Distale Femurfraktur

Übersichten Trauma Berufskrankh 2016 · 18 (Suppl 5):S486–S493 Stefanie Fitschen-Oestern · Andreas Seekamp DOI 10.1007/s10039-016-0201-2 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Kiel, Online publiziert: 5. September 2016 Deutschland © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 Distale Femurfraktur Posttraumatische Korrekturen und Revisionen Epidemiologie Frakturen des distalen Femur, entweder mit oder ohne Beteiligung der Gelenkfläche, entsprechen etwa einem Anteil von 6 % aller Femurfrakturen. Während bei jungen Patienten der auslösende Mechanismus häufig ein Hochrasanztrauma ist, gegebenenfalls auch mit einer begleitenden Verletzung der Nerven und Gefäße, handelt es sich bei den Patienten im höheren Lebensalter in der Mehrzahl um Frakturen mit wenig auslösender Energie und einem, durch Osteoporose, stark geschwächten Knochen. Diagnostik Die adäquate Diagnostik einer distalen Femurfraktur schließt die klinische Untersuchung, inklusive der Prüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität ein. Die bildgebende Diagnostik umfasst zunächst konventionelle Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen, sowie eine Computertomographie des distalen Femur und des Kniegelenkes. Bei fraglicher, ligamentärer Verletzung kann gegebenenfalls auch eine kernspintomographische Untersuchung indiziert sein, diese ist jedoch routinemäßig nicht durchzuführen. Bei Korrektureingriffen ist eine multiplanare Rekonstruktion in jedem Fall zur operativen Planung erforderlich. Eine Klassifikation der Frakturen des distalen Femur erfolgt überwiegend nach der AO-Klassifikation (. Abb. 1), wobei, in Bezug auf die operative Therapie, zunächst nach der groben Klassifikation extra- und intraartikulär, bzw. intraartiku- S486 Trauma und Berufskrankheit · Suppl 5 · 2016 lär einfach und mehrfach, unterschieden werden kann. Operative Planung Für die operative Planung reicht eine grobe Klassifikation zunächst aus, bei Korrektureingriffen ist eine entsprechend feinere Klassifikation, bis in die Untergruppen, vorzunehmen. Bezüglich der Operationstechniken gibt es eine Reihe von verschiedenen Möglichkeiten, auch die Auswahl der Implantate ist vielfältig. Das Prinzip der Winkelstabilität ist, für die Versorgung der distalen Femurfrakturen, nicht erst mit Etablierung der minimalinvasiv und anatomisch vorgeformten Implantate realisiert worden, sondern hat schon eine längere Tradition. Sie ist schon Thema seit Einführung der sogenannten Klingenplatte und der dynamischen Kondylenschraube (DCS). Diesen beiden Implantaten ist gemeinsam, dass über das Implantat eine winkelstabile Verankerung der Femurkondylen gegenüber dem Femurschaft erreicht wird. Eine reine Plattenosteosynthese im klassischen Sinne stellt die Abstützplatte dar. Diese ermöglicht jedoch keinerlei winkelstabile Verankerung. Ein winkelstabile Verankerung über sogenannte Kopfgewindeschrauben, bzw. eine entsprechende Verankerung jeglicher Schrauben innerhalb des Plattensystems, erlaubt zum Beispiel das „less invasive stabilization system“ (LISS). Dieses bietet sowohl eine Winkelstabilität, wie auch den Vorteil eines minimalinvasiven operativen Zuganges durch die anatomische Präformierung und einen Zielbügel. Ein weiteres, sehr gut zu verwendendes, Implantat ist der retrograde Femurmarknagel. Als minimalinvasives, externes Verfahren ist der Fixateur externe zu erwähnen, der jedoch in der Regel nur noch als Notfallmaßnahme, oder als temporäre Überbrückung, z. B. bei Revisionseingriffen, in