelsituation werden die Körperspeicher zunächst aufgefüllt – z. B. mit Hydroxocobalamin 4 Wochen lang 1000 ug/Woche oder 1 bis 3 Wochen 2-mal 1000 ug/Woche. Danach ist eine Erhaltungsdosis von 1000 ug alle 3 bis 6 Monate ausreichend. Der Verlust des Endileums führt auch zu einer Resorptionsstörung der Gallensäuren, wodurch es zu wiederholten Durchfällen kommt. Die MdE nach Verlust von Dünndarmanteilen wird wie folgt eingeschätzt [1]: 4 10 % – mit geringen Auswirkungen, 4 20–30 % – stärkere und häufig rezidivierende oder anhaltende Symptome (Durchfall, leichte Minderung des Ernährungszustandes), 4 40–50 % – erhebliche Minderung des Kräfte- und Ernährungszustandes, 4 bis 100 % – bei Kurzdarmsyndrom. In unserem Fallbeispiel wurde die internistische Teil-MdE mit 20 % eingeschätzt. ersten Monaten nach dem Milzverlust sehr hoch und nimmt dann kontinuierlich in den Folgejahren ab, ohne jemals vollständig zu verschwinden. Deshalb sollten Versicherte mit Milzverlust bei fieberhaften Infektionen umgehend mit Antibiotika (Amoxicillin, Levofloxacin) behandelt werden. Die wichtigste Vorsorge gegen eine bedrohliche Infektion sind Impfungen. Es gibt Impfstoffe gegen Pneumokokken (PSV-23/Pneumovax-23 ), Haemophilus influenzae und Meningokokken. Durch den Anstieg der Blutplättchen (Thrombozytose) besteht bei Asplenie ein erhöhtes Thromboserisiko. Besonders bedrohlich ist die Portalvenenthrombose (2–5 %), die v. a. in den ersten 2 Jahren nach dem Milzverlust auftritt. Eine Thromboseprophylaxe wird nicht durchgängig empfohlen. Sinnvoll ist die Einnahme eines Thrombo (...truncated)