Betracht zu ziehen ist. Ebenfalls selten angewendet wird der Hybridfixateur, in welchem das gelenktragende Fragment, z. B. durch einen Dreiviertelring, stabilisiert wird (Technik nach Ilizarov). Dieses Vorgehen stellt eine gute Alternative bei Korrektureingriffen im Vergleich zu internen Implantaten dar, wenn die Weichteile beispielsweise kein offenes Verfahren erlauben. Allgemeine operative Strategien Bei der primären Versorgung richtet sich die Wahl des Implantates und des operativen Zuganges nach dem Frakturtyp Schweregrad und Lokalisation der Fraktur. Bei der sekundären Korrektur ist hierbei die geplante Lokalisation und Höhe der gegebenenfalls vorzunehmenden Korrekturosteotomie ausschlaggebend. Im Rahmen der primären Versorgung sollte nach Möglichkeit ein minimalinvasiver Zugang gewählt werden. Dieses ist sowohl für die retrograde Marknagelung, als auch für die modernen winkelstabilen Implantate (LISS), welche über einen entsprechenden Zielbogen eingebracht werden, möglich. Beschrieben ist eine minimalinvasive Technik aber auch für die Klingenplatte und die dynamische Kondylenschraube. Die retrograde Femurmarknagelung empfiehlt sich besonders für extraartikuläre Frakturen Abb. 1 8 AO-Klassifikation der distalen Femurfraktur [16]. (a–c Extraartikuläre, distale Frakturen, d–f partielle, distale Gelenkfrakturen; g–i distale, vollständige Gelenkfrakturen). a–c Femur distal, extraartikuläre Fraktur. a Einfach, b mit metaphysärem Keil, c metaphysär komplex. d–f Femur distal, partielle Gelenkfraktur. d Unikondylär lateral, sagittal, e unikondylär medial, sagittal, f Frontalebene. g–i Femur distal, vollständige Gelenkfraktur, g artikulär einfach, metaphysär einfach, h artikulär einfach, metaphysär mehrfragmentär, i mehrfragmentär des distalen Femur, unabhängig davon, ob es sich um eine mehrfragmentäre metaphysäre, oder um eine einfache metaphysäre Fraktur handelt [12, 14]. Unter den intraartikulären Frakturen erscheinen auch die C1-Frakturen für die Stabilisierung mit einem distalen Femurmarknagel noch geeignet. Bei den A-Frakturen ist die Reposition geschlossen möglich. Es reicht eine Reposition, die die Länge, die Achse und die Rotation berücksichtigt. Da es sich um eine direkte, axiale Stabilisierung handelt, ist gerade die intramedulläre Marknagelung für den älteren Patienten geeignet, da hier, in Abhängigkeit von den Schmerzen, relativ schnell eine Vollbelastung möglich ist (. Abb. 2). Die Marknagelung ist insbesondere auch für pathologische, distale Femurfrakturen geeignet, da die Heilung hierbei häufig nicht absehbar ist, und dennoch unmittelbar eine Belastbarkeit des Femur besteht (. Abb. 3). Auch winkelstabile Plattensysteme haben bei pathologischen Frakturen, gegenüber nicht winkelstabilen Plattensystemen, den Vorteil der unmittelbaren, axialen Belastungsmöglichkeit [8, 11]. Bei den intraartikulären Frakturen B1–C3 sind in der Regel eine direkte Visualisierung der Fraktur und eine offene Reposition der Fragmente erforderlich. Die Fixation des Kondylenmassivs gegenüber dem Schaft kann wiederum minimalinvasiv erfolgen. Bei den B-Frakturen des distalen Femur kommt vorzugsweise eine kombinierte Schrauben- und Plattenosteosynthese in Betracht. Neben winkelstabilen Plattensystemen können bei den B-Frakturen ausnahmsweise auch herkömmliche Abstützplatten angewandt werden. Bei C-Frakturen sollte, nach der anatomischen Reposition der Femurkondylen, eine Stabilisierung gegenüber dem Schaft mit einem winkelstabilen Plattensystem, z. B. d (...truncated)